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患者血液管理 西安市临床输血质控中心姚锁良20180322 定义 患者血液管理 PBM 基于循证医学以提高患者疗效为目的 为使输血患者得到最优的管理并且保证血液输注效果所采取的系列措施统称 血液管理的必要性 1 输血风险 传染性和非传染性 法律风险 2 血液管理是医疗质量管理的重要组成部分 改善病人转归3 减少出血和输血 减少并发症和医疗费有体现以病人为中心的医疗服务宗旨4 血液紧张和供需矛盾加剧5 血液供应和医疗需求矛盾 社会老龄化 临床上存在不必要的失血和输血 节流 实现患者血液管理三大要素 1 促进患者自身血液再造2 严格控制出血与失血3 促进机体对贫血的生理代谢 贫血耐受性 患者血液管理 PBM PBM PatientBloodManagement 是医院层面的 多学科 输血科 外科 麻醉 体外 ICU 参与的综合管理措施 包括 贫血治疗 减少出血措施 围手术期自体输血及药物应用等 PBM是血液保护的升级版PBM是实现无输血手术的主要途径 措施 1 严格掌握输血指征 实施输血2 改善术前贫血 PLT低下与凝血功能等状况3 加强患者输血相关指标检测4 开展围术期自体输血5 加强医护人员培训 提高意识6 减少患者血液费用支出 一 严格把握输血指征 一 红细胞 14岁的成人标准 内科 Hb70岁高龄 代谢率增高 高热 严重感染 严重缺氧 晕迷 各种休克 消化道活动性出血 外科 Hb65岁高龄 严重缺氧 持续晕迷 难以纠正的休克 代谢率增高 高热 严重感染 特别说明 Hb假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容 然后再检测血常规 输血前血常规 最接近输血决定时间的血常规报告 输血后血常规 首选第48小时 次选第24或72小时 逆推指征 输血前未做血常规 根据输血后血常规的指标扣除 每输2U红细胞 Hb 10g L或Hct 0 03 活动性出血的多次输血 至少出现过一次符合输血的指征 既可以判定输血合理 关于检测误差 判定标准可放宽 10 二 冰冻血浆 先天性或获得性凝血功能障碍性出血 无生物制品时 DIC急性期 紧急对抗华法林抗凝血作用 急性大出血后的大量输血 自身血容量 PT或APTT延长 1 5倍 创面弥漫性渗血 严重肝病患者手术 INR 2或获得性凝血功能障碍 血浆置换或人工肝 肝素抗凝时补充抗凝血酶原 心外循环 特别说明 24小时内习惯性按照 2U红细胞 200ml血浆 或类似处方 或当天输2U红细胞 第二天输200ml血浆 两者反复轮替输注 搭配 非血浆输注适应征 烧伤外科早期 24h 复苏扩容 血液稀释 但出血量 70 血容量 心外术后抗凝治疗期PT或APTT显著延长或INR 5 但无出血症状 低体重早产儿PT或APTT显著延长 但无出血症状 血浆输血目的为扩容 补充营养 白蛋白 增强机体免疫力及全血再构成 红悬液 血浆 均为不合理输血 三 血小板 内科 血小板计数 50 109 L 不输血小板 血小板计数10 50 109 L 伴有出血或预防出血 可输血小板 血小板计数 5 109 L 应立即输血小板外科 血小板计数 100 109 L 可以不输 血小板计数 50 109 L 应考虑输 血小板计数是50 100 109 L 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血 不受限制 四 冷沉淀 纤维蛋白原缺乏 0 8g L 甲型血友病 血管性血友病 因子 缺乏症 无生物制剂时 儿科调查参考标准 红细胞 一 儿科 4个月 出生24小时 Hb 120g L Hct 0 36 一周内 累计失血达血容量10 急性失血 血容量的10 ICU Hb 120g L 慢性低氧血症 Hb 110g L 迟发性贫血 Hb 70g L 儿科调查参考标准 红细胞 二 儿科 4个月 急性失血低血容量 对其他治疗无反应 围手术期贫血急症手术 手术期间失血量 总失血量15 围手术期贫血 药物治疗难以纠正 Hct 24 放化疗期间慢性原发性或获得性系统性贫血 Hct 40 重症肺炎 体外循环膜肺 Hb 100g L 遗传性血红蛋白病的高量输血 二 改善术前贫血 血小板低下与凝血功能等状况 整体评估患者状况 优先输注异体血液风险和替代治疗方案 评估是否应用影响凝血药物 抗凝药和抑制血小板功能药 术前纠正贫血 尽可能提高术前血红蛋白水平择期手术 自体储血 减少不必要的医源性失血 术前贫血最常见 缺铁性贫血和肿瘤相关性贫血 时间长 输血量大 死亡率高 贫血药物治疗造血原料 Fe FH VB12 EPO应用 2017年国家血液核查内容 术中 尽量减少失血 1 微创手术 精细的外科手术 严密止血2 止血药物 氨甲环酸 的合理应用3 维持凝血功能处于稳定状态4 保持正常体温5 控制性低血压6 自体输血 稀释式 回收式 良好的外科手术是关键 节约血液 术后 保护患者血液 1 允许患者贫血存在2 术后出血的监测 预防 出血3 促进自身造血4 尽量减少不必要的医源性失血5 保持正常体温6 实施限制性输血策略7 术后血液回收 2017年国家血液核查内容 重视每一次输血 要认识到每一次输血都需要认真评估用血后及时评价临床疗效 输血越多风险越大 2015年11月英国NICE输血指南建议 对于非活动性出血的成人 可用1U输血策略 儿童或低体重成人输注与其体重相应的红细胞 每次输注1U红细胞后 儿童或低体重成人输注与其体重相应的红细胞 应进行临床评估和复查血红蛋白水平 必要时可再次输血 自体输