内一科中西医结合护理查房12年10月22日.doc

内一科中西医结合护理查房时间：2012年10月22日14:00 星期一地点：天津市南开医院内一科病室主持人：内一科护士长李艳霞参与者：内一科全体护士潘星月、陈雪、李幼荣、门静、张辰、薛丽萍、郭溆、刘文娟、郭宏颖、杨培、王月伟、刘畅。查房目的：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一。护理查房更能准确了解患者的需要，进一步完善我们的护理工作。查房内容：1、 责任护士介绍患者病历： 患者张华珍，现住10床，女性，71岁，汉族，天津人，主诉咳嗽、咳痰5天，发热伴胸痛2天。于2012年10月14日11点30分由急诊轮椅入院。患者于入院前5天无明显诱因出现咳痰，痰色白质粘，无胸闷、胸痛，无发热，未予重视，入院前1天，患者出现发热，体温最高38c，右侧胸痛，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，自行口服抗生素治疗，未见好转，今晨患者仍发热，胸痛，就诊于我院急诊，为求进一步系统诊治收入我科。入科后给予评估t：38.00c，p：90次/分, r：20次/分，bp：170/90mmhg患者神志清，精神差，喘憋明显。口唇无紫绀双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。舌质红、苔白腻、脉滑数。食欲差，睡眠可，大便呈深褐色，不成形，小便可，体重无明显减轻。情志易怒。就医有医保，育有1子2女，爱人脑梗塞，儿子死于肺癌，女儿均体健。家庭和睦经济条件可，对疾病部分了解。既往高血压病史30余年，血压最高180/100mmhg，脑梗塞病史16年，遗留左侧肢体活动不利，糖尿病病史1月余。中医诊断：肺热病 风温病 痰热壅肺证 西医诊断：1.肺炎 2.高血压病3级 极高危。给予头孢地嗪1g q12h静脉点滴抗炎，氨溴索 30mg bid静脉点滴化痰，痰热清20mlqd静脉点滴清热解毒化痰，红花黄色素 100mg qd静脉点滴活血化瘀益气，单硝酸异山梨酯25mg qd静脉点滴扩冠等治疗。患者住院风险因素评分为8分，压疮危险因素评分为16分，自理能力评分为95分，根据患者病情予以以下护理措施1.保持床单位清洁干燥，勤更换体位预防压疮。2加床档预防坠床。3.进食高营养高蛋白富含维生素饮食。4保持室内空气新鲜温湿度适宜。患者及家属积极配合各项治疗护理工作。血常规检查：wbc：10.2*109/l，hgb：102g/l，n：91.8%。glu：10.74mmol/l，bnp:136.51pg/ml。尿常规：蛋白质1+，葡萄糖：3+，镜检：红细胞1个/hp，白细胞2个/hp。二、针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题，予以护理措 施及效果评价：（一）患者于2012-10-14出现发热，体温达38.0， 针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是体温过高 与肺部细菌感染有关，与寒邪入侵体表有关。护理措施：1.卧床休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息、补充体力，以利康复。2.遵医嘱应用退热药物，并观察用药后反应，及时复测体温。如果体温下降不理想可遵医嘱予以物理降温。3.营养的补充：应对病人加强营养，多吃高维生素、易消化、清淡的汤类、粥类饮食，如挂面、蔬菜粥、牛奶、豆浆等，以增强抵抗力。4.水份的补充：高热会导致水份大量丧失，应鼓励病人多饮水，每日不少于2000毫升，以促使毒素排泄，带走体内部分热量。5.保持口腔清洁，可用西帕依固龈漱口，不能自理的患者可用其口腔护理，每日2次。6.皮肤护理：高热病人在退热过程中，往往大量出汗，应及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉。效果评价：经过4天的治疗护理患者的体温恢复至正常水平。（二）患者于2012-10-14日出现喘憋不适，动则为甚，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是气体交换受损：与支气管痉挛有关；与外邪袭表肺气失宣有关。护理措施：1.嘱病人卧床休息，为其调整舒适的卧位或半卧位，遵医嘱给予氧气吸入，氧流量2l/min，注意湿化给氧。2. 保持病室空气新鲜，流通，温度湿度适宜，温度在22c左右，湿度在5070。避免患者直接吹风。3.给予清淡易消化的流质饮食或半流质饮食，如米粥，、豆浆、藕粉。4.遵医嘱予以耳穴压豆治疗。5.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。观察用药后的反应。效果评价：经过一周的治疗护理患者的气体交功能得到明显改善。（三）患者于2012-10-15日出现咳嗽有痰不易咳出，咳出痰液为无异味白色粘痰的症状，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是清理呼吸道无效：与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关；与肺失宣降，脾失健运有关。护理措施：1.协助排痰指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，尽量将痰咯出。痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少为l 500ml。2. 病室温度宜略低，空气新鲜干燥通风，衣服不宜过暖，汗多时及时更换衣物。3. 指病情允许时鼓励患者下床活动，以增加肺活量。4. 饮食宜清淡，忌辛辣香燥助热动火之品，可配食枇杷叶粥，鲜芦根粥等。5. .遵医嘱给予0.9%氯化钠6ml，氨溴索注射液30mg，糜蛋白酶4000u,雾化吸入，2次/日。6.遵医嘱给予中药汤剂以辛凉解表、清热化痰。中药汤剂宜凉服。效果评价：在医护人员精心治疗护理下患者在一周内天内痰量减少痰易咳出，咳出痰液变为白色痰液。（四）患者于2012-10-14出现胸痛症状针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是疼痛： 与肺部炎症累及胸膜有关。护理措施1.嘱其注意休息，调整情绪，用听轻音乐等活动来转移注意力减轻疼痛。 2.调整体位，以舒适的卧位如半卧位，坐位，以防止疼痛加重 3.指导患者清淡饮食，多食水果蔬菜。不宜过冷、过硬、过咸。忌肥甘厚味，辛辣刺激之品 4.观察患者疼痛的程度，必要时遵医嘱应用镇痛剂。 5. 耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。效果评价：患者于三天后疼痛症状明显缓解。三、 专科护理的质量：（一）合理用氧:予以患者低流量（1-2l|min）持续氧气吸入，供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次吸氧管并密切观察用氧疗效并注意用氧安全。（二）雾化吸入：予以患者0.9%氯化钠6ml，氨溴索注射液5ml、糜蛋白酶4000u、氧气驱动雾化面罩雾化吸入,雾化过程中应嘱患者张口，深呼吸以便悬浮的雾状药液到达深部患处起到化痰的疗效。雾化吸入时氧流量调节至6-8l/min，约20分钟。完毕后住患者温水漱口，用毛巾擦脸，减少药物对皮肤黏膜的刺激。雾化装置用清水冲洗晾干备用。（三）运用中医耳针达到平喘的作用1.取穴平喘，肾上腺，肺，支气管，皮质下，神门，内分泌，交感。2.操作每次23穴，以毫针刺，留针510分钟；或用埋针、埋药法，留针24小时，每次选穴35个，两耳交替使用。缓解期可用压丸法，以王不留行籽贴压，以巩固疗效治疗四、患者潜在的中西医结合护理问题，予以中西医结合护理措施以及效果评价：（一）皮肤压迫：由于患者左侧肢体活动不利，长期卧床，气虚水泛，浸渍皮肤。护理措施（1）定时协助患者翻身，保持床单位整洁干燥平整，无碎屑，无皱褶。 （2）每日以1红花当归水擦身，活血通络。 （3）予以加气垫床来减轻局部压迫。效果评价：患者住院期间经过护理人员的精心护理，周身皮肤状况完好未见压疮发生。（二）并发其他感染：与久日卧床免疫力下降，久阴伤气耗，外邪乘虚而入有关。护理措施（1）保持病室整洁卫生，定时紫外线消毒开窗通风，注意保暖。 （2）恢复期适当下床活动增强体质。 （3）保持心情愉悦。效果评价：患者住院期间经过护理人员的精心护理，未并发其他感染。五、健康指导:1.鼓励患者适当户外活动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能。2.注意四季气候变化，随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。3. 经常改变体位，咳嗽时轻拍其背部，促使排痰。4.保持良好的家庭环境卫生，室内空气流通新鲜。5.饮食上要选择营养高、低盐、低脂肪、高维生素、高钾易消化的清淡饮食，增强抗病能力。饭后尽可能要漱口，保持口腔卫生对促进食欲很重要。6.按时遵医嘱用药。中药汤剂一般宜温服，服药后观察效果和反应。六下面讲解专科护理的新技术：压疮临床防治护理新进展 压疮的防治一直是护理学的一大难题,因此,通过有效的防治方法,避免压疮的发生,提高和缩短压疮的治疗时间,是防治压疮的关键。压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施,压疮的治疗必需在局部减压的基础上,彻底清除坏死组织,过去认为创面干爽清洁有利于压疮的愈合,目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进创面肉芽组织生长和创面的愈合,保持压疮创面湿润,有利于肉芽生长和上皮移行而加速愈合。有研究证明,用湿性愈合疗法治疗压疮效果满意,采用封闭及半封闭的敷料能有助于伤口的早期愈合,而且可减少换药次数,缩短治疗时间。 局部治疗方法1 湿润烧伤膏治疗压疮法有研究证明,湿润烧伤膏能为创面提供湿润环境,促进上皮细胞的移行,加快创面的愈合,不形成痂皮,起油性作用在创面表层形成保护膜,不但保护创面湿润,还有利于药液的渗入,换药时不会损伤新形成的肉芽,有利于创面的上皮化,加速创面的愈合,且方法简单易行。 2 恩经复治疗压疮法有研究证明,恩经复用于治疗期压疮,效果满意。方法:用无菌注射器吸出压疮疱内的积液,再用干棉签从上到下将疱内的积液挤净,然后用毫米波照射,每天2 次,每次20 min ,然后将2 层纱布充分浸湿恩经复稀释液(1 瓶恩经复加10 ml 生理盐水稀释) ,用毫米波照后湿敷,每天2 次,7 d 为1 个疗程。 3 复方蜂胶治疗压疮法有研究对23 例压疮采用复方蜂胶酊(膏) 涂覆及蜂胶纱布填塞治疗压疮可显著提高压疮的治愈率,治愈率达92. 7 %。方法:在常规处理伤口的基础上,取蜂胶酊(95 %乙醇500 ml 加新鲜蜂胶150200 g ,每天摇动35 次,23 d 取上清液,用6 层纱布过滤而成30 %40 %蜂胶酊) 置于小喷雾器中,根据疮面的大小、深度每天喷13 次,3 d 后用蜂胶膏(取云南白药4 g ,加34 滴香油及约9 ml 蜂胶调匀成黏糊状) 直接涂于创面,不需覆盖,溃疡过深的疮面,再用蜂胶纱布(新鲜蜂胶块在红外线的直射下熔化均匀滴在无菌纱布上) 填塞,蜂胶纱布能保持湿度可使局部药液浓度恒定持久,并有利于代谢物的排除,防止结痂形成,保持创面清洁,避免换药时出血及疼痛,蜂胶纱布填塞还可增加自身自溶清疮使坏死组织去除,缩短愈合时间,提高治愈率。 4 应用湿性愈合理论治疗重度压疮法有研究对重度骶尾部压疮,根据湿性愈合理论,应用密闭式敷料,创造良好的伤口床,适时更换敷料,促进伤口的无瘢痕。方法:用生理盐水清洗伤口擦干后涂清疮胶覆盖新型密闭性敷料,采用自溶性清疮与切痂清疮相结合,彻底清除创面坏死组织及液化脂肪,根据敷料吸收渗液情况,给予更换,一般开始使用13d更换1 次, 以后根据创面愈合情况, 换药时间可适当延长。 5 白蛋白加胰岛素湿敷治疗压疮法有研究对6 例大面积长期卧床引起的压疮采用白蛋白加胰岛素湿敷能使局部皮肤的抵抗力增强,促进机体对营养物质的吸收,促进炎症的消退,可缩短压疮的治疗时间。方法: 期压疮先清除局部坏死组织和脓性分泌物, 期压疮,每日用双氧水清洗后,剪去发黑的组织,视疮面大小取生理盐水510 ml 注入当日滴注完的白蛋白瓶内,再加入胰岛素4 iu ,抽吸干后,均匀滴于疮面上,有感染的疮面使用抗生素2 ml ,外用无菌塑料薄膜覆盖每天2 次,每次敷60 min。臭味消失,分泌物明显减少后只用白蛋白加胰岛素,每天1 次,直至新鲜肉芽组织生长,创面愈合。 6 护痂灵治疗压疮法有研究对78 例压疮采用护痂灵外涂,效果确切,操作简单实用。护痂灵制备:毛冬青、虎杖各30 g ,大黄20 g ,地榆15 g ,将以上药洗净湿润后用75 %乙醇浸泡(浸泡期间需要充分搅拌,中药完全浸于乙醇中) 浸泡20d 后用纱布过滤取液,充分摇匀后装瓶备用。用法:创面用生理盐水清洗后,用护痂灵外涂于局部创面,每天4 次,创面避免受压,并定时更换体位,每次换药前对皮肤进行评估。 7 湿润烧伤膏和生肌粉治疗压疮法有研究对24 例期压疮采用湿润烧伤膏和生肌粉换药与对照采用常规换药对比,采用湿润烧伤膏和生肌粉换药,治愈率达64 % ,总有效率92. 86 % ,高于对照组,有较好的疗效,且方法简单,价格低廉。生肌粉是由儿茶、龙骨、荠粉、炉甘石、升麻制成的混合粉剂,以上几种药协同作用,可达祛腐生肌、加速收敛愈合的功效。 8 龙血竭粉治疗期压疮法有研究对25 例期压疮用碘伏消毒溃疡面后用无菌棉签取龙血竭粉直接涂于创面,每天数次,应保证创面覆有龙血竭粉,治愈率64 % ,总有效率达100 %。 9 蛋黄油治疗康复期压疮法有研究对25 例压疮常规清创后创面外涂蛋黄油,红外线照射15 min ,2 次/ d ,用凡士林纱布、无菌纱布覆盖直至创面愈合,总有效率92 %。蛋黄油的制作方法:取新鲜鸡蛋500 g 放在煮锅内,加水至刚刚淹没鸡蛋为止,煮沸30 min ,取蛋去壳,剥去蛋白,将蛋黄放入铁锅内中稍加挤压,