淋巴血浆置换治疗吉兰-巴雷综合征的临床应用.pdf

巾南大学学报( 医学版) ，C e S o M 琥矾z 如( 肘e dS 西) 淋巴血浆置换治疗吉兰一巴雷综合征的临床应用 李碧娟1 ，杨晓苏2 ，彭晶晶2 ，陈冰2 ，舒象武1 ( 中南大学湘雅医院1 输血科；2 神经内科，长沙4 1 0 0 0 8 ) 摘要目的：评估淋巴血浆置换( 1 y m p h 叩1 a s m a p h e r e s i s ，L P E ) 治疗吉兰一巴雷综合征( G u i l l a i n B a r r e s y n d r o m e ，C B S ) 的l 临床疗效及安全性。方法：将6 6 例G B S 病人随机分成治疗组和对照组。治疗组3 3 人，在内科治疗基础上加用淋巴血浆置换；对照组33 人，只进行内科治疗。通过肌力开始恢复时间、治 疗前后肌力评分差值来评估疗效。观察治疗组的副反应。结果：治疗组33 例患者接受L P E4 8 次，平均 1 5 次例；治疗后肌力开始恢复时间平均为( 6 4 5 3 0 1 ) d ，早于对照组( 8 3 6 3 8 3 1 ) d ；肢体肌力 评分治疗前后的差值大于对照组；疗效为进步者( 1 6 例) 多于对照组( 4 例) ，无效者( 1 6 例) 少于对照 组( 2 4 例) ，总有效率为51 5 ，高于对照组2 7 7 ；平均住院天数为( 19 4 2 7 2 5 ) d ，短于对照组 ( 2 4 0 0 8 6 4 ) d ；差异有统计学意义( P 0 0 5 ) ；第2 次、第3 次L P E 后肌力平均评分继续增高，与治疗前相比差异有统 计学意义( P 0 0 5 ) 。L P E 组相关副反应发生率为12 5 ，主要为荨麻疹和低血压，均轻微，对症处理 后缓解。结论：L P E 疗效肯定，副反应少，是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。 关键词淋巴血浆置换； 吉兰一巴雷综合征；临床应用 中图分类号R 5 9 3 2 ；R 9 7 3 5 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 2 7 3 4 7 ( 2 0 0 7 ) 0 4 0 6 0 4 0 5 L y m p h o p l a s m a p h e r e s i sf o rG u i l l a i n - B a r r es y n d r o m e L IB i j u a n l ，Y A N Gx i a o s u 2 ，P E N GJ i n g j i n 9 2 ，C H E NB i n 9 2 ，S H ux i a n g w u l ( _ 7 ) e p 以n 删m 旷n 咖s i 帆；2 D e p n 以舢旷舭M r o f 吲，尉伽g 弘舶印沈Z ，C e n m fs o “疏i e 巧妙，酰。n 伊加4 1 0 0 0 8 ，c 矗i 凡) A b s t r a c t ： o b j e c t i V e T oe v a l u a t et h ec l i n i c a lt h e m p e u t i ce e c ta n ds e c u r i t yo fl y m p h o p l a s m a p h e r e s i s ( L P E ) f o rG u i U a i n - B a r r es y n d r o m e ( G B S ) M e t h o d s S i x t y s i xG B Sp a t i e n t sw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t o2g r o u p s ： t h et h e r a p yg r o u p ( 33p a t i e n t s )w e r et r e a t e dw i t hL P Ei na d d i t i o nt o t h em e d i c a lt r e a t m e n t ；t h ec o n t r o lg r o u p( 33 p a t i e n t s )o n l ya c c e p t e d t h em e d i c a lt r e a t m e n t T h e t h e r a p e u t i ce f f e c tw a se v a l u a t e dw i t ht h ei n i t i a lr e c o v e r yt i m e o fm y o d y n a m i aa n dt h em y o d y n a m i a s c o r ed i f f b r e n c e ，a n dt h es i d ee f k c to ft h et h e r a p yg r o u pw a so b s e r v e d R e s u l t sT h et h e r a p yg r o u p w e r et r e a t e dw i t hL P Ef o r4 8t i m e s ，1 5t i m e sp e rp e r s o n T h ea V e r a g ei n i t i a lr e c o v e r yt i m ew a sq u i c k e ri nt h et h e r a p yg r o u pc o m p a r e dw i t ht h a ti nt h ec o n t I D lg r o u p ( 6 4 5 3 0 1 ) v s ( 8 3 6 3 8 3 ) d a y s T h ed i f 凳r e n c eo fl i m bm y o d y n a m i ascoreb e t w e e np r e t r e a t m e n ta n dp o s t t r e a t m e n ti n t h et h e r a p yg r o u pw a sm o r et h a nt h a ti nt h ec o n t r 0 1g m u p T h ei m p r o v e dn u m b e ri nt h et h e r a p yg r o u p w a sm o r et h a nt h a ti nt h ec o n t r o lg r o u p ， b u t t h ei n e f 艳c t i V en u m b e ri nt h et h e r a p y g r o u pw a sn o ta s m a n ya st h a ti nt h ec o n t r o lg r o u p T h et o t a le f k c t i V er a t ei n t h et h e r a p yg r o u pw a sh i g h e rt h a nt h a ti n t h ec o n t r o lg r o u p ( 5 1 5 v s2 7 7 ) ；t h ea V e r a g eh o s p i t a ld a yi nt h et h e r a p yg r o u pw a ss h o r t e r t h a nt h a ti nt h ec o n t r o lg r o u p ( 1 9 4 2 7 2 5 ) v s ( 2 4 0 0 8 6 4 ) d a y s ；a n dt h ed i f b r e n c e 收稿日期( D a t eo fr e c e p t i 呻) 2 0 0 6 1 2 - 2 5 作者简介IB i o g r a p h y ) 李碧娟( 1 9 6 3 - ) ，女，湖南常德人，副教授，博士研究生，主要从事输血免疫学研究。 通讯作者( C o r r e s p o n d i n ga u t h o r )杨晓苏，E - m a i l ：y a 慨i a p u b l i c c s h n c “ 基金项目( F o u n d a t i o ni t e m )湖南省卫生厅计划项目( c 2 0 0 4 _ 0 0 3 ) T h i sw o r kw a ss u p p o n e db yD e p a r t m e n to fP u b l i co fH u n a J lP r o v i n c e o fP R C h i n a ( C 2 0 0 4 旬0 3 ) 万方数据万方数据 淋巴血浆置换治疗吉兰巴雷综合征的临床应用李碧娟，等 h a ds t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ( P O 0 5 ) A f t e rt h es e e o n da n dt h et h i r dL P E ， t h ea V e r a g em y o d y n a m i as c o r ec o n t i n u e dt or i s e ，a n dt h ed i f f b r e n c eh a ds t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e( P 0 05 ) T h ei n c i d e n c er a t eo fs i d ee f k c t si nt h et h e r a p yg r o u pw a sl2 5 U r t i c a r i aa n dh y p o t e n s i o nw e r et h em a j o rs i d ee f f e c t s ，b u tt h e yw e r el i g h ta n dc o u l db er e l i e v e db ys y m p t o m a t i ct r e a t m e n t C o n d u s i o nT h et h e r a p e u t i ce f e to fL P Ei sd e f i n i t e ，a n dt h es i d ee f k c ti ss e a I e L P Ei ss a f ea n d e b c t i V e ，a n di ti sw o r t ho fg e n e r a l i z a t i n ga n da p p l y i n gi nc l i n i c a lp r a c t i c e K e yw o r d s ：l y m p h o p l a s m a p h e r e s i s ； G u i l l a i n B a r r es y n d r o m e ；c l i n i ca p p l i c a t i o n 1 ，c e n fs o “ u n i ( 慨d5 c i ) ，2 0 0 7 ，3 2 ( 4 ) ：0 6 0 4 一0 5 淋巴血浆置换术( 1 y m p h o p l a s m a p h e r e s i s ，L P E ) 是近年发展起来的一项新的输血治疗技术，主要 用于难治性自身免疫性疾病的治疗。L P E 的特点 是可以将病人血浆中的病理性成分和产生这些病 理性成分的免疫活性细胞( 如T ，B 淋巴细胞) 一 并去除，同时补充正常血浆。吉兰一巴雷综合征 ( G u i l l a i n B a r r es y n d r o m e ，G B S ) 是一种以细胞免疫 介导为主的自身免疫性疾病，其基本损伤是在患 者的神经根、神经节、周围神经甚至脊髓有广泛的 淋巴细胞浸润，从而引起这些部位局灶性脱髓鞘。 其发病率逐年上升，约5 的患者死亡，1 0 左右 的患者留下严重的残疾后遗症| 1 l 。我科自2 0 0 0 年开始运用L P E 来治疗G B s ，取得了显著疗效。 1 对象与方法 1 。l 研究对象本组病例均为2 0 0 0 年7 月至 2 0 0 6 年4 月我院神经内科、儿科病房收治的G B s 患者，诊断依据格林一巴利综合症诊断标准1 进 行。共有病例6 6 人，其中急性G B s6 例，f i s h e r 综 合征2 例，慢性G B s3 例；男性4 4 例，女性2 2 例； 平均年龄( 31 5 16 3 ) 岁；平均病程( 5 5 0 2 6 9 3 ) d ；临床表现为四肢活动障碍者6 0 例，感 觉障碍4 l 例，颅神经障碍3 3 例，腱反射减弱或消 失6 3 例，呼吸肌障碍5 例。 1 2方法 1 2 1 分组6 6 例G B S 病人随机分成两组： 治疗组3 3 人，在内科治疗基础上加用L P E ；对照 组3 3 人，只进行内科治疗。内科治疗包括营养神 经、扩血管、免疫球蛋白和( 或) 激素以及对症支 持治疗。 1 2 2 具体步骤利用c 0 B Es p e c t r a 血细胞 分离机，安装白细胞管道，将其收集袋更换为 30 0 0m L 的大袋，利用密度梯度离心法及光电比色 技术，待收集到淋巴细胞时进入手动操作程序，将 患者的自体血浆回输通道钳夹，使其与淋巴细胞 一并进入收集袋去除，同时将新鲜冰冻血浆从钳 夹处左上方的肝素帽注入，与患者的红细胞汇合 后输入患者体内。监测去除淋巴细胞的总数、浓 度，随时作出调整，并观察副反应。 1 3 疗效评估疗效评价依据文献 2 进行： ( 1 ) 无效。治疗前后呼吸肌、四肢肌力皆无变化； ( 2 ) 进步。呼吸肌麻痹有一定程度恢复，四肢肌 力有所好转；( 3 ) 显著进步。呼吸肌麻痹明显恢 复，四肢肌力达I V 级；( 4 ) 治愈。呼吸肌麻痹恢 复，四肢肌力恢复达I V 级以上； ( 2 ) + ( 3 ) + ( 4 ) ( 1 ) + ( 2 ) + ( 3 ) + ( 4 ) 1 0 0 为总有 效率。其中肌力评估按国际标准分为6 级：0 级为 肢体的肌纤维不能收缩，评分为0 ；I 级是刺激肢 体肌纤维有软弱收缩，评分1 分；I I 级是肢体能平 行移动，水平不能抬起，评分2 分；I I I 级是抬起能 克服地心引力，但不能克服外周阻力，评分3 分； I V 级是不能达到正常肌力，能克服外周阻力，但 力量不够，评分4 分；V 级是正常肌力，评分5 分； 当肌力介于两级中间时为0 5 分，偏向于上一级 为0 7 5 ，偏向下一级为0 ，2 5 分。3 | 。 1 4 统计学处理 数据以元s 表示，两组比 较采用f 检验，疗效比较采用卡方检验。P 0 0 5 ) ，即两组具有可比性( 表l ，2 ) 。 2 2 疗效评估及比较 治疗组3 3 例患者接受 L P E4 8 次，其中2 例3 次，11 例2 次，2 0 例1 次， 平均1 5 次例；治疗后肌力开始恢复时问平均为 ( 6 4 5 3 0 1 ) d ，早于对照组( 8 3 6 3 8 31 ) d ； 肢体肌力评分治疗前后的差值大于对照组；疗效 为进步者( 16 例) 多于对照组( 4 例) ，无效者( 16 例) 少于对照组( 2 4 例) ，总有效率为51 5 ，高 于对照组( 2 7 7 ) ；平均住院天数为( 19 4 2 7 2 5 ) d ，短于对照组( 2 4 0 0 8 6 4 ) d ；差异有 统计学意义( P O 0 5 ) ，第 2 次、第3 次L P E 后肌力平均评分继续增高，其差 异有统计学意义( P 0 0 5 ) ( 表4 ) 。 表1 两组G B s 患者一般资料可比性分析 T a b l e1 C o m p a r a b i l i t ya n a l y s i so f t h ep a t i e n t sg e n e r a ld a t ei n2G B Sg r o u p s 鲨堕塑 型墨型! 垡x ： 病例数( n )3 33 3 男女 年龄( 岁) 病程( d ) 肢体活动障碍( 例) 感觉障碍( 例) 颅神经障碍( 例) 腱反射减弱或消失( 例) 2 5 8 3 1 8 5 1 9 0 7 1 8 7 0 3 5 9 5 3 l 2 0 1 9 1 9 1 4 3 1 2 1 1 3 1 9 3 0 3 3 4 5 1 6 2 9 2 1 1 4 2 4 5 5 + 0 1 5 8 1 1 5 8 O 7 3 3 0 0 6 4 + 1 5 1 5 0 0 9 6 0 8 7 5 O2 5 1 O 3 3 6 O 5 0 0 0 1 6 2 3 1 3 2 03 4 9 +O 5 0 0 呼吸肌障碍( 例)41 1 9 4 8 t0 1 7 8 为2 值 表2 两组G B s 患者治疗前后肌力评分比较( 元s ，n = 3 3 ) T a b l e2 C o m p a r i s i o no fr n y o d y n a m i as c o r eb e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n ti n2g r o u p s ( 面s ，n = 3 3 ) 治疗组 对照组 治疗前治疗后 差值治疗前 治疗后差值 一 上肢肌力评分( 分)3 4 7 7 3 1 2 4 2 74 1 1 3 6 0 9 9 0 40 6 2 1 2 O 8 4 5 8 + 4 2 5 0 0 o 9 5 4 04 4 4 7 0 O 8 5 4 lo 1 9 7 0 O 6 2 7 4 下肢肌力评分( 分) 3 1 4 3 9 1 2 3 7 5 3 9 1 6 7 1 1 4 1 70 7 7 2 7 1 0 4 0 9 。3 7 0 4 5 1 2 8 0 0 3 9 2 4 2 1 1 9 8 lo 2 1 9 7 0 8 3 8 0 与对照组相比，f = 2 3 1 4 尸 o 0 5 表3 两组G B s 患者疗效比较 T a b l e3 C o m p a r i s i o no fc u r a t i v ee f f e c ti n2g m u p s 迨堑塑 型墨塑! 塞x ： 肌力开始恢复时间( d )6 4 5 3 0 1 l +8 3 6 3 8 3 l 一2 2 5 1 6O 0 2 8 无效( 例) 进步( 例) 显著进步( 例) 治愈( 例) 1 6 + 1 6 + O 1 9 4 2 7 ，2 5 0 2 4 4 2 4 0 0 8 6 4 2 4 0 6 2 1 0 3 3 0 3 1 4 3 2 3 3 0 0 3 4 9 O 0 3 8 0 O O l 0 1 1 9 O 0 2 3 O 5 0 0 总有效率( ) 5 1 5 ( 1 7 3 3 ) +2 7 7 ( 9 3 3 ) 4 0 6 2 0 0 3 8 为值；与对照组相比，女P 0 0 5 万方数据万方数据 淋巴I f L 浆置换治疗吉兰一巴雷综合征的临床应用李碧娟，等 6 0 7 与术阿相比， J 7 ) o 0 5 ) ，第2 次、第3 次置换术后肌 力平均评分与术前相比差异有统计学意义( P 0 0 5 ) ，支持上述观点。 L P E 过程中去除了部分淋巴细胞和免疫球蛋 白，可能增加病人的感染风险，而感染又加重G B s 病情。作者发现每次去除淋巴细胞和血浆量为病 人血浆容量的7 0 8 0 为宜，只要血清中自身 抗体和免疫复合物的浓度降低到足以抑制免疫反 应的水平即可。对危重患者，应在严密的心电监 护下进行，血流速度应减慢。对于已行人工辅助 呼吸的病人进行L P E 是较为安全的。L P E 置换液 以新鲜冰冻血浆为主，它除了能维持患者的胶体 渗透压、补充凝血因子外，还因含有大量的免疫球 蛋白和纤维结合蛋白而具有良好的免疫调节 作用。 L P E 常见的副反应有过敏反应( 主要表现为 荨麻疹) 、低血糖、低血钙、低血压等，严重的副反 应有血栓形成、出血、肺水肿及过敏性休克等。本 组L P E 治疗由于采用了良好的预防及治疗措施， 仅6 例次出现了荨麻疹和低血压反应，程度均轻 微，对症处理后缓解。 参考文献： a n t i b o d ys p e c i f i c i t i e s J N e u m s c iR e s ，2 0 0 5 ，8 0 ( 1 ) ：l 1 7 m i s s i o ni nu l c e m t i v ec 0 1 i t i s J c l i nG a s t m e n t e r o l ，2 0 0 5 3 9 ( 1 0 ) ：8 8 6 - 8 9 0 ( 本文编辑傅希文) 一舭一 一 一 一一一 一一 l 2 3 4 城 _ 茎 一乱 m _ 雾嘞 “ 一 一一一 一 ! | 一驯一觚一一础呱一一一 一一洲 一一一一一一一一一一一一一 万方数据万方数据 淋巴血浆置换治疗吉兰-巴雷综合征的临床应用淋巴血浆置换治疗吉兰-巴雷综合征的临床应用 作者：李碧娟， 杨晓苏， 彭晶晶， 陈冰， 舒象武， LI Bi-juan， YANG Xiao-su， PENG Jing-jing， CHEN Bing， SHU Xiang-wu 作者单位：李碧娟,舒象武,LI Bi-juan,SHU Xiang-wu(中南大学湘雅医院,输血科,长沙,410008)， 杨 晓苏,彭晶晶,陈冰,YANG Xiao-su,PENG Jing-jing,CHEN Bing(中南大学湘雅医院,神经内科 ,长沙,410008) 刊名： 中南大学学报（医学版） 英文刊名：JOURNAL OF CENTRAL SOUTH UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCES) 年，卷(期)：2007,32(4) 参考文献(10条)参考文献(10条) 1.中华神经精神科杂志编委会 格林巴利综合病诊断标准 1994(06) 2.张瑛 丙种球蛋白治疗格林-巴利综合症的疗效期刊论文-医药论坛杂志 2003(24) 3.杨定萍;李邦惠 激光对格林巴利综合征患儿肌力恢复的效果观察期刊论文-护理学杂志 2001(04) 4.Ariga T;Yu R K Antiglycolipid antibodies in Guillain-Barre syndrome and related diseases:review of clinical features and antibody specificities外文期刊 2005(01) 5.Shahar E Current therapeutic options in severe Guillain-Barre syndrome外文期刊 2006(01) 6.Hughes R A;Cornblath D R Guillain-Barre syndrome外文期刊 2005(9497) 7.Taguchi K;Ren J;Utsunomiya I Neurophsiological and immunohistochemical studies on Guillain-Barre syndrome with IgG anti-GalNAc-GD1a antibodies-effects on neuromuscular transmission外文期刊 2004(1-2) 8.Lehmann H C;Hartung H P;Hetzel G R Plasma exchange in neuroimmunological disorders:Part 1:Rationale and treatment of inflammatory central nervous system disorders外文期刊 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