华法林ppt课件.pptx

凝血与华法林的使用 凝血因子 凝血因子名称参与凝血途径 纤维蛋白原共同 凝血酶原共同 组织因子外源 钙离子共同 前加速素共同 前转变素外源 抗血友病因子内源 血浆凝血激酶外源 STUART PROWER F共同 血浆凝血激酶前质内源 纤维蛋白稳定因子内源 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性 接触因子 途径 外源性 组织因子 途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 激活 激活 激活 激活 激活 激活 IIa因子在凝血机制中的作用 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 外源性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 激活 XIIa因子参与接触性血栓形成 VIIa 组织因子 三大抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物肝素蛋白C系统TFPI组织因子途径抑制物 抗凝血酶 三大抗凝体系 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 组织因子途径抑制物 抗凝血酶I 蛋白C 蛋白S 1 丝氨酸蛋白酶抑制物类及肝素 以抗凝血酶 为代表 由肝脏 血管内皮细胞合成 可灭活 a a a a a及凝血酶等凝抗凝血酶 与肝素或肝素样物质结合 灭活速度可增加2000倍 肝素的赖氨酸与抗凝血酶 结合 使其精氨酸更易与上述酶的丝氨酸结合 分子量5400以上才具有抗IIa活性 肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用 为分子链长度依赖性 Xa AT 肝素分子链 IIa AT 肝素分子链 抗IIa示意图 抗Xa示意图 肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用 不依赖分子链长度 2 蛋白C系统 蛋白质C 肝脏合成的 以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质 是维生素K依赖因子 蛋白质C凝血酶活性蛋白C APC 肽 3 组织因子途径抑制物 TFPI由血管内皮细胞合成 是组织因子 的天然抑制物 分二步完成抗凝功能 1 形成Xa TFPI复合物 灭活Xa 2 结合为Xa TFPI VIIa TF四合体 灭活FVIIa 华法林的药理 凝血因子 前体 凝血因子 氢醌型维生素K型氢醌维生素 环氧型维生素K O2 CO2 羧化酶 VitK环氧还原酶iK 香豆素类 华法林的药物动力学及药代学 华法林经胃肠道迅速吸收 生物利用度高口服90min后血药浓度达峰值 半衰期36 42h 在血液循环中与血浆蛋白 主要是白蛋白 结合在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢 注意肝功能受损者用量 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响 华法林S异构体主要通过YP2C9代谢 编码YP2C9和维生素K氧化还原酶某些位点的多态性可导对华法林的需求量减少华法林的先天性抵抗 5 20倍 药物 饮食 各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学 华法林的剂量 1 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2 0 3 0 此时出血和血栓栓塞的危险均最低2 初始剂量 随华法林剂量不同口服2 7d后出现抗凝血作用 中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg d 通常不建议给负荷量 如果需要快速抗凝 如VTE急性期治疗 给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 当INR达到目标范围并持续2d以上时 停用普通肝素或低分子肝素 监测 住院患者口服华法林2 3d后开始每日或隔日检测INR 直到INR达到治疗目标并维持至少2d 此后 根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次 根据情况可延长 出院后可每4周监测1次门诊患者剂量稳定前应数天至每周检测 当INR稳定后 可以每4周监测1次 如果需调整剂量 应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定由于老年患者华法林清除减少 合并其他疾病或合并用药较多 应加强监测服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次lNR 抗凝出血危险评估 一般用于房颤患者 临床特点积分高血压1肝肾功能异常 各一分 1或2脑卒中1出血1INR易波动1年龄 65岁1药物或嗜酒 各1分 1或2最高值9 评分为0 2者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高 INR异常的处理 INR 3 0 4 5 无出血并发症 适当降低华法林剂量 5 20 或停服1次 1 2d后复查INR 当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗 或加强监测INR是否到治疗水平 同时寻找可能使INR升高的因素INR 4 5 10 0 无出血并发症 停用华法林 肌内注射维生素K 1 0 2 5mg 6 12h后复查INR INR 3后 重新以小剂量法林开始治疗INR 10 0 无出血并发症 停用华法林 肌内注射维生素K 5mg 6 12h后复查INR INR 3后重新以小剂量华法林开始治疗 若患者具有出血高因素 可考虑输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原浓缩物或重组凝血因子 a严重出血 无论INR水平如何 停用华法林 肌内注射维生素K 5mg 输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa 随时监测INR 病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 华法林的临床应用 预防和治疗VTE 是否首次 是否一过性因素 出血风险是否高 心脏瓣膜病风湿性二尖瓣病风湿性三尖瓣病非瓣膜病房颤 评分 2分 评分为1分 心腔内血栓形成或左心室血栓高危 窦律 左心房 55mm或左房血栓 合并房颤 植入人工生物瓣膜的患者 3个月机械瓣 终生 未行PCI2 3 2 12 裸支架3 1 2 3 2 12 DES3 3 6 2 12 特殊情况的治疗 外科围手术期的处理 多数患者一般术前5d停用华法林 进行桥接 普通肝素 至术前6h停药 低分子肝素 术前24h停用 术后 根据手术出血的情况 在术后12 24h重新开始肝素抗凝治疗 出血风险高的手术 可延迟到术后48 72h再重新开始抗凝治疗 并重新开始华法林治疗进行牙科操作的患者 可以用氨甲环酸 氨基乙酸漱口 不需要停用抗凝药物或术前2 3d停华法林 冠状动脉介入和器具植入术的围术期 1 国外指南建议与外科手术相似 2 近年来研究发现 对于直接植入起搏器 进行冠状动脉造影或PCI是安全的 但是缺乏大规模的RCT研究 3 选择桡动脉途径可进一步减少出血 而同时使用糖蛋白 b ma受体拮抗剂者出血增加 特殊情况的治疗 口服华法林的患者合并稳定性心绞痛 单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效 建议此类患者仅应用华法林治疗出血性卒中后的治疗如果有口服华法林