鼻息肉与哮喘的关系ppt课件.ppt

鼻息肉与哮喘的关系 武汉大学人民医院陶泽璋 鼻息肉的分类 嗜酸粒细胞性 变应性 和嗜中性粒细胞性 感染性 也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性 单发性和多发性局部性和全身性 根据是否合并全呼吸道疾病 这些分类在一定程度上对不同类型的鼻息肉作出了区分 但没有指出其本质的区别 临床研究已发现 有一类鼻息肉比较特殊 具有双侧性 多发性和弥漫性的特点 术后复发率相当高 近些年来将这类鼻息肉称之为鼻息肉病 以区别于一般鼻息肉 鼻息肉病有如下特点 鼻阻 涕多伴嗅觉减退息肉为多发性 多为双侧伴粘膜水肿 息肉与水肿粘膜界限不清手术切除后易复发 息肉组织中含大量嗜酸粒细胞应用糖皮质激素有效常并发其它疾病 如哮喘 不动纤毛综合症 囊性纤维症 变应性真菌性鼻窦炎 阿斯匹林特异反应性等 鼻息肉病 鼻息肉 历史回顾Voltolini 1871 最早注意到鼻息肉与哮喘的关系Vanderveer 1920 报告鼻息肉手术可加重哮喘症状 随即引起人们对二者关系的重视1950年 Weille首次提出 内源性哮喘和鼻息肉是由某种变应性病毒引起 近期文献报道 鼻息肉病人中比一般人群更易发生非特异性气道高反应性 BHR 或哮喘 即使在那些没有哮喘临床表现的鼻息肉患者也发现有BHR 随着内镜鼻窦手术 ESS 的广泛开展和哮喘研究的不断深入 耳鼻喉科医师和呼吸内科医师更加关注鼻息肉与哮喘的关系研究显示 针对鼻息肉的非特异性治疗 如抗生素和减充血剂 能减轻哮喘症状临床医师试图通过ESS治疗鼻息肉来控制哮喘发生的频率和减轻哮喘的临床症状 研究现状 临床观察通过内镜鼻窦手术治疗鼻息肉后哮喘的症状确实得到了控制 Klossck等1998 Nishioka等报道ESS可以明显改善哮喘症状 明显减少类固醇药物的用药剂量但是很难通过对肺功能的客观测量来说明其改善效果 Nechama等 2002 对34例哮喘伴有鼻息肉的患者施行了ESS 结果显示术后鼻腔通气及鼻腔鼻窦状况均得到了明显改善 对其中13例进行了术前术后主客观评价结果显示 术前术后的哮喘状态改变没有统计学差异 仅7例有轻微的改善 而另6例术后哮喘症状反而加重 但所有患者由于鼻腔通气得到改善而生活质量得到明显提高 我们所观察的12例病人中 7例术后哮喘症状明显减轻且哮喘发作频率减少 3例哮喘症状无改变 2例术后症状加重例1女53岁术后加重 鼻部和哮喘 病例2男52岁术后效果佳 为什么对鼻息肉的治疗通常只能改善哮喘患者的呼吸困难症状 而对喘息和咳嗽无效 对此有一种解释 认为降低上气道阻力能减轻呼吸困难的症状 但对下气道的炎症并没有作用部分鼻息肉患者的皮肤点刺试验阴性 但却更容易发展成重症哮喘 在这些患者中大部分都需要大剂量的吸入型糖皮质激素 甚至口服糖皮质激素才能控制哮喘 鼻息肉与哮喘相关性的研究方法 鼻息肉与哮喘相互作用的动物模型尚未建立 直接研究两者的关系尚有困难统计鼻息肉中的哮喘患病率和哮喘病人中的鼻息肉患病率 然后与正常自然人群对照而得出其差异通过治疗鼻息肉而观察哮喘的控制情况 即药物或手术治疗前后某些主 客观指标的变化来反映两者的关系 Mccusker等成功建立了变应性鼻炎与上 下气道关系研究的小鼠模型 该模型对建立鼻息肉与哮喘关系研究的动物模型有一定的指导意义 鼻息肉发生气道高反应和哮喘的机理 鼻 心肺反射1870年Kratschner通过动物实验证明 鼻粘膜受到化学气体的刺激 可引起窒息 支气管平滑肌收缩 心动过缓和血压改变 称为鼻 心肺反射 麻醉鼻腔三叉神经可阻止这一反射 哮喘产生区1990年Adams提出鼻中隔存有 哮喘产生区 认为变应性鼻炎的发生提示已存在发生哮喘的危险因素关于鼻息肉引起BHR和哮喘的确切机理尚不十分清楚 但以下几个现象和事实给了我们一些提示 解剖生理的连结气道泛指鼻 咽 喉 气管和支气管 鼻腔为上气道 在解剖生理上与支气管和肺有密切的联系 鼻腔没有平滑肌 但腺体 血管和神经的分布比下呼吸道丰富 鼻腔含有丰富的血管系统 静脉窦在下鼻甲等部位构成的海绵体起着相当于支气管平滑肌的作用 形成调节鼻腔通畅与阻塞的关卡 对下呼吸道生理功能起到保护作用 鼻腔阻力约占气道总阻力的50 52 鼻阻力除了使下呼吸道免受干冷空气 有害气体和粉尘的刺激外 同时也有助于胸腔负压的形成 使吸气时肺泡膨胀 表面活性面积增加 增加气体的交换量 使气体交换有充分的时间 一方面由于鼻腔特殊的滤过和清除功能保护了下呼吸道 另一方面鼻腔在单位面积上接受抗原攻击的数量和强度比下呼吸道大的多 所以临床上变应性鼻炎的发病率比哮喘高 鼻息肉和支气管哮喘都是嗜酸细胞浸润为主的呼吸道炎症反应 两者的组织病理学改变是相似的 免疫与变态反应的连结 遗传因素的连结变应性鼻炎和哮喘的发生都与遗传因素有关 受非特异性总IgE基因 抗原特异性IgE基因以及决定变应性鼻炎和 或哮喘的特异性基因的控制 两病的相关性与遗传基因的关系非常密切 我们的临床观察显示伴有哮喘的鼻息肉患者几乎都伴有变应性鼻炎 治疗连结鼻息肉和哮喘的治疗有很多相似之处 如糖皮质激素局部和全身应用以及抗组织胺药物的治疗都能控制症状 另外脱敏治疗也都是针对两病的病因疗法 哮喘伴发鼻息肉的治疗 由于哮喘患者的鼻息肉控制不佳会使哮喘发病频率明显增加且会使哮喘恶化 因此必须采取积极有效的治疗措施哮喘伴发鼻息肉的治疗原则上应上 下气道同时治疗 不可顾此失彼 对于鼻息肉应采取综合治疗措施 综合治疗包括药物的综合治疗和药物 手术的综合治疗当鼻肉较小且鼻窦炎症状不重时可先应用药物综合治疗 包括短期全身应用糖皮质激素 必要时应用抗生素和抗组胺药物 当息肉较大影响鼻腔通气 或鼻窦炎症较重时可采用药物 手术的综合治疗方案 包括全身应用糖皮质激素一周后再行ESS 术后继续应用糖皮质激素一周 然后改用局部应用持续2月在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应 另一类则无反应 而无反应患者PC20和FEV1值更低 针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗应定期随访终身治疗 在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应 另一类则无反应 而无反应患者PC20和FEV1值更低 针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗定期随访终身治疗 Anti IgE Antibiotics Doxycycline IL 5 ECP Eotaxin IgE Anti IL 5 Corticosteroids Anti LTs Anti fungal Anti CCR3 Tacrolimus Futuretherapiesinnasalpolyposis 现象和问题 伴有哮喘的鼻息肉几乎都伴有变应性鼻炎 这间接提示哮喘的发生还是与变应性鼻炎有关但为什么有的伴有变应性鼻炎的鼻息肉又没有伴发哮喘呢 这部分病人是否存在气道高反应性 时间 为什么有的病人切除鼻息肉后哮喘可以改善 而有的病人不能改善 有的病人甚至加重为什么一部分哮喘患者根本就没有鼻部的症状 这部分病人鼻腔鼻窦的客观检查是否就完全正常 ENT医生遇到鼻息肉的病人whatshouldwedo询问病史有无哮喘客观检查气道高反应性指导病人就诊呼吸内科 内科医