艾滋病诊断与治疗进展(指南解读)PPT课件.ppt

中国 艾滋病诊疗指南 第三版 解读 2019 12 19 1 临床队列研究不断涌现 治疗决策依据增多既往治疗药物副作用明显 影响患者依从性新的治疗用药种类增加 治疗有了更多选择因此 治疗观念也需要更新 2015年 新的HIV诊疗指南来了 新版指南的更新背景 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 2 2019 12 19 3 指南组成 1 流行病学 2 病原学特征 3 实验室检查 4 发病机制 5 临床表现与分期 6 诊断标准 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 4 指南组成 续 7 常见机会性感染的诊治与预防 8 高效抗反转录病毒治疗 9 免疫重建炎性反应综合征 IRIS 10 艾滋病相关肿瘤 11 HIV母婴垂直传播阻断 12 HIV职业暴露后处理 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 5 病原学特征 反转录病毒 HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组 是一种直径为100 120nm的球形颗粒 由核心和包膜两部分组成核心包括两条单股RNA链 核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类 含有反转录酶 RT P51 P66 整合酶 INT P32 和蛋白酶 PI P10 核心外面为病毒衣壳蛋白 P24 P17 病毒的最外层为包膜 其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 6 Lietal 2013 AIDS 男同性恋病毒株以AE亚型为主 AE亚型病毒株多为X4嗜性 发现主要流行病毒株分型及特点 我国男男同性恋人群中 主要是AE毒株 具有致病力强 潜伏期短特征 平均潜伏期仅4 5年 显著低于其他毒株的8 10年潜伏期 需要尽早治疗 2019 12 19 7 发病机制 我国男同性恋人群感染后疾病进展快 平均潜伏期仅4 5年 显著低于国外报道8 10年潜伏期 2011年版 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒 形成慢性感染 包括无症状感染期和有症状感染期 无症状感染期持续时间变化较大 数月至十数年不等 平均约8年左右 临床上可表现为典型进展者 快速进展者和长期不进展者三种转归 影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒 宿主免疫和遗传背景等 2015年版 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒 形成慢性感染 包括无症状感染期和有症状感染期 无症状感染期持续时间变化较大 数月至数十年不等 平均约8年 临床上可表现为典型进展者 快速进展者和长期缓慢进展三种转归 影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒 宿主免疫和遗传背景等 需要注意的是 我国男同性恋感染HIV者疾病进展快 感染后多数在4 5年进展到艾滋病期 2019 12 19 8 流行病学 与HIV主要存在于感染者和患者的血液 精液 阴道分泌物 胸腹水 脑脊髓液和乳汁中经以下三种途径传播 性接触 包括同性 异性和双性性接触 血液及血制品 包括共用针具静脉注射毒品 介入性医疗操作等 和母婴传播 包括经胎盘 分娩时和哺乳传播 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 9 目前我国HIV传播已经转变为以性传播途径为主1 我国新发现HIV AIDS病例的传播途径构成2 2019 12 19 10 实验室检查 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 11 实验室检查 参见 全国艾滋病检测技术规范 2015年修订版 2019 12 19 12 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 诊断标准 2019 12 19 13 推荐病毒载量检测频率 对于已接受抗病毒治疗6个月以上 病毒持续抑制的患者 可每6个月检测一次HAART6个月内 病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时 病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定如条件允许 建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次HAART初始治疗或调整治疗方案前 初治或调整治疗方案初期每4 8周检测一次 以便尽早发现病毒学失败病毒载量低于检测下限后 每3 4个月检测一次 对于依从性好 病毒持续抑制2 3年及以上 临床和免疫学状态平稳的患者 可每6个月检测一次如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物 则建议每3个月检测一次HIV载量 2019 12 19 14 推荐CD4检测频率 一般建议对于CD4 T淋巴细胞计数 350 UL的HIV无症状感染者 每 个月应检测一次对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4 T淋巴细胞数检测 治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制 CD4 T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者 无需频繁进行检测CD4 T淋巴细胞计数在300 500 UL的患者 建议每12个月检测一次 500 UL的患者 可选择性进行CD4 T淋巴细胞计数检测 2019 12 19 15 推荐HIV基因型耐药检测 抗病毒治疗病毒载量下降不理想 或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时如条件允许 开始抗病毒治疗前 进行耐药性检测对于抗病毒治疗失败者 耐药检测在病毒载量 400拷贝 ML且未停用抗病毒药物时进行 如已停药 需在停药4周内进行基因型耐药检测 2019 12 19 16 合并机会性感染后启动ART时机 2015版ART治疗亮点 合并机会性感染而未ART 若无禁忌 ART宜早不宜迟 PCP 抗PCP治疗2周内开始ART隐脑 抗隐球菌治疗2周内开始ART CD4200 ul 结脑 抗结核4周后开始ART CD4 200 ul 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 17 常见机会性感染的诊治与预防 一 肺孢子菌肺炎 PCP 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 18 常见机会性感染的诊治与预防 二 结核病 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 19 常见机会性感染的诊治与预防 三 非结核分枝杆菌感染 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 20 常见机会性感染的诊治与预防 四 巨细胞病毒感染 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 21 常见机会性感染的诊治与预防 五 单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 22 常见机会性感染的诊治与预防 六 弓形虫脑病 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 23 常见机会性感染的诊治与预防 七 真菌感染 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 24 指南组成 续 7 常见机会性感染的诊治与预防 8 高效抗反转录病毒治疗 9 免疫重建炎性反应综合征 IRIS 10 艾滋病相关肿瘤 11 HIV母婴垂直传播阻断 12 HIV职业暴露后处理 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 25 2015版剔除去羟肌苷 DDI 司他夫定 d4T 茚地那韦 IDV 2015版新增恩曲他滨 替诺福韦 FTC TDF 利匹韦林 RPV 阿扎那韦 ATV 达鲁那韦 DRV 四种ARV 整合酶抑制剂拉替拉韦缩写更新为 临床应用频率增加 首选范围扩大 2015版指南与2011版指南相比ART治疗药物调整较大 2015版ART治疗亮点 ART方案中用药更趋高效低毒 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 26 成人及青少年ART的时机 2015版 成人及青少年开始ART的时机 在开始HAART前 一定要取得患者的配合和同意 教育好患者服药的依从性 如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期 应控制病情稳定后开始治ART 2015版ART治疗亮点 成年及青少年HIV感染者ART治疗时间前移 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 27 成人及青少年HAART方案 2015版初治患者推荐方案为 2种NRTIs 1种NNRTIs或2种NRTIs 1种增强型PIs 含利托那韦 新版指南 1 一线方案增加新选择 ATV或其他 RAL 2 替代方案增加新选择 RPV 3 注明RPV仅用于病毒载量小于105拷贝 mL的患者 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 28 婴幼儿及儿童HAART的时机 5岁以下儿童均应ART治疗 无论CD4 T如何 5岁及以上儿童所有CD4 T 个 者均应ART治疗 2015版ART治疗亮点 建议符合治疗标准的大部分婴幼儿HIV感染者应该尽早启动抗病毒治疗 有利于尽早控制病情 不应因CD4 T检测延误治疗 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 29 婴幼儿及儿童HAART的一线方案 新版指南新增 1 将年龄段细分为3个 明确各段首选及备选一线方案 2 强调了ABC和LPV r的首选应用 3 新增TDF对3岁以上儿童作为一线备选 不再推荐d4T 2019 12 19 30 儿童ART效果监测及二线治疗方案 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南新增 1 ART效果监测 病毒载量是首要指标 CD4 T为有益指标 临床检测有必要 2 儿童二线治疗的换药策略 3 功能性治愈 2019 12 19 31 对合并HCV感染者的ART 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南推荐有条件者首选含RAL的抗病毒方案 ART药物宜选择肝脏毒性小的药物 尤其当HCVRNA阳性 应避免使用含NVP的治疗方案 有条件者可考虑首选含整合酶抑制剂 RAL 的抗病毒方案 合并HCV感染均要进行抗HCV治疗 尽量避免同时抗HCV和抗HIV 如确需要同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响 2019 12 19 32 对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南新增对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议 2019 12 19 33 病毒学治疗失败的定义 新版指南将病毒学治疗失败的评估时间点前移至开始治疗48周后 旧版是12个月 二版对HIVRNA水平的界限值亦不同 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 34 指南组成 续 7 常见机会性感染的诊治与预防 8 高效抗反转录病毒治疗 9 免疫重建炎性反应综合征 IRIS 10 艾滋病相关肿瘤 11 HIV母婴垂直传播阻断 12 HIV职业暴露后处理 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 35 HIV母婴垂直传播阻断 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物 并将推荐为AZT 3TC LPV r为首选方案 2015版ART治疗亮点 孕妇HIV感染者 全部予以ART 2019 12 19 36 HIV母婴垂直传播阻断 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 新版指南中特别增加产后喂养指导 在关注孕产妇健康的同时也强调对新生儿的关注 2019 12 19 37 指南组成 续 7 常见机会性感染的诊治与预防 8 高效抗反转录病毒治疗 9 免疫重建炎性反应综合征 IRIS 10 艾滋病相关肿瘤 11 HIV母婴垂直传播阻断 12 HIV职业暴露后处理 1 艾滋病诊疗指南第三版 2015版 中华临床感染病杂志 2015 8 5 385 400 2019 12 19 38 HIV职业暴露指南更新 美国 2014 10 推荐TDF FTC RAL DTG作为暴露预防的首选方案 AZT不再被推荐为首选 因为相比TDF AZT有更多的副反应 且在有效性上相比TDF没有更多优势 当出现以下情况 推荐对感染源病人RNA进行检测 出现以下情况 应进行PEP一直到HIV