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血流动力学监测 ICU黄瑜梅2018 03 1 什么是血流动力学监测 由一组专业监护人员通过无创或有创的手段对各种压力 波形 心排血量 动静脉血气 氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态 2 分类 无创血流动力学监测 心率 呼吸 脉搏 血压 氧饱和度 心电图有创血流动力学监测 中心静脉压 CVP 动脉压 IBP 右房压 RAP 右室压 RVP 肺动脉压 PAP 肺毛细血管楔压 PCWP 心排血量 CO 3 一 无创伤性测量法听诊法示波法 振荡法 1 臂式2 腕式3 手指式 取消 4 腕式电子血压计不适合患有血液循环障碍的病人 糖尿病 高血压 高血脂疾病会加速动脉硬化 从而引起末梢循环障碍 这些患者腕式血压和上臂血压相差较大 建议这些患者和老年人选择臂式血压计 5 二 有创伤性测量法经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法 能够反映每一个心动周期的血压变化情况 动脉选择 桡动脉 常用 6 7 8 连接 取肝素盐水 成人2 4U ML 儿童1 2U ML 500ml连接压力传感器 排空传感器内的空气 连接穿刺针 将加压袋压力调节至300mmHg 3ml h 将传感器的线路与心电监护模块相连 并将传感器固定于患者上臂平腋中线第四肋间 调节监护显示屏幕 显示动脉压曲线后 进行校零 校零时传感器内压力与大气相通 校零成功后将传感器旋钮调至与动脉相通 显示正常压力波形和数值 9 10 11 12 护理要点 1 接头旋紧 2 位置平心 3 预防感染 4 妥善固定 5 定时检查 观察 6 无菌操作 7 按压 13 CVP中心静脉压 定义 中心静脉压 CVP 是上 下腔静脉进入右心房处的压力 通过上 下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右心房压 是临床观察血液动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响 正常值 5 12cmH2O穿刺部位 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周静脉 PICC 14 15 16 中心静脉压的测定 中心静脉压测定时参考平面的确定 1 中心静脉压测定时传感器调零 2 中心静脉压的测定方法 3 4 中心静脉压测定的其他事项 17 中心静脉压测定前 确定参考平面 无创血压测定血压袖带与右心房水平相平行有创血压测定压力传感器与右心房水平相平行 18 参考平面 右心房 的确定 平卧位 腋中线与第四肋间交点 19 参考平面 右心房 的确定 20 参考平面 右心房 的确定 将传感器固定于患者上臂平卧位时多与右心房水平平行将传感器或测压管固定于其他部位床旁输液架 床档或床面体位改变时需要调整高度 21 如何准确确定参考平面 在患者体表进行标记进行测定时将传感器与参考平面平行目测采用平行于地面的标尺 level 环形管路 22 如何准确确定参考平面 目测 23 如何准确确定参考平面 标尺 24 如何准确确定参考平面 环形管路 25 思考题 床面抬高10cm 中心静脉压监测结果会如何改变 不变增加10cmH2O减少10cmH2O不知道 26 床面抬高时CVP测定值的变化 27 床面抬高时CVP测定值的变化 传感器固定于床面传感器固定于上臂测定值不变传感器固定于床档传感器固定于输液架增加10cmH2O 28 思考题 体位改变时 如何确定参考平面 床面高度改变半坐位侧卧位 29 半坐位测定中心静脉压 正确选择参考平面时 半坐位不影响测定的准确性中心静脉压 30 肺动脉压 60 肺毛细血管楔压 60 1 Whalen D A Kelleher R M 1998 Cardiovascularpatientassessment InM R Kinney S B Dunbar J A Brooks Brunn N Molter J M Vitello Cicciu Eds AACNclinicalreferenceforcriticalcarenursing 4thed pp 277 318 St Louis Mosby 2 Keckeisen M 1999 Monitoringpulmonaryarterypressure CriticalCareNurse 19 6 88 91 3 Wilson A E Bermingham Mitchell K Wells N Zachary K 1996 Effectofbackrestpositiononhemodynamicandrightventricularmeasurementsincriticallyilladults AmericanJournalofCriticalCare 5 264 270 30 侧卧位测定中心静脉压 胸骨左缘与床面垂直距离的一半 右 第四肋间与胸骨中线交点左 第四肋间与左胸骨旁线交点 31 推荐意见 测定血流动力学数据时应采用同一体位同时记录患者体位 32 传感器调零 zeroing 去除无菌帽将三通与大气相通 33 传感器调零步骤 三通与大气相通后 按住监护仪插件上的调零键 屏幕上应出现 0 读数进行调零最初安装时患者或传感器位置改变后调整参考平面时怀疑压力读数的准确性时 34 传感器调零结束后 无菌三通帽 35 传感器调零 三通的选择 参考平面 10cm 不影响测定值的准确性需要保证调零三通始终位于参考平面需要保证调零三通与传感器高度不变交班时需要交接清楚 容易造成错误 36 测压管测定中心静脉压 37 影响中心静脉压测定的因素 不同的导管腔输液速度其他管腔同一管腔 38 多腔导管与CVP测定 目的 确定经三腔中心静脉插管的不同管腔测定CVP是否有差别方法 测定48名ICU患者的CVP ScottSS GiulianoKK PysznikE ElliottS WelshK DelbuonoN Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple lumencathetersincriticallyilladults AmJCritCare1998 7 60 63 39 多腔导管与CVP测定 ScottSS GiulianoKK PysznikE ElliottS WelshK DelbuonoN Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple lumencathetersincriticallyilladults AmJCritCare1998 7 60 63 40 多腔导管与CVP测定 ScottSS GiulianoKK PysznikE ElliottS WelshK DelbuonoN Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple lumencathetersincriticallyilladults AmJCritCare1998 7 60 63 结论不同管腔测定的CVP存在显著差异近端vs 远端中间vs 远端差异可能具有临床意义 采用多腔中心静脉插管测定中心静脉压时需要固定测压管腔 41 输液速度与CVP测定 结论根据理论计算和实验测定持续输液速度 50ml h时压力测定数值不受影响持续输液速度 200ml h时成人导管 CVP升高4mmHg儿童导管 CVP升高8mmHg HoAMH DionPW KarmakarMK JenkinsCR Accuracyofcentralvenouspressuremonitoringduringsimultaneouscontinuousinfusionthroughthesamecatheter Anaesthesia2005 60 1027 1030 42 动脉血气分析 案例 43 动脉血气分析 采血部位 常用桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉采血量 0 3ml动脉血气采集三要素 1 动脉2 肝素抗凝3 隔绝空气 44 45 六大步骤快速解读血气分析 一 看PH值判断是酸中毒还是碱中毒 二 看PCO2判断是呼碱还是呼酸 三 根据PCO2与PO2判断有无呼吸衰竭 四 看氧和指数判断有无缺氧 五 看代谢指 标剩余碱 SBE 与标准碳酸氢盐 SBC 六 看电解质 46 一 看PH值判断是酸中毒还是碱中毒 1 PH正常值 7 35 7 45 平均值为7 402 碱中毒 PH 7 453 酸中毒 PH 7 354 当PH 7 2时要进行补碱 47 二 看PCO2判断是呼碱还是呼酸 1 PCO2正常值 35 45mmHg2 呼碱 PCO2 35mmHg常见原因 通气过度解决方法 有呼吸机者调节呼吸机频率 潮气量等 无呼吸机者予面罩吸氧3 呼酸 PCO2 45mmHg常见原因 CO2潴留 呼吸机麻痹或无力 上气道阻塞 气道狭窄等 解决方法 增加肺泡通气 治疗原发病 机械通气 吸痰等 48 三 根据PCO2与PO2判断有无呼吸衰竭 1 PO2正常值 80 100mmHg2 当PO2 60mmHg为呼吸衰竭的临床实验依据 也是插管上呼吸机的指征 3 当PO2 60mmHg PCO2正常时为I型呼吸衰竭 常见原因 换气功能障碍解决方法 纠正低氧血症 保持呼吸道通常等 49 4 当PO2 60mmHg且PCO2 50mmHg时为II型呼吸衰竭 常见原因 肺泡通气不足解决方法 机械通气等 50 四 看氧和指数判断有无缺氧 1 氧和指数 氧分压 氧浓度2 氧合指数正常值 3003 异常氧和指数 300 常见原因 急性肺损伤 ARDSARDS氧和指数的分度 轻度为200 300 中度为150 200 重度 150 此时需要插管上呼吸机 51 五 看代谢指 标剩余碱 SBE 与标准碳酸氢盐 SBC 1 SBE正常值 2 3mmol L2 SBC正常值 21 24mmol L这两个数值越高越碱 越低越酸 52 六 看电解质 钾 K 正常值 3 5 5 5mmol L K 5 5mmol L为高钾临床表现 心脏骤停常见原因 摄入过多 代谢异常等解决方法 停止钾的摄入 静脉推注葡萄糖酸钙 静脉滴注碳酸氢钠 静脉滴注葡萄糖 胰岛素 血透等 53 K 3 5mmol L为低钾临床表现 肌无力 疲乏 心律失常 腹胀等常见原因 摄入不足 丢失过多解决方法 多摄入含钾丰富的食物如 香蕉 橙子等 口服钾水 静脉滴注钾水等补钾五不宜 1 不宜过早 见尿补钾 每小时尿量 40ml2 不宜过快 每小时 60ml3 不宜静推4 浓度不宜过高 0 03 5 总量不宜过大 每日补钾4 8g 54 钠 反应渗透压情况 Na 正常值 135 145mmol L 当Na 145mmol L为高钠常见原因 水分摄入不足 丢失水分过多 大量利尿等处理 遵医嘱鼻饲温开水 必要时将加0 9 氯化钠的补液全部改为5 的葡糖糖 血透 CRRT等 55 当Na 135为低钠常见原因 大量消化液丢失 采用保钾排钠利尿剂等 处理 口服浓钠 必要时将5 的葡糖糖的补液全部换为0 9 的氯化钠等 56 氯 Cl 正常值 98 106mmol L 当Cl 106mmol L为高氯常见原因 肾功能不全 高渗脱水等 当Cl 98mmol L为低氯常见原因 呕吐 大量体液丢失等备注 一般高钠与高氯 低钠与低氯同时出现 57 钙 Ca2 正常值 2 1 2 6mmol L 当Ca2 降低时 常见原因有 抽搐 胰腺炎等 处理 多摄入含钙丰富的食物如 虾 补充钙片等 58 乳酸 判断氧的代谢情况 乳酸正常值 2mmol L 当乳酸 4mmol L时为危重情况 尤其对心梗 心功能不全等重症患者的救治有举足轻重的意义 乳酸增高的常见原因 脓毒血症 休克 处理 去除病因 使用抗生素 清创 机械通气 CRRT等 59 漂浮导管 漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源 主要是通过应用气囊漂浮导管行血流动力学的监测而实现的 Swan Ganz气囊漂浮导管全长110cm 每10cm有一刻度 气囊距导管顶端约lmm 可用0 8 lml的空气或二氧化碳气充胀 充胀后的气囊直径约13mm 60 经肘静脉 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉穿刺置管 导管经上或下腔静脉进入右心房 右心室到肺动脉从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为55 65cm 颈内及锁骨下静脉置管为35 45cm置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房 在监护仪上即出现右心房内压力波形 再经血流导向经三尖瓣进入右心室 将导管气囊充气 使其上漂 经肺动脉瓣至肺动脉 61 62 PICCO PICCO pulseindicatorcontinuouscardiacoutput Pulseindexcontinuouscardiacoutput 即脉波指示剂连续心排血量监测 PICCO系统是将肺热稀释法与动脉脉搏波形 pulsecontour 分析技术结合起来而形成的一个新系统 该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标 并可监测血管阻力的变化 63 64 65 与Swan Canz导管技术相比较 PICCO技术创伤小 获得的心脏前负荷指标更可靠 受呼吸的影响小 临床应用更为稳定和准确 S