宫颈癌的放射ppt课件.pptx

宫颈癌的放射治疗 河北医科大学第四医院妇瘤科 内容 宫颈癌的放疗技术 宫颈癌的治疗原则 宫颈癌概况 宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤 其发病率为女性恶性肿瘤第二位 仅次于乳腺癌 全球每年新发病例约47万 每年全球有28 8万妇女死于宫颈癌 在我国 每年新发病例达13 15万 每年宫颈癌死亡人数约5 3万 145人 天 中国 发病有年轻化趋势 2014年美国大约12360新发的宫颈癌病例 4020例死于该病 子宫内膜癌 卵巢癌 宫颈癌 梅艳芳40岁 李媛媛41岁 常香玉 36岁 81岁 江青45岁 宫颈癌概况 病因 比较明确 持续高危HPV16 18 31 33 45型等感染宫颈 上皮内瘤样病变 浸润癌 HPV 80 的女性在一生中会有一次感染 病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除 只有少数免疫机能比较弱的女性 造成HPV持续感染 由于HPV疫苗只能预防HPV感染 不能治疗 所以 一般11 12岁时接种 宫颈癌概况 病理85 是鳞状细胞癌 还有10 是腺癌 比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌等 宫颈癌概况 早诊 宫颈的细胞学检查 TCT薄层液基细胞学 和HPV杂交捕获二代试验 HC TCT可查出宫颈异常细胞 HC 可对HPV DNA进行分型和定量分析 可以检出13种高危型HPV 宫颈癌的诊断 宫颈癌国际妇产科联盟 FIGO 临床分期 2009 肿瘤局限于宫颈 A镜下浸润癌 间质浸润深度 5 0mm 水平浸润范围 7 0mm A1间质浸润深度 3 0mm 水平浸润范围 7 0mm A2间质浸润深度 3 0mm 但不超过5 0mm 水平浸润范围 7 0mm B临床肉眼可见病灶局限于宫颈 或是临床前病灶大于 A期 B1临床肉眼可见病灶最大直径 4 0cm B2临床肉眼可见病灶最大直径 4 0cm 肿瘤已经超出宫颈 但未达盆壁 或未达阴道下1 3 A无宫旁组织浸润 A1临床肉眼可见病灶最大直径 4 0cm A2临床肉眼可见病灶最大直径 4 0cm B有明显宫旁组织浸润 肿瘤侵及盆壁和 或侵及阴道下1 3和 或导致肾盂积水或无功能肾 A肿瘤侵及阴道下1 3 未侵及盆壁 B肿瘤侵及盆壁和 或导致肾盂积水或无功能肾 肿瘤超出真骨盆或 活检证实 侵及膀胱或直肠粘膜 泡状水肿不能分为 期 A肿瘤侵及临近器官 B肿瘤侵及远处器 宫颈癌分期注意事项 宫颈癌治疗前最重要的是分期正确 因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗 临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查 活检 胸片 B超 膀胱镜 直肠镜 肾同位素等 确定 分期确定以后 不再改变 CT MRI PET CT发现淋巴转移可指导治疗 但不改变临床分期 宫颈癌治疗原则 宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主 化疗为辅 放疗适于各期患者 应用广泛 手术仅选择性用于 A期 B1期 A1期患者 主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫 2015NCCN初治宫颈癌的治疗原则 A 手术 B1 手术或放疗 内外照射 顺铂 5FU B2 放疗加化疗为主 内外照射 顺铂 5FU A1 手术或放疗 内外照射 顺铂 5FU A2 放疗加化疗为主 内外照射 顺铂 5FU B 放疗加化疗为主 内外照射 顺铂 5FU A 放疗加化疗 内外照射 顺铂 5FU B 放疗加化疗 内外照射 顺铂 5FU A 放疗加化疗或 和系统化疗 顺铂为基础 B 系统化疗 顺铂为基础 局部控制放疗 2015NCCN宫颈癌术后放疗原则 三大高危因素 残端受侵 宫旁受侵 淋巴结转移 具备任何一个 高危因素 均行术后补充盆腔放疗 含顺铂的同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 阴道切缘阳性者 阴道近距离放疗可以增加疗效 2015NCCN宫颈癌术后放疗原则 三个中危因素 肿瘤 4cm 间质浸润 淋巴脉管间隙浸润 Sedlis表 宫颈癌放疗技术 外照射设备 加速器 ELEKTASYNERGY VARIANCLINAC SIEMENS PRIMUS VARIAN 600C ELEKTA SL18 ELEKTASYNERGY ELEKTASYNERGY 20 外照射治疗技术发展 常规前后对穿二维照射 X线模拟机下骨性标记确定 上界在L4 L5 下界在闭孔或坐骨结节下缘 外界在真骨盆外1 1 5cm 射野大小前后野一般是15 17cmX16 17cm 常规前后对穿二维照射 上 L4 L5外 在真骨盆外1 1 5cm下 闭孔下缘 常规二维照射缺点 未包括部分髂总淋巴结及髂外淋巴结 正常组织受量高 3D CRT 能覆盖CTV不能保护OAR 宫颈癌 调 强 技 术 初治宫颈癌的调强放疗 宫颈癌术后调强放疗 腹主动脉野旁调强放疗 腹股沟野调强放疗 宫颈癌调强放疗的适应症 适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射 可减少小肠 直肠和膀胱的照射体积 减少皮肤及皮下组织的照射剂量 减少放疗副反应 用于中晚期宫颈癌同步放化疗 特别有盆腔淋巴转移者 可提高淋巴结放疗剂量 减少骨髓的受照射体积和剂量 更好地配合同步化疗 适用于腹主动脉旁淋巴结转移的放疗 远处转移灶 肺 纵膈 骨转移等 的放疗 减轻痛苦延长生命 宫颈癌调强放疗的步骤 一 病例选择二 体位固定 做模 技师 三 模拟定位 CT下定位 医生和物理师 四 靶区勾画 医生 五 治疗计划申请单填写 医师 六 放射治疗计划设计 物理师和医生 宫颈癌调强放疗的步骤 七 治疗计划的实施验证八 放射治疗协议书九 填写放射治疗单十 放射治疗前确认十一 放射治疗 技师 十二 治疗中治疗计划改变 做膜 初治宫颈癌靶区勾画 2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南GTV 宫颈肿瘤及其侵犯区盆腔增大淋巴结腹主动脉增大淋巴结CTV 宫颈 子宫 宫旁 部分阴道盆腔淋巴结区域必要时包括腹主动脉淋巴结区 2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南 阴道 小肿瘤或阴道未受侵上半阴道上段阴道侵犯上2 3阴道阴道广泛受侵全阴道上至腹主动脉分叉处 避开骨头 肌肉 肠道 CTV扩PTV推荐1 5 2CM 宫颈癌靶区勾画 危及器官 OAR 指卷入照射野内的重要脏器或器官 宫颈癌放疗OAR 直肠 膀胱 小肠 乙状结肠 股骨头 骨髓等作为危及器官 靶区勾画 阴道 阴道未受侵 上半阴道 闭孔下缘 上半阴道受侵 上2 3阴道阴道上2 3受侵 全阴道 靶区勾画 宫颈宫旁子宫 宫颈肿瘤 GTV T宫旁全子宫 靶区勾画 盆腔淋巴引流区 TaylorIJR0BP2005 根据血管走行确定按Taylor的研究结论 髂总淋巴结 血管边缘向前 后 侧扩7mm至腰大肌和椎体 靶区勾画 盆腔淋巴引流区 TaylorIJR0BP2005 髂外淋巴结 血管内和前外扩7mm 向外上外扩10mm 不包髂腰肌 靶区勾画 盆腔淋巴引流区 TaylorIJR0BP2005 闭孔淋巴结 沿盆壁18mm的条状区连接髂内 外区 靶区勾画 盆腔淋巴引流区 TaylorIJR0BP2005 髂内淋巴结 7mm边缘 侧界要达盆壁 骶前淋巴结 骶前10mm OAR的勾画 小肠 靶区PTV上2个层面 包括小肠管和系膜直肠 肛管上至乙状结肠 骶髂关节下缘 膀胱 充盈股骨头 双侧脊髓 包括马尾 L5下缘 骨髓 下端腰椎 髂骨 骶骨 耻骨 坐骨 上段股骨 宫颈癌根治术后靶区勾画 宫颈癌术后靶区包括 阴道残端 部分阴道 髂总 髂内 髂外 闭孔 骶前淋巴引流区 2008RTOG根治术后靶区勾画指南 CTV包括 阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区 排除椎体 小肠 腰大肌 不包括骶孔 2008RTOG根治术后靶区勾画指南 CTV下部 阴道残端 阴道标记 上标记上0 5 2cm 阴道残端 下残端下3cm 阴道 侧阴道壁外放近0 5cm IJROBP2008 宫颈癌调强计划设计 采用6MV X线制定7 9个等中心野共面照射 正常组织限量 直肠V40 40 膀胱V40 40 小肠V30 40 小肠最高剂量限制在52Gy 要求 95 以上PTV被处方剂量覆盖 CTV内尤其是GTV内无冷点 PTV外无热点 直肠前壁及膀胱后壁无剂量热点 宫颈癌调强放疗的优缺点 优点 提高肿瘤组织剂量 减少正常组织受量 提高疗效 减少并发症 缺点 治疗程序复杂 质控要求高 需有专业物理师 价格昂贵 宫颈癌IMRT存在问题 器官移动问题与内照射组合没有剂量学标准如何改变以往中线挡铅的经验 生物学模式是否需要改变 宫颈的移动 RadiotherapyandOncology88 2008 241 249 2 内照射腔内治疗 后装治疗 近距离治疗 友情提示 内 外照射缺一不可 体外照射主要针对盆腔淋巴引流区 腔内治疗主要针对原发灶 三维适形后装 荷兰Selectron 各种类型施源器 阴道模型 用于阴道受侵及阴道癌治疗 腔内后装治疗优点 内照射由于放射源能紧贴肿瘤 给予很高剂量 疗效好 见效快 后装技术的新发展 图像引导的近距离后装治疗 插植 北京协和 广州中山 内外照射融合技术 图像引导的近距离后装治疗 二维后装图像引导的三维后装二维影像三维影像参考点给量靶体积给量简单优化三维优化点剂量评估DVH评估 图像引导的近距离后装治疗 上后装带施源器行MRI CT定位勾画靶区 欧洲放射肿瘤协会 ESTRO推荐MRI为基础 做治疗计划后装治疗 调强放疗内外照射剂量 外照射每日一次 每周5次 每次1 8Gy 照射剂量45 50Gy 外照射20次左右加腔内治疗 每周一次 每次A点6 7Gy 内照射A点24 32Gy 4 5次 宫颈癌化疗适应症 b a中 晚期宫颈癌配合放疗增敏 同步放化疗 宫颈癌晚期复发 全身广泛转移的治疗 宫颈癌化疗方案 FP方案 DDP60 70mg m2 分三天 静滴 5 Fu2400mg m2 d1 4 静脉持续点滴 96小时 每4周重复一次 PVB方案 DDP60mg m2 先水化 静滴 第1天 VCR1mg m2 静注 d1 BLM30mg 静点 d1 3 3周重复 宫颈癌化疗方案 BIP方案 BLM15mg静滴 d1 IFO1g m2静滴 d1 5 DDP50mg m2静滴 水化利尿 d1 每3周重复1次 Mesna200mg m2静注 第0 4 8小时 保护尿路 宫颈癌化疗方案 紫杉醇加顺铂或卡铂顺铂加托普替康顺铂加健泽 中国医科院肿瘤医院8056例宫颈癌放疗5年结果 总5年生存率为68 7 I期 93 4 II期 82 7