持续心排监测PICCO在ICU中应用ppt课件.ppt

TheUseofPulseIndicatorContourCardiacOutput PICCO MonitoringintheICU 李杰Lijie0522 ICU六大技术 呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术 以PICCO和CEBP为代表 循环支持和血液净化有广阔发展前景 为ICU核心技术 血动力学监测 概念 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题 即容量 阻力 压力之间的关系 三者之间遵循欧姆定律即BP CO SVR 血流动力学监测分类 无创伤性和创伤性两大类终极目的 不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善 4 血动力学分析 平均动脉压 组织灌注压 心输量 外周血管阻力 X 心率 每搏量 前负荷 心肌收缩力 后负荷 X Frank Starling 血容量 渗透性 静脉张力 心肌本质 强心药 电解质O2 交感神经 氧分压 血管外肺水 通气血流比 BELACPHI MONITORSFORCVSGENERATORS MeanArterialPressure PerfusionPr CardiacOutput SystemicVascularResistance X HeartRate StrokeVolume Preload Contractility X Frank Starling Afterload IABPNIBPPCCO ECG PACPCCO持续NICODoppl PACPCCONICODoppl心功能指数 CFI CFI CI GEDVI PCCO持续 ECGCVPPACPCCODoppl PACPCCO持续NICODoppl PICCO基本概念 PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的容量监测仪 采用热稀释方法测量单次的心输出量 CO 并通过计算动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量 PCCO 并且以ITBVI GEDVI代替PAWP监测前负荷 PiCCO对前负荷的判断从压力监测发展为容量监测 是一个革命性的转变 对临床医生来说也需要一个概念上的转变过程 新参数 新单位的引进 还有一个适应过程 1 从中心静脉导管注入冰水 测量过程 2 温度探针感知冰水的温度并开始测量 3 冰水使血温降低 股动脉导管内的特殊装置 thermistor 感知温度变化曲线并进行分析 4 经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值 TranspulmonaryIndicatorDilution TPID Measurement GEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVITBV GEDV PBV PICCO监测用来为PCCO法进行每8小时一次的校准 RAEDV LAEDV LVEDV PBV RVEDV EVLW 注射 PiCCO热稀释导管 Swan ganz导管 右房舒张末容量 右室舒张末容量 肺血管床容量 左房舒张末容量 左室舒张末容量 PICCO总体评价 先进性 和现有血动力学监测技术比较 无创性血流动力学监测 noninvasivehemodynamicmonitoring 经胸电阻抗法 TEB CO2部分重吸收法监测 NICO 有创性血流动力学监测 invasivehemodynamicmonitoring 肺动脉漂浮导管 PAC 经食道超声 TEE 持续心排监测PiCCO 经胸电阻抗法 TEB TEB是无创连续的 操作简单 费用低并能动态观察CO的变化趋势 抗干扰能力差 易受病人呼吸 手术操作及心律失常等的干扰 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起 还是由于机器本身的因素所致 其绝对值有时变化较大 故限制了其在临床上的广泛使用 CO2部分重吸收法监测 NICO 与PAC相关性低不同血动力学状态数值偏差大用于气管插管病人 经食管超声技术 TEE 经食管超声技术 TEE 1 多数研究结果显示它与PAC法高度相关2 TEE技术操作水平要求高 多种因素影响可造成误差 操作者及结果分析者要有超声检查技术 图形分析基本理论知识 心血管疾病知识 而且要经过严格培训才能避免错误 3 此外检查费用昂贵 所以此技术不宜推广 传统心排量的测量 经右心热稀释法CO 测量心排量的金标准肺动脉导管 Swan Ganzcatheter 右房 右室 肺动脉 肺小动脉连续压力曲线 PAC心排缺点 1 操作复杂 技术要求高2 可能发生的副反应较多 心律失常 气囊破裂 感染及血栓性静脉炎 肺栓塞 3 非连续监测4 前负荷监测是压力代替容量5 几个著名的研究显示PAC昂贵不能改善预后 肺动脉导管 常规 肺动脉飘浮导管 SwanGanzCatheter 肺动脉漂浮导管 PAC 最大缺点 前负荷仍然是压力监测 PCWP 前负荷 建立以下假设基础上 PCWP 肺毛细血管嵌压 LAP 左房压 LVEDP 左室舒张末压 LVEDV 左室舒张末容量 这一假设不准确的 因为这一假设的前提必须是导管位置正常 无二尖瓣疾病 心室顺应性正常和心室无几何变形 有研究危重病人 52 PCWP和CVP不能准确反映容量负荷 采用压力评价前负荷 是假定容量升高 压力呈线性升高 事实上 心室舒张末容量与压力并非线性关系 而是曲线关系 压力并不总是反映病人的容量状况 ScvO2与SvO2 ScvO2cvp SvO2Pawp 传统前负荷监测 CVP和PAWP 几个著名试验 PAC无证据改善预后 ESCAPE试验 NHLI RCT 26个中心433病人 CHF 比较Swann Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿 不改善临床预后 BinanayC CaliffRM HasselbladV etal EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectiveness JAMA2005 294 1625 1633 Sandham等 2000例高危手术病人 比较PAC与中心静脉导管 住院时间 死亡率以及器官功能不全的发生率无差异 SandhamJD HullRD BrantRF Arandomized controlledtrialoftheuseofpulmonary arterycathetersinhigh risksurgicalpatients NEnglJMed2003Jan2 348 1 5 14 NHLI ARDS协作组 比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理 两者之间无显著差异 TheNationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork pulmonary arteryversuscentralvenouscathetertreatmentofacutelunginjury NEnglJMed2006 354 2213 2224 血动力学分析 平均血压 灌注压 MAP 心输出量CO 外周阻力SVR X 心率HR 每博输出量SV 回心血量 心收缩力 心后负荷 X Frank Starling 血容量 渗透压 静脉收缩 心肌本质 正性肌力药 电解质氧供 交感神经 心律 MONITORSFORCVSGENERATORS MeanArterialPressure PerfusionPr CardiacOutput SystemicVascularResistance X HeartRate StrokeVolume Preload Contractility X Frank Starling Afterload IABPNIBPPCCO ECG PACPCCO持续NICODoppl PACPCCONICODoppl心功能指数 CFI CFI CI GEDVI PCCO持续 ECGCVPPACPCCODoppl PACPCCO持续NICODoppl PiCCO连续监测指标 PulsecontourcardiacoutputPCCO 脉搏轮廓心排量 HeartrateHR 心率 ArterialpressureAP 动脉压力 Strokevolume variationSV SVV 每搏输出量 变量 SystemicvascularresistanceSVR 系统血管阻力 PiCCO计算指标 CardiacoutputCO 心排量 CardiacfunctionindexCFI 心功能指数 Globalend diastolicvolumeGEDV 整体舒张末容量 IntrathoracicbloodvolumeITBV 胸内血容量 ExtravascularlungwaterEVLW 血管外肺水 连续心排出量优点 微创 安全 成功应用于婴幼儿准确 和PAC心排相关性高 持续 连续心排CCO SV CO SVRI容量监测 实现前负荷监测由压力水平向容积飞跃 ITBVI GEDVI EVLWI比X片更能反映肺水肿CFI心功能指数 反映心肌状况 Centralvenousline CV ThermodilutioncatheterwithlumenforarterialpressuremeasurementAxillary A Brachial B Femoral F Radial R longcatheterArterialpressuretransducer Configuration CV A B F R 微创 安全 PiCCO测得的心排CO COTDa 与同时利用PAC测得的心排CO COTDpa 相关良好 1 心排准确 AnalysisofregressionbetweenCIandITBV CVPandPCWP Lichtwarck Aschoffetal IntensiveCareMed18 142 147 1992 前负荷监测实现由压力向容积飞跃 心脏前负荷不是指压力 而是容量 欲指导容量的治疗 您一定要选择测量容量 2 ITBVI GEDVI 真正的前负荷 3 心功能指数 CFI 反映心肌本质 与前负荷无关CFI CI GEDVI 4 血管外肺水 EVLW EVLW 肺弥散距离 PaO2EVLW会因以下原因而增加高静水压LV衰竭液体负荷过重低蛋白血症血管通透性增加SIRS烧伤肺炎测定更加准确VS胸部X片 动脉血气 EVLWI比X 片更准确反映肺水肿且持续动态 数字化显示 用以指导治疗 EVLW与利用X线评分评估肺水肿相关性较差 胸部X线反映的是一个整个胸部所有的密度测定 该密度与气体 血容量和EVLW有关 并受肌肉 脂肪的影响 血管外肺水和死亡率 右心导管和EVLWI管理肺水肿不同预后 CI l min m2 GEDI ml m2 orITBI ml m2 ELWI ml kg slowlyresponding 3 0 3 0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI ml kg GEDI ml m2 orITBI ml m2 CFI 1 min orGEF 10 10 10 10 10 10 10 10 V V V V Cat Cat OK V 700 850 700 800850 1000 4 5 25 5 5 30 4 5 25 700 800850 1000 Cat 5 5 30 700 850 700 800850 1000 700 800850 1000 10 10 10 10 V V volumeloading cautiously V volumecontraction Cat catecholamine cardiovascularagents SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia 700 850 PiCCO决策树 终结复杂的血动力学讨论 结果直接采用PiCCOTechnology DecisionTree 10 OptimisetoSVV 10 10 10 RESULTS TARGET THERAPY 1 2 Withoutguarantee 10 10 10 10 切记 不能机械照搬决策树 临床决策 病理生理学原理 监测和检验数据 动态评估 个体化 疾病和病人的个体化 例如 心肌梗塞患者SV要求正常不现实 ARDS宁愿牺牲一定容量提高SVRI维持MAP SAP紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的序贯 例如CEBP不应减少尿量 各种病症的PiCCO参数 血流动力学监测进展 压力监测CVP PCWP 容量监测无创TEB NICOPICCO TEE 代谢监测PHI LAC PICCO优势 将血动力学监测由压力水平提高到容量水平 终结血动力学支持复杂的理论讨论 PICCO结果能直接采用 对应干预心肌 容量或外周阻力 持续获得血动力学参数 优于传统心排 其监测的血管外肺水是比X片更准确反映肺水肿的临床指标 结果可信度和PAC相关性高 可作为液体复苏 循环支持等临床科研的可信数据 微创安全 41 PiCCOplussetup CentralVenousCatheter Injectatetemperaturesensorhousing PULSIOCATHthermodilutioncatheter Injectatetemperaturesensorcable PULSIONdisposablepressuretransducer PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 Temperatureinterfacecable Pressurecable 我科PICCO指导下管理危重病人的典型案例 入院X片 仅见肺气肿征肺功能检查 限制性通气功能障碍彩超 右房右室内径轻度增大 脊柱前屈矫正术后ARDS病程和X片演变 术后第三天X片双肺实变征 浸润影 氧合指数32 ARDS 入院X片 术后3天 3 1 ARDS 行无创通气 PICCO和CEBP 术后7天 CEBP第五天后X片见双肺炎变吸收 6 1 CEBP后3天临床X片显著改善 PICCO指导下CEBP管理PICCO决定目标CEBP实现目标ARDS 血管外肺水第一天19 8 病因和发病机制 手术 SIRS 基础疾病手术大量蛋白丢失手术对肺血管的牵拉及物理损伤大量输血输液麻醉内源性儿茶酚胺分泌不足 ARDS CAP通透性异常CLS TNF IL1 NO PMN IL8 C3A 心功能抑制CardiodepressionTNF PAF 血管扩张VasodilatationTNF IL1 TxA2PGI2 BK NO 血细管渗性 capillarypermeability TNF PAF LT TxA2 BK 血细管栓塞MicrovascularthrombosisPMN C5a TxA2 PAF TNF IL8 血管收缩VasoconstrictionTxA2 PAF LT 血小板聚集PlateletaggregationTxA2 PAF 血管内皮伤EndothelinjuryPMN C5a TxA2 PAF TNF IL8 肺支气管痉挛BronchoconstrictionTxA2 PAF LT 分解代谢 发烧Catabolic FeverIL1 IL6 细胞用氧失常ImpairedO2usageTNF IL1 细胞损害CellulardamageO H2O2 OH TNF apoptosis 应激 感染 创伤 缺氧等 SIRS炎症介质 心功能 血管扩张 微血管渗漏 微血管阻塞 器官组织血灌注 细胞缺氧 肾功能 身体分解代谢 代谢毒物 K 尿毒 酸 身体水量 细胞死亡厌氧呼吸 肺供氧 水肿 ARDS CLS概念 CapillaryLeakSyndrome CLS 毛细血管渗漏综合征 定义 炎症介质损伤毛细血管内皮细胞 引起血管通透性增加 白蛋白渗漏 引起组织间胶渗压升高 造成全身性水肿 浆膜腔渗液 有效循环血量下降 组织灌注减少 ARDS CLS与SIRS ARDS互为因果 不获控制将发展为MODS MOF SIRSARDS蛋白渗漏组织水肿CLS MODS MOF 灌注不足 组织缺氧 ARDS诊断 1 大手术后3天出现呼吸窘迫 呼吸频率大于35次 分 面罩吸氧不能改善氧合 2 胸部放射检查支持肺广泛渗出 浸润表现 3 氧合指数 PaO2 FiO2 最低仅仅为32mmHg 远低于ARDS氧合指数低于200mmHg的诊断标准 术后3天X片提示肺广泛浸润 术前X片肺气肿征 ICU监测指标和临床经过 NHLI限制性液体复苏再认识 限制性液体复苏的难点 平衡组织灌注和限制液体二者的矛盾 NHLIPAC CVP限制性液体复苏得出PAC并未使ARDS患者获益 问题不在IDEAL 而在于目标不当 手段有效性可议 ARDS网上协作组限制性液体复苏手段可议之处 入量控制 预定目标不当 当然输液量难恰当限制入量 灌注压维护 营养和内环境维护尴尬速尿