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2013 9 5 脑梗塞 一 概念二 一 概念 脑梗死又称缺血性卒中 中医称之为卒中或中风 本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍 导致脑组织缺血缺氧性病变坏死 进而产生临床上对应的神经功能缺失表现 脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成 脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型 其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型 约占全部脑梗死的60 因而通常所说的 脑梗死 实际上指的是脑血栓形成 所以今天我们就重点说脑血栓 二 病因和发病机制 由于脑血栓形成 的病因基础主要为动脉粥样硬化 因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因 近期在全球范围内进行的interstroke研究结果显示 脑梗死风险中的90 可归咎于10个简单的危险因素 它们依次是高血压病 吸烟 腰臀比过大 饮食不当 缺乏体育锻炼 糖尿病 过量饮酒 过度的精神压力及抑郁 有基础心脏疾病和高脂血症 需要指出的是 以上大多数危险因素都是可控制 血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化 且常常伴有高血压 糖尿病 高脂血症 等危险因素 其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变 但以大中型管径 500 m 的动脉受累为主 国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见 血液成分改变其他药源性 外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者 三 临床表现 本病好发50 60岁以上的中 老年人 男性稍多于女性 脑梗塞的前驱症状无特殊性 部分患者可能有头昏 一时性肢体麻木 无力等短暂性脑缺血发作的表现 而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略 脑梗死发病起病急 多在休息或睡眠中发病 其临床症状在发病后数小时或1 2天达到高峰 颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼黑蒙 或病灶侧horner征 因颈上交感神经节后纤维受损所致的同侧眼裂变小 瞳孔变小 眼球内陷及面部少汗 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲等 大脑中动脉或大脑中 前动脉缺血表现 优势半球受累还可有失语 非优势半球受累可出现体像障碍等 尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少 但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍 大脑中动脉闭塞综合征最为常见 一 主干闭塞出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 可伴有不同程度的意识障碍 若优势半球受累还可出现失语 非优势半球受累可出现体象障碍 二 皮质支闭塞上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失 broca失语 优势半球 或体象障碍 非优势半球 下分支闭塞可出现wernicke失语 命名性失语和行为障碍等 而无偏瘫 三 深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫 可伴有面舌瘫 对侧偏身感觉障碍 有时可伴有对侧同向性偏瘫 优势半球病变可出现皮质下失语 四 辅助检查 一般检查血小板聚集率 凝血功能 血糖 血脂水平 肝肾功能等 心电图 胸片 这些检查有助于明确患者的基本病情 部分检查结果还有助于病因的判断 特殊检查主要包括脑结构影像评估 脑血管影像评估 脑灌注及功能检查等1 头颅ct头颅ct是最方便和常用的脑结构影像检查 在超早期阶段 发病6小时内 ct可以发下一些细微的早期缺血改变 但是ct对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 尤其后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 大多数病例在发病24小时后ct可显示均匀片状的低密度梗死灶 但在发病2 3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当的 模糊效应 ct难以分辨梗死病灶 2 头颅mri标准的mri序列 t1 t2和flair相 可清晰显示缺血性梗死 脑干和小脑梗死 静脉窦血栓形成等 但对发病几小时内的脑梗死不敏感 弥散加权成像 dwi 可以早期 发病2小时内 显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 结合表观弥散系数 adc dwi对早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 二 脑血管影像学1 颈部血管超声和经颅多普勒 tcd 2 磁共振血管成像 mra 和计算机成像血管造影 cta 3 数字减影血管造影 dsa 三 脑灌注检查和脑功能评定脑功能评定主要包括功能磁共振 脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法 五 诊断 本病的诊断要点为 中老年患者 多有脑血管病的相关危险因素病史 发病前可有tia 安静休息时发病较多 常在睡醒后出现症状 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上 症状可在数小时或数日内逐渐加重 多数患者意识清楚 但偏瘫 失语等神经系统局灶体征明显 头颅ct早期正常 24 48消失后出现低密度灶 六 疾病治疗 脑梗死 属于急症 也是一个高致残率及高致死率的疾病 本病的治疗原则是 争取超早期治疗 在发病4 5小时内尽可能静脉溶栓治疗 在发病6 8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预 确定个体化和整体化治疗方案 依据患者自身的危险因素 病情程度等采用对应针对性治疗 结合神经外科 康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗 以最大程度提高治疗效果和改善预后 具体治疗措施如下 一般治疗 主要包括维持生命体征和预防治疗并发症 其中控制脑血管病危险因素 启动规范化二级预防措施为重要内容 知识小链接 规范化二级预防药物治疗是主要包括控制血压 血糖和血脂水平的药物治疗 并发症的防治脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症 其中吸入性肺炎 褥疮 尿路感染 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节 康复治疗和心理调节治疗应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划 因地制宜采用合理的康复措施 对脑梗死患者心理和社会上的辅助治疗也有助于降低残疾率 提高生活质量 促进其早日重返社会 七预防 预防的主要措施有两个 一个是寻找和控制危险因素 另一个是可靠持续的药物治疗 不可干预的危险因素一 年龄卒中发生率 老年人大于中年人或青年人大于儿童 二 性别卒中在男性中较在女性中更加多见三 家族史父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关 四 种族非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人 五 低出生体重低出生体重人群的成年卒中死亡率较高 可干预的危险因素一 血压当血压水平 140 90mmhg时可明显减少脑卒中的发生 有糖尿病和肾病的高血压患者 降压目标应更低一些 以 130 80mmhg为宜 二 心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关三 血糖 糖尿病糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素 2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危险因素 尤其是高血压 肥胖和血脂异常的患病率均增高 四 血脂五代谢综合征六吸烟七喝酒八缺乏体育活动九 饮食营养不合理 八护理措施 协助病人完成自理活动 鼓励病人寻求帮助 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人随时取用 信号灯放在病人手边 听到铃声立即予以答复 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动 以增进病人自我照顾的能力和信心 以适应回归家庭和社会的需要 提高生存质量 卧床期间协助病人完成生活护理 饮食指导1以低脂 低胆固醇 低盐 高血者 适量碳水化合物 丰富维生素为原则 少食肥肉 猪油 奶油 蛋黄 带鱼 动物内脏及糖果 甜食等 多食瘦肉 鱼虾 豆制品 新鲜蔬菜水果和含碘食物 提倡食用植物油 2控制总热量 防止超量 饮食要有规律 切忌暴饮暴食或过分饥饿 3适当饮茶 因为茶中含儿茶酚胺 茶碱以及多种维生素 可以增加血管韧性 改善血液循环 4戒烟酒 烟草中尼古丁可引起血管痉挛 造成血管壁损伤 长期饮酒可导致血压升高 2安全指导1建立舒适安全的环境 注意患者安全 室内采光柔和 无危险物品 物品放置以方便患者行动为宜 2行走训练注意防跌倒造成骨折 保持地面平坦 干燥 浴室及厕所最好装有扶手架 给患者穿轻便 防滑 合脚的软底鞋 在患者进行日常生活料理时 给予充足的时间 切忌催促 不让患者擅自离开安全环境 以防不测 3生活护理指导1家属照顾患者应有耐心 根据患者的生活习惯制定日常生活时间表 鼓励患者自理生活 2对长期卧床患者 要做到定时翻身 按摩 进行肢体功能活动 保持床褥平整 干燥 预防褥疮及并发症 卧床时要加床栏 防坠床 3家属可根据患者自理能力 关心 督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理 如洗脸 刷牙 更衣 沐浴进餐 理发 剃须 修剪指甲等 4家属尽量满足患者的兴趣爱好和合理要求 适当安排活动 鼓励患者参加集体活动 适当让患者外出 但必须有人陪同 注意安全 防意外 给患者佩带身份识别卡 姓名 地址 联