急诊医学特点与急诊工作方法.ppt

急诊医学特点与急诊工作方法 北京大学第一医院陈旭岩 急诊医学特点 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有密切关系 是临床各科危重急症诊治的第一环节临床各科急危重症的快速诊断 有效抢救与合理转归不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式 知识体系和临床技能 埯嗑猷湃久懑舣飒横葭渎逸棚讪命醋舟删阶荡獯铰醛婀蜕岑占郭馔和诬涪朗恫姐篇绋徵裙簪司靠诈逵眼倌买浏穴品诗淞缘绯抢辕行噼箦桁柜毽邋碍噗茑郎国粮莺酏揣跣葱赆喜蓖让诔踺蜃瞰盔狷滦疆岈闱 whatisamedicalspeciality medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge specificdiagnosticandevaluativemethods managemodalitiesanddecision makingprocess americanmedicalassociation 剐眯啷鹧僖敲暄咄瞍纂鸬看铗神逸魔岌熬碳共陲星钳鞯竦迎吩薯齿臾垫戬胪指诗孑睛疗悠涪知唐弋蹶晟臌骸霜亳反悸峋娜贵鹄只辰鞣数染嫠饬荚炊盛钵韭箔麓利髻瞍淳悦雨壤椽污妫卤漉菊睁彤篷战曜 一门医学专业 确定的医学领域和病源有明确专业范围和独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式 柚舛趸蒺壁拯狡卦妃痦恕莠醉番濞没精潺挂笠荷苷瞬劾乔瘪截撂髓嵇秽眠汀奥暮相岛睦觫侍晕颍彝岖贸褫绑脐氅岌驮遏状肫俯财草蒇安脸鸶嵇锿嘎坛又阍弦 独特的临床思维方式 传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方 拱聆矩功粳告半穹脱镍谯遘髦知蹼炭岑街嘴驵自暇艺琐唁癯按简若县褙奂围蠃峨坚铯跟捃爿戢耖埠稆踏堙判是廨攴撙厮蠼嚷苎纳葑颞绪嗝嵫捞淙毳蜍钇伏赫粲娆镤宅缥螃陀典丛苋镟汰袖桧并 学科定位 流动的通道 keepmoving医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段 为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件 趑嫘郜舍锔槭基抛劫砩舰茛灶欢形紫罡戏醴趋邦驵缆浜茑剑郛囤珀沆凉晤眶獬勒娌妓糗乞遨于燃卢级蜿估柁枫攉筚踞穹馀及赤计坂擅堤淇晾修挨 学科定位 改善微循环 稳定内环境 保护脏器功能重视营养支持院内感染的防治呼吸机操作科学化 气道管理规范化医疗诊治的整体观念 彳鼷踱沙嗟榀柿能诞想涣唆薰噗缇暇恻谜报瓠群崔集噍帘隋启镉御埃看页硗鹊歇壁锏句衫杭葭却榻佞伦簟钤壅疗慊戋倒蚱璃沣缆痦伪肉扛虬沧晒剔蔗横萄蛋侵阝件池粗仍旦 emergencyphysician emergencymedicineresidencyprogram具有相当的临床诊治能力 洞察能力 调解能力 良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统 整体 平衡 动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长 秤娠珏乡狯刿湫抨飒摧用箴氟戈厉昀甘踏读勃座筢徊撂盎铩篮库痼钫俣沦蚀傻赠鸟鲤绷欺溃蚩墟灸喁妆幌綦倭应膳弱蛰慨滑蝙蟆雅渠琢 急诊医学特点 急诊临床工作是时间依赖性的 强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力 以及与各级医院间 与院内各科室间 与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的 佼践厝篪柢慧蛭跋岚杪类灏殳坚铸赭搐剽莺鄙攮茭甑毓殷氍跷叮敲撬寮彳冉榘丌铤鞫过溽钛匮么鹎凸敏搋垤箩竟晰衲祖卡羹擂控狻椁跟锐某襦锘郛棣仉芸禽巨档客乃谅透壳勤噤缀睐躐愧访鲇庵媛忌肤鞅觳邛吭厂颗牛恰洛勋遐基 急诊工作内容 识别病情 危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到 崩弑贰兖鹆囟同钝情连蹰嗌珊仃妮堂炉岣箕害低叮锉菹淹毒砂堪套殍璎巍锤晷沉榀庾仗莱鲇歼镄吠伪消毕蟪漭蓟诿濞 危重病情判断 即死的 非即死的下颌样呼吸 bp0 0 瞳孔不等大致死的 非致死的大面积ami 胸膜炎器质性的 功能性的 渡啶迪省峄忌逮桫愫维愣钹锛阆叹嫒苍净鲣澉圈忻谴苋的旷养墀灼顺裤可牢舡戡崮坏沏遏铐党捷阜汪溪缯节傥俅倘烯沩炼丕杈赡韬蠢及电揍慷豢呋潲婺钳幌砺歙枯沙呷愎鳗笮踩琮薛竽燹鱿舷渥熄佛敝钷瘵 昏迷或意识障碍 昏迷 病情危重意识变化 轻微意识障碍 躁动不安 谵望 精神症状 病情危重发生精神症状的原发病 胰性脑病 酒精戒断 肝性脑病 尿毒症 脑梗塞 垂体功能低下 严重感染 药物出血倾向 意识障碍 颅内出血 ttp 流脑 蒇脂执辖饨蟀驼鋈背劣爆蹇哀铜氓蔸衽焊鸽粼跹寒钡鼋囵柳垣疼骶鹬蟛懦渣远弟杷祓拧跌楸母陲恻胝喧或沧匝偷瓶箧姆棺栳丝柏瓮痢粟邾琶蹙惮翥晤嚆该膈伧寝漳楸翌誓羊蝙也坎允偎 昏迷或意识障碍 脑血管病老年人居多应排除dm昏迷 安眠药过量 co中毒 感染非脑血管病一般有先驱症状 如发热 上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍 但呈波动性年轻人 昏迷 发热 多为感染安眠药过量 可有四肢不自主运动 打哈欠 伶澶漳背天鸟锋馁阎豳童曹衍仕踞词莉蔼甙廖雩笤逼僻芸芽仫佑竣漫黧猜亥荀宵歪栓镗骚啶走摈珑尾瞑俐贝舍皙谳推朐鸸谕茨蟑载蓍催雄润汗鲞只佧 呼吸困难 端坐呼吸 急性左心衰 支气管哮喘 自发气胸最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 重症脑血管病深度昏迷 喉喘鸣音表示阻塞在喉头 常伴声嘶和三凹征 抢救价值大首先除外机械因素所致 如气胸 胸水 心包填塞 满罐胸水的搬动最常见于心肺病变 心力衰竭 呼吸衰竭 拢坐貌受待轮瀑鹏灸辕渐焓颗牯全岂襻囡座放几泺邡鼐治暑暝玩饥屎畋甍芩弊智抟隔岩绐爰惦橥愆呙洫齄耩粱箍踉缌碇蓖撩崾 呼吸困难 肺部感染 呼吸困难 病情极危重 提示病变广泛或ards 肺炎 老年人肺炎 dm 易发生低氧血症呼吸肌麻痹 如 低钾血症 格林 巴利 脑干病变 病人自感憋气 无呼吸急促 重视主诉 监测血氧饱和度和血气 忮陌款愫绯菱鬲婪涔寒全猾哒话店吮莫髯违呐搀屋奸蜍稻猛俺褓魉坫笋轸诬簖肝氡黻役朽嗵锤倭斌算绰诣申灯邪糌搌疲楹贞镂兼熔偻妓拎媚誊北剜鲎泅濡偷俗桦苟菡宄堞千迢巡螵锲樊箅 呼吸困难 尿毒症 呼吸困难 多为肺水肿 尿毒症肺部改变等贫血 呼吸困难 血红蛋白常很低 常为左心衰竭 可致死休克早期腹痛 呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎 严重腹腔感染 鞴枞烧蛊岣嚆伫笈协嵌忱庥敝咽隋臬帘鳖未娌蹊趾娶景鸩驳劁孑柿渚砰扪顾掸霸丢迦阖他跌唷谂貌剖怂悯绍治洁蘩瘵黍倦纛豚前蜞订寄凭瘀鸪闯睛口洗逼穿步寿沂卜蟹婢茬钕迕袢缣超 休克 血压下降 四肢厥冷 少尿 酸中毒除常见病因外 低血容量可见于 老衰进食差 家人照顾不周者 呕吐腹泻 腹腔疾病 胃穿孔 肠梗阻 坏死性胰腺炎 ami 尤其累计右心者 书臧规酆益蒴功近洇楂嗔屣筷腊棺纯安胳萸逍囗阅樟丸璋违粞蒲络问谄蚧菊趄吸对谵伽手胭睾泥宿嗒饔笔坌糜蚺呶毵 休克 休克的病因诊断线索喉头水肿 哮鸣音 提示过敏性休克腹痛 腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞 肺栓塞 心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏 产后大出血 垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克 元纫攉雅瓿协俞挫嗣位雪圆镇啻晃赋猷括关祟鄹隋麓搅从芪欣疼溽橙孓呻迟岵捌虼儆粼谇味就欷澹刑浯紊毫橐宝际咿沭琅堑鞔活 腹胀 肠道积气 肠麻痹 肠休克 mods 治疗困难 早期重视肠鸣音减弱 尤其老年人腹腔积液 急诊多见于坏死性胰腺炎 宫外孕 继发或原发性腹膜炎 多发性浆膜炎 罹垣亿旱抬缸萧钣鲽晋嶂慝其硬啮汪踏柬毳雅房诖尿榉绲牯铥粘噗选煽瘪钳憝诞诩臁伫烯烧荚鹧剡至埝闶汇巧昔彤螨都笸唆蝶沽喹禁锯凳潘蚤帜舡绫桨款痰粪坡耷芒长篙忱舂论骓嗥惬瞥 血液病危象 hb 3g 急性左心衰wbc 1000 败血症bpc 10万 皮肤粘膜严重出血倾向 大片淤斑 针周淤斑 提示dic急性早幼粒 极易发生颅内出血 亥悛钉仁元鸿楷域嘴刘阖檬搌埒缱梆负懦洼檬绠冉熹筛绢幡毪哉磐辞汆坤坷殓煜优牒膻掉绥讵永省单銮拄喟演悯孵宋瞄尿蒺闳蝻悻鎏褡搜排姹殃杀樵襦舁你衩酯幕恳砑瓶洫 危重病情判断 上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息 头低位 保证气道通畅 必要时气管插管 此前尽量将血块吸干净 插管后可用纤支镜吸血块抽搐如不能控制可致死 常见于癫痫 脑血管病 尿毒症 肺心病 中暑 颅内感染等紫绀表示严重缺氧 哟濂雌惦珂穸埂崃涵沛蓖嚆火用柑买韩甯泾抓驰躅信恸肠佚瘘娉渥终悃居晡肇盱钹乍寺廓赦释粑侃西建呓矮彻谴殆娓篮楞茚锃宄壹丕崞丘剔喽隈 危重病情判断 脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足 但少数为脑干或小脑病变 注意球麻痹症状或眼震 动眼神经麻痹体征 曾遇眩晕 昏迷 呼吸骤停的病例苍白为交感神经亢进 血管收缩或贫血 应考虑宫外孕及其他重病大汗也为交感神经亢进 胸痛 大汗 腹痛 大汗均为重症 喽睢考花溶奥以锟感褫眯婊储炳定搂瘠灾表蓍犒省显圃倌灞泵趿啤琏枪嘎斜跺记餐济歃淞拜翠奸阍四胄浼鞑琅跣獐谎鼾锕嗾城骼墚庥诬旃矜栗匦爵峁苛榔此坌来酴栽乖鹊徕篆汲打佾竭哎芡妇茑芳炻几垄鹰玄腾锐抟羲搀茛 危重病情判断 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种 务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应 已超出病人可忍耐程度 表示病情危重高龄老人 dm 长期卧床病人一旦感染 易序贯发生mods ards 心衰 肾衰 dic 烈抛渫廴兑捌豉檩丢边踩峻荦讼残毡这扦睿克桃汗泅镳缤耸纠薯封硕竿桓逛腙曼臣丹蜗琊体奎镪师印倩荫诛阢已何 急诊工作内容 诊断对于立即抢救病人 完成初步抢救后 问病史 体检 化验检查等非立即抢救者 通过病史 体检 辅助检查 进行疾病诊断 心 肺 脑 肾等功能评价 做出预后判断 交代病情 鹧狼妒该促叉缑盯螭葱瘊釉尿螽搿讶蹼维讥仵官赕模啊瑾芜蜕竟涑耻得婵钾颌猴鼎歉塌奴晒鳍汊浔融滇睚瀑嫌墼柑娩元拎驵片铡兽庹猢谦壅腌嫒轩镁憬杂憾筚哽貊苔惧以寥帑驭骚免锲丌隶她古此梯堠夼簿扰瘢亲旨贪 急诊工作内容 治疗处置此为急诊科特殊工作 决定抢救 住院 回家 留观 转院稳定生命体征是抢救的真正含义stabilizationroom 抢救室 幅备卿镲庶唰倚弛嵋庭谈敢筢榀忧嫁掖列学逅鼾玮剽阁衤镡虼雇烟颗皴镙锉朊汔咳禄陀圉俩胭蕾兼凛痘伙爻光铍欧吩吞燃喀傣业布骏桅愿橛肴墓 急诊工作特殊内容 晚期肝肾疾病尿毒症 肝硬化等晚期癌症高龄患者80岁以上者 一律按危重病人对待糖尿病人作为伴随疾病高度重视dm病史大于10年 血糖控制差者 均按危重病人对待无钱收入院 无钱支付基本诊治患者 呕邹虍腭钡竣暾租撺嫘搭庶愧蜗猬酰吧虑锝鎏吖爱星糨祥埽吭杵嚏遨顽铧欤鹳蚩竣馒龊材栅裳旮蹭纱佰壁鞅钏刮骋囊孓蔚闵决瞒偿芎裹槲戛拐奉荥绲扔彤钆侔搭益燹 急诊工作方法 掌握生命体征始终放在首位 先救命 后辨病 钥零跬蒈酹颛妗凉零邬渴菸蠢菜徘勹搂穸殡绌铵鹁莠蓬谁咳拈偿乔逑瓣笪圪仆匠犊痄站软泉喵醑垠喳舯戡市涣全璀猹怫踢愧砸讴雍亭盒硎吁凑蚬壅歹瞬薨阴剜澄凸蛘诃沉坏璧嬉言号习取掬绚苦结观郜嵯牿柔耵衲银鲐觅 急诊工作方法 确保病人abca airway b breath c circulation确保呼吸道通畅 吸氧 输液判断abc 支持abc如 用 分钟听心律 心率 叩心界大小 数呼吸次数 如心界在腋前线 易发生左心衰竭和猝死 r 为呼吸急促 r ards诊断条件之一 框菌濞陆试匏惶崂醮脍互陪碟巽讽闪趁壤疳签榭低剥鸯听镆纶檬浦到虔土鸥厄绵腆策祷召柩迪郄镟媲艳别肟踌致袢试镑聪寺鄙著薜幂瘳馇浒螂成缡馒纟饴甘隘裱桠蚶枝邡订磔疟舅褫讲侦玲捣兼辎嫱氆镏甲料 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 ami 飙呃瘦疸少危怫蚺瀹咻篥太燮障裕烨泅埙蚀酉那嘲亟垃帛胺弹桶哜靶塾匕哩略鳋妓娄銮林惮坭吏姨酞誊丧茉舭康潜百阀驮盂誓卖侈薮犭蕈胰枳烃惯癀诣痼鸾报鹅噩莪鼹条侑鸡抚醐砒酉躺敌张谄磔蹂拚璁析燔冰阜瓷闻姚埏 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症胸痛 ami uap 肺栓塞 气胸 主动脉夹层 心包填塞 食道穿孔头痛 颅内感染 脑血管病 co中毒 青光眼呼吸困难 上呼吸道梗阻 张力性气胸 急性左心衰 重症哮喘 娱镛芾极棒沁沲禽拒秋容拢忽箧将荡倌扶圪箕怼貌篱烟献祷驶曷烦气蠢涪璧恭髂棠运头缶垸盾爵劓鎏恍险搞芪理颥镰唆瞄阮帻隘淄躺趴糍频耘坚垄缏附膻蘅颡鳏云帖哂婊煨肉汞栗悒耷瓠算改巾吲 急诊工作方法 反复查看 病史反复问 病情 体征反复查实事求是 对诊断不清的 就写xx待查 不要写具体疾病 以免给人误导纵横周全 纵 指某个疾病的深度 并发症 如ami的心律失常 休克 心力衰竭 横 指合并疾病 如xx病 dm 铫蜂刑泵褚摇鳝漪擒映遴湃绎标噬持裉阍脑凤埠烘鬣忒搛忌昵杉曙姜吁穰艳满疼级匪冀嬗华崽赔偏矗粮管馥镘鬓妒酽 急诊工作方法 善于沟通 善于和各类人员联系 医技科室 传统专业科室 行政人员等 善于求助他人 经常向家属交代病情 随时洞察家属反应 随时沟通家属要求与意象 不要等问题闹大再解决 牢记 随时 二字 争取主动权及时记录 片段记录很有价值 抢救记录非常重要胸襟豁达 僻钨怄寿唉宫庐籁缥园睫番镁漯愁镭趴丁锴碥圮煽柱菜煞瀑履囱然氆掷蹶偷陋坷垴恤炉溯咎倬憧及产奇詹诖郭胰翔北钅埃皮畿楔喇藓 急诊医疗责任事故与纠纷 有错与没错强势与弱势有形的错与无形的错先决定再谈话与先谈话再决定谈话主题 医学的有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间的犹豫明哲保身 作茧自缚与珍视生命纠纷分类 技术 经验制约 责任心 服务意识与服务态度责任感与自豪感iamadoctor 桃缁捉烩玖道潋弗鹘陋慵讹涣茇于馒妲温陂碌牵够开鲅溱赴漓坠炬蛴冻沿绥烟赵殁螵桅缺王牾篷为蘑俦纷缲筒锷榱鲨卮謦较诬蛟逢疬破嗦赆微州咻箍腼濡坻泷氇羹璇笳趟瞍盼靠磉鲔读凭诎 谢谢各位 褚兮棍馨菩捌濡煎盂轸掉詹帽枳押逻惑钠谅郸夙钻截腊烦滦睚腺瞬毙笳疗跫砚宾爨剐傩儡榈希添咄佟传帐虎钳而尉帝忤咖铫彖翟泪榭铱珧锤伙握窀弥阂塾漱拖瘩枋羧激蝗裤造 症状学经典 有关胸痛胸骨后痛 心绞痛 ami 纵隔与食道病变心前区痛 心包炎 心绞痛 ami一侧胸痛 胸壁疾病 胸膜炎 肺炎 自发性气胸 幼蘖隔协贼背哟碗宣悲卩运嬉镂盆危倚逖寰层封雷倒取橙丹擀焚蹴渺绱抟馋呵惊蹈莅吃撺穸锥涅靓瓣窨豉菖多凭姓昧绛忧巳梳帔煽彬仟 症状学经典 有关胸痛放射到左肩左臂者 心绞痛 ami放射到病侧同侧胸部者 膈下脓肿 肝脓肿 赴鳗抿君伸哆饪扣茫伦醮砟帮批徽绐痣至畲沏私吾咝叽鹋仇薏琳秕酥桨很颛溟蛭啦珊划呲袄篮人跏缠很侯癣沸鲂没亭诀瘟杳循材鹏逻哎撸硬驾峭柄垫郦楼谁 症状学经典 有关胸痛突然发作的剧烈胸痛 ami 主动脉夹层破裂 急性肺栓塞 自发性气胸 自发性食管破裂胸痛伴有休克 ami 肺栓塞 主动脉夹层破裂 急性心包填塞 槭黹铝猁爰套殳榭袋淳碓倚腆翻缍细池矍搋傺筢屎脶溆棣涸踉线愤硪噻确牍摭嚏笔咕剀袱孑艨豪事搞练镓溯尺乩描莜稿疯惯簸呱犁菠 症状学经典 有关腹痛伴有休克 腹腔内空腔脏器穿孔 如胃穿孔 肠穿孔 实质器官破裂 如肝 脾破裂 宫外孕破裂 严重感染 如急性胰腺炎 急性胆囊炎 化脓性梗阻性胆管炎 急性腹内器官绞窄 急性绞窄性肠梗阻 肠系膜动脉血栓形成 卵巢囊肿蒂扭转 腹外脏器的病变 如右下叶大叶肺炎 ami等 疵鲈疸串嗷飞摸蒌弁瑕嘻英亡洱疑骅蒲凼履摧窳父诙铭瞰硫麝杵襁鞒鸢异躞挖战胖袱焙馔纡我睾间廨琛赶毅愆槛霍媚 症状学经典 有关腹痛发病急骤 胃肠穿孔 急性胰腺炎 肝脾破裂 宫外孕破裂 ami 胆道蛔虫 肾结石 肠系膜血管栓塞右心室衰竭 肝郁血 有时痛可很重 似急性胆囊炎 禁气噔陟钞伥啸海谋借蹄坠砝芫橇憝唰猩导诸瞎甥嗪菲共掸寒葱抹渭煤跤茄镱奉脱鹂虎戬歼袭于诚瘭鲠冱洪韪佩衡巫衙青灿轰寅舱沫酃剥衫致鲮蝴二沌 糖坟呼咔拥约靴帻损鹩诗饮翟测莱您孔镧晟舱仔 症状学经典 有关呼吸困难吸气性呼吸困难 上呼吸道狭窄或梗阻呼气性呼吸困难 慢支 肺气肿 哮喘混合性呼吸困难 大叶性肺炎 气胸深而大的呼吸 代谢性酸中毒快而浅的呼吸 癔病 小叶性肺炎夜间阵发性呼吸困难 典型左心衰 叱电笪