ACEI肾病篇ppt课件.ppt

ACEI在中国肾内科应用28年历史回顾 卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞 我国肾脏内科应用ACEI简史 ACEI在我国肾内科的应用简史 1982国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗1985卡托普利 开博通 于中国上市 应用于肾科1994贝那普利 洛汀新 于中国上市 应用于肾科1997福辛普利 蒙诺 于中国上市 应用于肾科ACEI在肾科应用适应证的演变 1995前治疗合并肾脏病的高血压1995后治疗合并肾脏病的高血压治疗有或无高血压的肾脏病 ACEI治疗CKD高血压保护肾脏 循证医学试验 ACEI疗效 ACEI试验 1993 卡托普利 1型DN AIPRI试验 1996 贝那普利 非糖尿病CKD REIN试验 1997 99 雷米普利 非糖尿病CKD ACEI与CCB疗效比较 AASK试验 2001 雷米普利 高血压肾病 ESPIRAL试验 2001 福辛普利 非糖尿病CKD J MIND试验 2001 依拉普利 2型DN ACEI治疗CKD的几个问题 SCr 265 mol L能否应用ACEI 用ACEI后SCr升高是否需要停药 ACEI有否非血压依赖性肾脏保护作用 降压与护肾治疗ACEI用法是否一样 ACEI与ARB合用有无益处 肾衰竭及透析病人如何调整ACEI剂量 SCr 265 mol L能否应用ACEI 1999年前后指南 JNC 1997 应该慎用WHO ISH 1999 未加注释中国 1999 禁用 2003年前后指南 JNC I 2003 袢利尿剂增量ESC ESH 2003 未加注释WHO ISH 2003 未加注释中国 2004 未加注释 循证医学证据 AIPRI试验 1996 SCr 354 mol LESPIRAL试验 2001 SCr 442 mol LESBARI试验 2006 SCr274 442 mol L分成两组 贝那普利20mg d与安慰剂比较到达原发终点危险减少43 P 0 005 SCr 265 mol L能否应用ACEI 可以应用 但是必须警惕高钾血症 90年代中期前认识 发生过敏性间质性肾炎 及时停药 用ACEI后SCr升高是否需要停药 90年代中期后认识 服药后2月内SCr上升 50 正常反应 继续用药SCr上升 50 肾供血不足 暂停药 本世纪后认识 服药后SCr上升 30 或 35 JNC 肾供血不足 暂停药 大量动物试验及临床观察认为 存在CasasJP Lancet2005 366 2026 20331960 2005研究降压治疗与CKD进展的RCT含ACEI或ARB治疗共115个RCT60027例病人进行荟萃分析结论 不存在2006年后不少权威文章批驳CasasJP结论进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例 临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗 ACEI有否非血压依赖肾保护作用 AIPRI试验收缩压舒张压治疗组 mmHg 3 5 5 0 4 5 8 0安慰剂组 mmHg 0 2 1 5 1 0 3 7 ACEI治疗CKD高血压试验中问题 ESPIRAL试验福辛普利组比硝苯地平控释片组收缩压低5 4mmHg J MIND试验第6 24月硝苯地平控释片组与依拉普利组比较收缩压及舒张压均显著性低 P 0 01及0 05 需注意降压程度区别 降低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 荟萃分析 61个前瞻性研究共1000000病例 微小的血压差异能带来较大心血管获益收缩压降低2mmHg 心脑血管风险降低10 左右 血压变化与心脑血管事件间关系 大量动物试验及临床观察认为 存在CasasJP Lancet2005 366 2026 20331960 2005研究降压治疗与CKD进展的RCT含ACEI或ARB治疗共115个RCT60027例病人进行荟萃分析结论 不存在2006年后不少权威文章批驳CasasJP结论进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例 临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗 ACEI有否非血压依赖肾保护作用 降血压治疗用药原则 多种药物 常3 4种 常规剂量 1 2片 联合应用 将血压降达目标值 降压与护肾治疗ACEI用法是否一样 保护肾脏治疗用药原则 大量 多大 可否达到3 4片 长期 数年 联用 与ARB联用 ESH ESC 2007 EurHeartJ 2007 28 1462 1536 降压与护肾治疗ACEI用法是否一样 降压治疗的主要益处来自于降低血压本身 已证明某种降压药比其它降压药对某种靶器官保护更有利 则可首选它们进行治疗 要将血压降达目标值130 80mmHg 已证明ACEI ARB比其它降压药对肾脏保护更强 故应首选它们对CKD进行治疗 常需3 4种降压药联合治疗首先配伍利尿药 CCB 降低血压治疗 尚无循证医学证据支持二者联用 临床并不将它们作为首选配伍治疗药物 ACEI与ARB合用有无益处 保护肾脏治疗 已有循证医学证据显示二者联用护肾疗效优于单药治疗 临床常将它们配伍应用 肾衰竭时是否需减少药量 延长给药时间 取决于药物经肝胆 肾脏排泄的比例 肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量 透析能否清除药物 是否需透析后补充给药 取决于药物蛋白结合率及表观分布容积 福辛普利肝肾双通道排泄情况 HuiKKetal ClinPharmacolTher1991 49 457 67SinghviSMetal BrJClinPharmacol1988 25 9 15 药物半衰期 h CRI时剂量调节 从肾排泄率 正常 尿毒症 GFR 5050 10 10 CRF对ACEI类药排泄的影响 西拉普利40 5075 50 10 25 80 90 60q242hq24 48hq72h 贝那普利22100 50 75 25 50 20 30 雷米普利5 8100 50 75 25 50 10 21 15 福辛普利12100 100 75 100 9 16 14 32 透析时ACEI类降压药的应用 卡托普利25 300 7 3 0 贝那普利950 15 雷米普利55 751 2 福辛普利950 15 ACE