胸痛中心复苏(CPR).ppt

2015年CPR指南解读和个人体会 急诊科 1950 1960 1966 封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合 心肺复苏术诞生 ZOLL提出电击除颤 和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术 强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复 诞生了心肺脑复苏的新标准 200020052010 美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人 1985 发展为心肺复苏学 每隔5年更新心肺复苏指南 心肺复苏的发展历史 前言 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常致患者即刻死亡 即心脏性猝死 suddencardiacdeath SCD 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年发生SCD54 4万例 即使在美国 SCD抢救成活率仍小于5 心脏骤停分类 1心室颤动VF VentricularFibrillation 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高 心脏骤停分类 2无脉室速PVT PulselessVentricularTachycardia 心脏骤停分类 3心搏停顿 Asystole 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低 复苏成功率低 心脏骤停分类 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭心脏应激性极差 复苏十分困难 心脏骤停的12个可逆病因 6个H 低氧血症 低血容量 酸中毒 低 高钾血症 低体温 低血糖 6个T 中毒 心脏压塞 张力性气胸 肺栓塞 冠脉事件 创伤 6个H 6个T 成人基础生命支持和心肺复苏质量非专业施救者心肺复苏医护人员BLS心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征 心肺复苏CPR 心肺复苏 Cardio PulmonaryResuscitationCPR 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施 主要包括 1 基础生命支持 basiclifesupport BLS 2 高级心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 基础生命支持BLS BLS是心脏骤停后挽救生命的基础 主要是指徒手实施CPR BLS的基本内容包括识别心脏骤停 呼叫急救系统 尽早开始CPR 迅速使用除颤器 AED除颤 高级心血管生命支持ACLS 指由专业急救 医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施 建立更为有效的通气和血运循环 主要包括人工气道的建立 机械通气 循环辅助仪器 药物和液体的应用 电除颤 病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等 3 时间就是生命 心脏骤停的严重后果以分秒来计算 3 5秒 黑蒙 5 10秒 昏厥 15秒左右 Adams Stokes综合征发作 10 20秒 意识丧失 30 60秒 瞳孔散大 60秒 呼吸渐停止 1 2分钟 瞳孔固定 二便失禁 3分钟 开始出现脑水肿 6分钟 开始出现脑细胞死亡 8分钟 脑死亡 心肺复苏的 黄金8分钟 CPR开始的时间CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 心肺复苏术CPR 每延长1分钟施救 成活率就下降10 重点更新 1 AHA成人生存链一分为二 一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系 2 手机时代 充分利用社会媒体呼叫施救者 手机等现代化电子设备能够发挥重要作用 3 以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 RRT 和紧急医疗团队系统 MET 院外急救体系 院外成人生存链的关键环节和2010年相同 继续强调简化后的通用成人基础生命支持 BLS 流程 院外心脏骤停 老太太敢不敢扶 国内院前心脏骤停生存率极低 2 以下 正是因为我们在前三个环节极度缺乏 不认识心脏骤停 不会不敢心肺复苏 社区或公众场所没有AED可以使用只是拨打电话后等候急救车 其实就是等死的过程 手机 成人基础生命支持流程有所改变手机免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统 当手机已经成为每个人身体的一部分 永远保持最后一点电量可能成为救命的关键 公共场所除颤计划 公共场所除颤计划在发达国家推行多年 取得显著效果 国内公众场所AED配置计划逐渐出现 上海 南京已经有部分场所开始配置 马拉松赛道AED移动急救员日益成为标配 未来国内必将出现AED需求井喷局面 基础生命支持 BasicLifesupport BLS 5 口对口人工呼吸 2 呼救 4 疏通气道 口对鼻人工呼吸 仰头抬颏 3 放平患者 心脏按压 1 判断 CPR的技术包含了三种基本的急救技巧 胸外按压 Compression 开放气道 Airway 人工呼吸 Breathing 心肺复苏术CPR 资料源于2010年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 基础生命支持 BasicLifesupport BLS C 胸外心脏按压 compression 单人复苏30 2 双人复苏30 2 按压时 肘应伸直 依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等 心脏按压部位确定法 胸骨下1 2中部 继续强调高质量的心肺复苏 按压频率100 120次 分 ClassIIa LOEC LD 保证按压后胸部回弹 手离胸壁更强调尽可能减少按压的中断 ClassI LOEC LD 按压目标比例至少为60 ClassIIb LOEC LD 避免过度通气双人按压时 每2min换人 成人胸骨按下5 6厘米 ClassI LOEC LD 儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米 BLS的程序 A 保持呼吸道通畅 Airway B 人工呼吸 Breathing 口对口 鼻 连续吹2口气 缓慢吹气 每次持续 1秒有效指征 胸廓有起伏即可有高级气道 双人施救时 8 10次 min通气时不中止按压 仰头抬颏法 托颌法 简化的成人BLS流程 非专业人员 专业人员BLS整体流程 30 2 AED到达 电击一次后继续5个周期CPR 继续5个周期CPR 没有反应 没有呼吸 没有脉搏 判断不超过10秒 启动EMS 取AED 自主循环恢复 复苏成功 可以除颤 不可除颤 高级心血管生命支持ACLS BLS医务人员成人心脏骤停流程图 2015 高级心血管生命支持ACLS 气道建立 气囊 面罩 气管插管等气道管理和通气潮气量控制在500 600ml 6 7ml kg 呼吸频率在8 10次 分短时间提供100 的氧气 心脏电复律 心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法 通过电击心脏来终止心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法 包括电复律和电除颤 用于转复各种快速心律时称为电复律 用于消除心室颤动时称为电除颤 分类 根据电流脉冲通过心脏的方向 单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置 体外除颤仪体内除颤仪 根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律 非同步电复律 电复律 除颤能量选择 单相除颤电流方向图 双相除颤电流方向图 电击除颤 defibrillation 除颤时机 室颤 无脉性室速 多形性心动过速电极位置 四个电极片位置 前 侧 前 后 前 左肩胛 前 右肩胛 对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步 仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 电极板位置 除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤 1分钟内 成功率97 如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置 则不会损坏装置的起搏 检测或捕获功能 电击除颤 defibrillation 高级心血管生命支持ACLS CPR标准用药室颤肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 胺碘酮首剂为300mg 可重复150mg 或利多卡因1 0 1 5mg kg 每5 10分钟可再用O 5O 0 75mg kg静脉注射 直到最大量为3mg kg 高级心血管生命支持ACLS CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 高级心血管生命支持ACLS 碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用 溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险 但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时 可考虑经验性溶栓治疗 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗 复苏后综合管理 本版指南更新提供了一个审视救治体系的新视角 区分了院内心脏骤停 IHCA 和院外心脏骤停 OHCA 将AHA成人生存链分为两链 院内救治体系和院外救治体系 对于院外的非专业施救者 指南强调识别心脏骤停征象 及时打急救电话并立即开始徒手心肺复苏并给予除颤 即公共场所除颤 目前我国群众对于心肺复苏的知识严重缺乏 不认识心脏骤停 不会操作心肺复苏及使用自动体外除颤器 AED 只是拨打求救电话等候急救车 使得国内院前心脏骤停的生存率极低 2 以下 因此在国内社区与学校加强这方面知识的培训与普及是十分必要的 指南 建议中 有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容 1 院外成人生存链的关键环节和2010年相同 继续强调简化后的成人基础生命支持 BLS 流程 2 成人基础生命支持流程有所改变 表现在施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应 如通过手机 3 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤方案 4 鼓励迅速识别无反应情况 启动紧急反应系统及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常 如喘息 时开始心肺复苏的建议得到强化 5 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停 并立即向呼叫者提供心肺复苏指导 即调度员指导下的心肺复苏 6 确定了单一施救者的施救顺序 单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸 C A B而非A B C 以减少首次按压的时间延迟 单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸 7 继续强调了高质量心肺复苏的特点 以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓完全回弹 尽可能减少按压中断并避免过度通气 8 建议的胸外按压速率是100 120次 分 此前为 至少 100次 分 9 建议的成人胸外按压幅度是至少5cm 但不超过6cm 10 如果有疑似危及生命的 与阿片类药物相关的紧急情况 可由旁观者给予纳洛酮 这些变更是为了简化对非专业施救者的培训 并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性 为帮助旁观者识别心脏骤停 调度员应询问患者是否失去反应 以及患者的呼吸质量 是否正常 如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常 施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停 调度员应学习通过各种临床症状和描述 识别无反应状态 呼吸不正常及濒死喘息 这项对2010版 指南 的变更 强调了急救调度员在帮助非专业施救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的角色 调度员应经过专门培训 以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现 调度员还应了解 短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现 成人基础生命支持及心肺复苏质量 5 为使每次按压后胸廓充分回弹 施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 6 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的 所占比例越高越好 目标比例为至少60 7 如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预 对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术 8 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者 对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸 10次 分 心肺复苏的替代技术和辅助装置 不建议例行使用阻力阀装置 ITD 辅助传统心肺复苏 不建议机械胸外按压装置的常规使用 但也已确认 特殊情况下这项技术可能有用 若怀疑由可逆因素导致心脏骤停 可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏 无证据显示CPR设备比徒手CPR效果更佳应用设备可能会导致CPR延迟或中断 故应加强施救者的训练对于需要长时间维持CPR的患者 可考虑使用机械活塞装置 MechanicalPistonDevice 机械胸外按压装置 呼气末二氧化碳的测量 ETCO2探测器推荐 在CPR的基础上呼气末二氧化碳的测量有数据表明 在气管插管的患者经过20分钟的心肺复苏 ETCO2仍然不能达到10mmHg 1mmHg 0 133kPa 以上 可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素 但不能单凭此点就做决定 因恢复自主循环和存活的机率极低 心脏骤停后救治 对于所有ST段抬高的患者 以及无ST段抬高 但血流动力学或心电不稳定 疑似心血管病变的患者 建议紧急冠状动脉血管造影 有关目标温度管理的建议有所更新 新的证据表明 一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度 TTM 目标温度管理 结束后 可能会出现发热症状 尽管有关TTM 目标温度管理 结束后发热危害的观察性证据存在矛盾 但仍然认为预防发热是有益的 因此应该预防 在复苏后 建议立即确认并矫正低血压症状 现在建议必须在TTM 目标温度管理 结束72小时后才能做预后评估 对于未采用TTM的患者 应当在恢复自主循环72小时后做预后评估 所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷 即对语言指令缺乏有意义的反应 的成年患者都应采用TTM 目标温度选定在32 C到36 C之间 并至少维持24小时 不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法 在心脏骤停后救治中 应该避免和立即矫正低血压 收缩压低于90毫米汞柱 平均动脉压低于65毫米汞柱 急性冠脉综合征 ACS 对于再灌注 成人患者若在急诊科出现STEMI 而该医院不能进行冠状动脉介入治疗 PCI 新指南建议不接受溶栓治疗 立即从最初的机构转移到PCI中心 尽管该方案并不能减少病死率 但可以相对减少颅内出血的发生 但如果STEMI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院 可以先接受溶栓治疗并常规转移至PCI中心 如果在不能进行PCI的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗 则应在溶栓治疗后最初的3 6h内 最多24h内 对所有患者尽早转诊进行常规血管造影 这样能减少再梗死的发生 关于ACS的生物标志物 新指南指出在0和2h时 单独测量高敏肌钙蛋白I和肌钙蛋白T 不能用来排除ACS的诊断 主要考虑药物的实效效应肘静脉给药中心静脉给药经气管给药骨内给药 肾上腺素 肾上腺素 Epinephrine Adrenaline 冠脉和脑血流 收缩压和舒张压 心肌收缩长度 心肌电活动 心肌需氧 使细颤转为粗颤 自律性主要心血管作用 和 肾上腺能激动剂 全身血管阻力 应用最广泛的儿茶酚胺类药物 兼有 及 受体的兴奋作用 其 受体作用可使全身外周血管收缩 增加主动脉舒张压 改善心肌及脑的血液灌注 促进自主心搏的恢复 可使细颤变为粗颤 以利于除颤 推荐使用标