泌尿系统及肾上腺ppt课件.ppt

泌尿系统及肾上腺 南京鼓楼医院王志宏 泌尿系统及肾上腺 肾脏 输尿管 膀胱及尿道 软组织密度 缺乏天然对比 但有排泌含碘的能力 且与外界相通 所以可作排泄性和逆行性尿路造影检查 平片可见结石 CT和USG广泛应用 并成为主要检查方法 MR水成像方法和MRA检查已显示出独特的价值 泌尿系统及肾上腺 肾上腺不属泌尿系统 但与肾脏解剖关系密切 因此也在本章内讲述 CT MRI和USG均可用于检查肾上腺 其中CT是主要检查方法 检查方法 一 X线检查 一 腹部平片 二 尿路造影1 排泄性尿路造影2 逆行性尿路造影 三 腹主动脉造影与选择性肾动脉道影二 CT检查三 MRI检查四 USG检查 正常影像解剖 一 X线检查 一 腹部平片前后位片 双肾呈蚕豆形脊柱两侧 边缘光滑 密度均匀 内缘中部略凹 为肾门 长约12 13cm 宽约5 6cm 位于T12 L3之间 右肾略低于左肾 肾脊角 正常为15 25 侧位片 与腰椎重叠 肾上极较下极略偏后 尿路造影 1 排泄性尿路造影1 2分钟 肾实质显影 2 3分钟后肾盏和肾盂开始显影 15 30分钟显影最浓 解除腹部压迫带后 输尿管和膀胱显影 肾盏和肾盂 肾小盏分体部和穹隆部 肾大盏分为3部分 顶端或尖部 与数个肾小盏相连 峡部或颈部 为长管状部分 基底部 为与肾盂相连处 肾大 小盏的形态数目有很大差异 两侧也多不对称 肾盂 输尿管 肾盂 略呈三角形 上缘隆凸 下缘微凹 边缘光滑整齐 肾盂形态亦有很多变异多呈喇叭状 少数呈分支状或壶腹状 输尿管 输尿管充盈对比剂后显影 全长约25 30m 分3段即腹段 盆段和壁内段 输尿管 3个生理性狭窄区 与肾盂连接处 越过骨盆缘处和进入膀胱处 膀胱 男性尿道 膀胱 正常容量为350 500ml 前后位 呈类圆或横置的椭圆形 位于耻骨联合上方 男性尿道 前尿道 尿道外口至膜部 长约13 17cm 分为舟状窝 海绵体部和球部 后尿道 膜部1 2cm 最窄部位 尿道外括约肌 前列腺部3 4cm 上起尿道内口 与膀胱底部近于垂直相连 女性尿道 短而直 长约3 5cm 静脉肾盂片 2 逆行性尿路造影 不能显示肾实质 而其他情况基本同静脉尿路造影 有差异 分析时需注意 常见有肾脏回流 肾小管回流 系对比剂经肾乳头进人肾小管 肾窦回流 为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦 血管周围回流 系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙 淋巴回流 进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收 三 腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 肾动脉期 肾动脉主干及分支显影 自主干至分支逐渐变细 走行自然 边缘光滑 无扩张 狭窄及中断 肾实质期 整个肾脏弥漫性显影 其中皮质显影可较浓 从而清楚显示肾脏轮廓 大小和形态 腹主动脉造影 选择性肾动脉造影 二 CT检查 平扫 肾周脂肪组织 肾脏位于脊柱两侧的圆形或椭圆形 边缘光滑 锐利 肾窦脂肪呈较低密度 肾实质密是均一的 不能分辨皮 髓质 增强检查 早期 肾皮质明显强化 而髓质仍呈较低密度 2分钟 髓质强化 5 10分钟后 肾实质强化程度减低 肾盏 肾盂明显强化 平扫 增强 三 MRI检查 肾脏平扫和增强检查平扫检查 肾脏能够清楚显示 其边缘光整 T1WI上 由于肾皮质含水量低呈较高信号 肾髓质为较低信号 T2WI上 肾皮 髓质难以分辨 均呈较高信号 增强检查 表现类似CT增强检查 T1WI T1WI脂肪抑制 T2WI脂肪抑制 基本病变影像学表现一 X线检查 一 腹部平片 钙化 结石 肾结核 肾癌 肾动脉瘤钙化 肾影位置异常 外变压或先天性异位肾 肾影大小改变 变大 如重复肾 肾积水 肾肿瘤 变小 肾发育不良或肾缺血 肾轮廓改变 常见为肾肿瘤 肾囊肿 腹部平片 肾结石 二 尿路造影 1 肾实质显影异常 不显影 显影浅淡和显影增浓 2 肾盏 肾盂受压 变形和移位 3 肾盏 肾盂破坏 4 肾盏 肾盂 输尿管和膀胱充盈缺损 5 肾盏 肾盂 输尿管和膀胱扩张 积水 肾盂积水IVP 三 CT平扫和增强检查 水样低密度 无强化 肾囊肿 低密度 等密度或混杂密度肿块 并有不同程度强化 多为良 恶性肾肿瘤 肾脓肿 高密度肿块 外伤血肿 肾囊肿 肿瘤出血 肾盏 肾盂高密度结石 CT检查见肾脏大小 形态 位置的改变 平扫 增强 四 MRI平扫和增强检查 长T1低和长T2高信号 肾囊肿及肾盂积水 T1和T2上均呈高信号 肾囊肿出血及外伤后血肿 T1和T2呈混杂信号 脂肪抑制像上 信号明显减低 是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现 T1和T2呈混杂信号的肿块 脂肪抑制像上信号无改变 增强呈不均一强化 为肾癌 T1WI T1WI 增强扫描 先天性发育异常 一 肾缺如 一侧性亦称孤立肾 孤立肾发生代偿性增生 肥大 腹平片显示一侧肾影缺如 对侧肾影增大CT MRI 缺如侧肾床内无肾影 诊断 鉴别诊断及比较影像学 应与异位肾 先天性肾发育不良 及术后肾缺如鉴别 二 异位肾 即肾在发育过程中未上升 上升不足或过度致其位于盆部 骼窝 下腹 膈下或胸腔内 异位肾可为单侧或双侧性 常伴有旋转不良 诊断 鉴别诊断及比较影像学 影像学检查示肾区内无肾 而于其他部位发现肾脏 应与肾下垂及游走肾鉴别 三 肾脏旋转异常 分叶肾和马蹄肾 肾脏旋转不良 为肾门和肾盂指向前 外或后方 分叶肾 是由于胚胎时肾叶融合不全所致 显示肾表面有浅沟 马蹄肾 为两肾上或下极相互融合 状如马蹄 肾盂指向前方 可并有肾积水和结石 CT MRI和USG检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连 泌尿系结石 肾结石 多发20 50岁 男多于女 临床上 表现肾绞痛 有镜下或肉眼血尿 X线平片 为单或双侧肾窦区高密度影 其中桑葚 珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现 CT平扫 肾盏或肾盂内的高密度影 并可发现某些平片难以显示的阴性结石 也表现为较高密度影 MRI对钙化确定不敏感 肾结石平片 输尿管结石 多数由肾结石下移 停留输尿管3个生理性狭窄处 从而造成尿路不同程度扩张积水 影像学表现 X线平片 典型呈米粒大小的椭圆形致密影 边缘多毛糙 长轴与输尿管走行一致 见于输尿管生理性狭窄处 CT平扫 点状或结节状高密度钙化影 其上下径常大于横径 上方输尿管多有不同程度扩张 据此可明确诊断 膀胱结石 分原发和继发 前者形成于膀胱 后者是由上方尿路结石下降而成 多见于男性 临床表现主要有排尿疼痛 尿流中断 尿频 尿急和血尿等 影像学表现 X线 多为阳性结石 表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影 CT和MRI 结石为膀胱腔内致密影 泌尿系结核 肾结核 多为继发性 其中最重要的是肾结核 而输尿管和膀胱结核则为肾结核的向下蔓延 肾结核 结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶 病变继续进展 则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿 临床上 早期无症状 尿频 尿痛 脓尿和血尿 消瘦 乏力和低热等症状 影像学表现 X线平片 肾区云絮状钙化 甚至全肾钙化 尿路造影 早期 表现正常 病变进展 肾实质空洞 显示小团影 边缘不整呈虫蚀状改变 肾盏 肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓 排泄性尿路造影常不显影 逆行性尿路造影 显示肾盂 肾盏形成一扩大而不规则的空腔 肾结核CT MRI表现 早期 肾实质内低密度灶 边缘不整 增强检查可有对比剂进入 代表肾实质内结核性空洞 病变进展 部分乃至全部肾盏 肾盂扩张呈多个囊状低密度灶 CT值略高于水 点状或肾大部分钙化 MRI 表现类似CT所见 泌尿系囊肿与肿瘤一 肾囊肿 常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病 一 肾单纯性囊肿CT和MRI表现 为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶 壁薄而难以显示 可为单发或多发 累及一侧或双侧肾脏 较大囊肿常向肾外突出 增强检查 病变无强化 平扫 增强 二 多囊性肾病 又称多囊肾 成人型多囊肾常见 为常染色体显性遗传病变 晚期可死于肾衰 CT和MRI 双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶 不发生强化 早期 肾形态尚正常 晚期 由于囊肿增多 增大 常并有多囊肝 肾血管平滑肌脂肪瘤 亦称肾错构瘤 常见中年女性 肿瘤平滑肌 血管和脂肪组织构成 平片和尿路造影检查 肾轮廓改变 肾盂 肾盏受压 CT和MRI 肾实质内有脂肪性低密度或信号灶 应用T1脂肪抑制 高信号脂肪灶变为低信号 增强检查 病灶呈不均一强化 肿瘤可并有急性出血表现 注意与肾癌鉴别 平扫 增强 增强 肾癌 肾癌最常见 其次为肾盂癌和肾母细胞瘤 而肉瘤 淋巴瘤和转移瘤少见 肾癌即肾细胞癌 约占肾恶性肿瘤的85 多发生在40岁以上 病理上 肿瘤来自肾小管上皮细胞 透明细胞癌常见 富有血管 常并有出血和坏死 可形成假性包膜 约5 10 发生钙化 典型症状是无痛性血尿 肾区肿块 而早期小肾癌可无任何症状 肾癌 影像学表现 X线平片 肾轮廓局限性外突 偶见钙化 尿路造影 肾盂 肾盏变形 边缘不整 肾动脉造影 血管发生移位 网状和不规则杂乱的肿瘤血管 CT 平扫 稍低密度肿块 常外突 增强 不均一强化 中心有低密度 肾实质强化时呈相对低密度 MRI 表现类似CT所见 平扫 增强 T2WI 增强扫描 肾盂癌 占肾恶性肿瘤的8 12 常见于40岁以上男性 病理上 移性细胞癌占80 90 常呈乳头状生长 又称乳头状癌 肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱 鳞状细胞癌少见 约占10 临床表现 肉眼或镜下血尿 肾盂癌 影像学表现 平片 肾影增大 尿路造影 可见肾盏 肾盂内有固定不变的充盈缺损 形态多不规则 CT 肾窦内肿块 其密度低于肾实质但高于尿液 肾积水表现 增强检查 肾窦肿块仅轻度强化 延时扫描显示充盈缺损 MRI 表现类似CT检查所见 平扫 增强 肾母细胞瘤 又称Wilms瘤 占肾恶性肿瘤6 儿童常见 病理上 肾实质内肿块 大的肿瘤常有变性 坏死 液化和出血 5 10 有钙化 临床表现是腹部肿块 约半数病儿并有高血压 血尿较为少见 肾母细胞瘤 影像学表现 X线平片 肾区软组织密度肿块 偶见点状或弧线状钙化影 排泄性尿路造影 常不显影 逆行性尿路造影 肾盂肾盏局部或广泛性移位 变形 分开 拉长 边缘不整 CT平扫 肿瘤常较大呈混杂密度 见钙化影 增强检查 不规则强化 MRI T1和T2上均呈混杂信号肿块 平扫 增强 膀胱癌 多为移行细胞癌 少数为鳞状细胞癌和腺癌 病理上 移行细胞癌常呈乳头状生长 故称乳头状癌 鳞状细胞癌 腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长 造成局部膀胱壁增厚 临床表现 无痛性肉眼血尿 有尿频 尿急和尿痛等膀胱刺激症状 膀胱癌 影像学表现 膀胱造影 自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损 浸润生长者则膀胱壁僵硬 CT平扫 突向腔内的结节 分叶或菜花状软组织密度肿块 常位侧壁和三角区 部分膀胱壁不规则增厚 增强检查 早期肿块有强化 延迟扫描呈腔内充盈缺损 MRI 表现与CT相仿 肾血管性病变 肾动脉狭窄 多种病因 动脉粥样硬化常见 其次大动脉炎 先天性发育不良少见 临床 肾血管性高血压 病变进展迅速 内科治疗多无效 腹部可闻及血管杂音 可并有蛋白尿 血尿和管型 肾动脉狭窄 影像学表现 腹主动脉造影及选择性肾动脉造影为主要方法 能够清楚显示狭窄的部位 程度 形态和范围 并多能判断病因 CTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果 肾动脉狭窄DSA 肾外伤 影像学表现 当前 以CT和USG作为主要检查方法 一 肾被膜下血肿CT 肾被膜下新月形或双突状高密度影 二 肾周血肿CT 肾筋膜囊内弓状或新月状高密度影 三 肾实质内血肿CT 肾实质内高 混杂或低密度病灶 四 肾撕裂伤CT 显示肾实质不连续和肾表面中断 平扫 增强 谢谢 肾上腺 南京鼓楼医院王志宏 肾上腺 是人体重要的内分泌腺 有分泌多种激素的功能 其组织结构复杂 可发生多种类型病变 当肾上腺病变致分泌功能改变时 临床和实验室检查均有确切异常表现 影像学检查的目的在于发现病变 进一步确定病变的类别 数目 大小 范围和性质 一 检查方法 一 X线检查 当前很少应用 二 CT检查 用快速 高分辨率CT机 1 平扫检查 薄层并靶扫描技术 2 增强检查 肾上腺增生 萎缩或髓脂瘤 平扫即可确诊 但肿块性病变 需增强CT检查 三 MRI检查 使用中 高场强MR 1 平扫检查 横断面T1WI和T2WI检查 必要时再行冠状面或矢状面 层厚均为3 5mm 2 增强检查 肿块性病变需MRI增强检查 二 正常影像学解剖 一 CT平扫 位于肾筋膜囊内 周围低密度脂肪组织 呈软组织密度 不能分辨皮 髓质 右肾上腺 位于右肾上极前内上方右侧者常呈斜线状 倒 V 或倒 Y 形 左肾上腺 位于左肾上极前内方 左侧者多为倒 V 倒 Y 或三角形 肾上腺边缘光滑 无外突结节 增强检查 均一强化 不能分辨皮 髓质 二 MRI与CT所见相同 库欣综合征 Cushingsyndrome 肾上腺过度分泌皮质醇所致 病因 垂体性 异位性 垂体肿瘤 增生或其他部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素 ACTH 造成双侧肾上腺皮质增生 肾上腺性 肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致 占15 30 影像学检查的目的 是确定肾上腺病变的性质 是增生抑或腺瘤 皮质癌 肾上腺增生 影像学表现 CT平扫 即可确诊 显示双侧肾上腺弥漫性增大 侧支厚度大于10mm 但密度和形态维持正常 MRI和USG 显示效果不佳 50 的肾上腺增生虽造成功能异常 但无明显形态学改变 CT检查正常 库欣腺瘤 影像学表现 CT 圆形或椭圆形肿块 大小多为2 3cm 呈等 低密度 轻至中度强化 同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小 此点 有利于定性诊断 MRI 类圆形肿块 T1WI和T2WI上信号强度类似或略高于肝实质 平扫 增强 肾上腺皮质癌 影像学表现 CT 较大肾上腺肿块 直径常超过7cm 呈类圆 分叶或不规则形 肿块密度不均 内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度灶 可有散在点状钙化 增强检查 肿块呈不均一强化 MRI 表现类似CT检查所见 肿块呈混杂信号 T1WI和T2WI上分别以低信号和高信号为主 增强检查 肿块 强化不均 肾上腺嗜铬细胞瘤 发生在肾上腺髓质的肿瘤 其产生和分泌儿茶酚胺 发生肾上腺 占90 左右 又称 10 肿瘤 即10 肿瘤位于肾上腺外 10 双侧及10 为恶性肿瘤 发生任何年