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血管通路及滤器简介 河北大学附属医院急诊医学科张冰 2019年12月20日星期五 1 血管通路的分类 血管通路的材料及设计 血管通路置管部位的选择 血管通路性能 血管通路 理想的临时血管通路 再循环率 血管通路管理与维护 2019年12月20日星期五 2 血管通路的分类 动静脉直接穿刺临时性动静脉外瘘 已淘汰 中心静脉导管 半永久性带Cuff的中心静脉导管 永久性动静脉内瘘移植血管内瘘 急诊 ICU进行CRRT以中心静脉导管最为常用 2019年12月20日星期五 3 理想的临时血管通路 能在床旁简单 迅速置入使用简单安全无严重并发症能提供充足的血流量 100 400ml min 生物相容性好再循环率较低 2019年12月20日星期五 4 血管通路的材料与设计 硅胶管 软 对血管损伤小往往需手术置入 不适用与紧急情况通常用于持续时间长的CRRT 有时用在慢性透析聚氨酯管 硬度大 易损伤血管内皮 形成血栓或穿破血管经皮穿刺置入 操作简单热塑性 聚氨酯导管在常温下硬 血温下变软通常用于紧急情况短期CRRT 1 2周 2019年12月20日星期五 5 血管通路的材料与设计 导管内径选择 通用单位 Frenchsize 1F 0 33mm通常成人选择11 14F导管 三腔选大1F尽量选择内径较大的导管 2019年12月20日星期五 6 血管通路的选择 ICU中常用股静脉1 颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2 患者大多卧床3 开放气道患者较多 颈内静脉置管感染危险性增加关键 根据患者的情况选择颈内静脉 股静脉局部有损伤股静脉 严重心衰不能平卧 呼吸窘迫明显增加气胸发生率 2019年12月20日星期五 7 血管通路的选择 导管位置和深度右侧颈内静脉 12 5cm左侧颈内静脉 15cm股静脉 24cm右侧锁骨下静脉 15cm左侧锁骨下静脉 20cm 放置原则 左侧比右侧深 过深可导致心律失常 2019年12月20日星期五 8 不同的中心静脉导管比较 2019年12月20日星期五 9 血管通路性能 IRRT需要流量250 400ml min CRRT需要流量150 200ml min 一般双腔导管能满足150 250ml min 取决于导管的类型规格 位置深度 疾病进程及容量状态 使用20ml注射器连接动脉腔 注射器应该在6秒钟内被充满相当于血液流速为200ml min 2019年12月20日星期五 10 再循环率 导管血流量越大 再循环率越高 血管血流量越大 再循环率越低股静脉置管 特别是置管深度小时 比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率 再循环率约为30 40 是非常规操作但对血流量较小 持续时间长的CRRT影响较小 2019年12月20日星期五 11 1 2 3 4 预防导管相关感染 保持血管通路的通畅 严密监测穿刺部位 预防意外拔管和脱出 血管通路管理与维护 2019年12月20日星期五 12 血管通路管理与维护 避免从CRRT导管输液 测压及采血肝素封管 20 40mg dl肝素盐水 可作用12小时导管溶栓 尿激酶5000U ml封管 1小时抽出血流量不足的处理 旋转180度 反接 溶栓 换管 一切的维护工作旨在预防血栓形成 避免感染发生 2019年12月20日星期五 13 CRRT滤器 滤器的定义及基本功能滤器构造影响滤器性能的因素滤器的主要技术参数常用滤器简介 2019年12月20日星期五 14 滤器的定义 血液滤过装置 主要用于替代肾脏的排泄功能血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开也被称为 人工肾 或透析器 2019年12月20日星期五 15 滤器基本功能 清除多余水分清除代谢产物及有毒物质维持电解质在正常水平调节酸碱平衡 2019年12月20日星期五 16 滤器构造 半透膜的功能类似于一个精细的筛子 只有分子直径小于筛孔的物质可通过它 滤器中空纤维 2019年12月20日星期五 17 影响滤器性能的因素 膜的材料 人工聚合膜膜的厚度膜的结构 水凝胶对称孔径 非对称孔径 三层膜非对称膜的孔径中空纤维的直径 长短中空纤维的形状 排列 面积 2019年12月20日星期五 18 理想滤器 超滤系数高通透性高生物相容性好容量小 面积大牢固性高 无灭菌残留物阻力低 2019年12月20日星期五 19 滤器的主要技术参数 筛选系数sievingcoefficient 在一定血流量和TMP压力下 溶质通过膜的能力 与溶质分子量有关 最大截流分子量cut off 滤器最大的孔径范围 超滤率UFR 单位时间内的超滤量 超滤系数Kuf 单位时间内 单位压力下被转运的水的量 CRRTKuf 30ml hr mmHgTMP 血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和 注意 TMP 500mmHg是血滤器易破膜 其他 膜材料膜面积消毒方式生物相容性指标 2019年12月20日星期五 20 滤器的主要技术参数 筛选系数 对于低分子量的毒素 不论膜的类型是什么 筛选系数都等于1 随着毒素分子量升高 筛选系数下降 对于低通量和高通量膜 筛选系数的曲线有所不同 中大分子的筛系数受膜种类的影响较大 2019年12月20日星期五 21 滤器的主要技术参数 最大截流分子量 决定了滤器能清除的溶质的种类 与临床疗效直接相关 低渗透性膜 膜孔尺寸较低 最大截流分子量小 大于5000道尔顿的溶质不能通过 高渗透性膜 膜孔尺寸较大 高分子量溶质可以通过 例如Beta 2微球蛋白 11800道尔顿 2019年12月20日星期五 22 危重症常用滤器 百特PSHF系列金宝AN69系列费森AV系列首选 AN69或AN69STM和ST系列滤器备选 PAESHF系列滤器 2019年12月20日星期五 23 类型 透析膜种类 滤器有效面 积 m2 体外循环血量 ml 适用范围 93152189165 186 93152189125 M60setM100setM150setHF1000set AN69AN69AN69PAES 聚芳基醚砜 PolyarylEtherSulfone 0 60 91 51 1 CRRT 11KgCRRT 30KgCRRT 30KgCRRT 30Kg HF1400set PolyarylEtherSulfone PAES 聚芳基醚砜 1 4 CRRT 30Kg ST60setST100setST150setTPE2000 set AN69STAN69STAN69STPolypropylene 0 61 01 50 35 CRRT 11KgCRRT 30KgCRRT 30KgTPE 成人 Prismaflex配套及主要参数列表 2019年12月20日星期五 24 AN69 磺化聚丙烯腈膜 高通量人工合成的对称双聚合膜 高渗水性和低阻力对于 10kda的溶质的对流治疗效果好最高截留分子量30kda 超滤系数 M100 22 3 ml h mmHg有效的中分子吸附作用 对称的水凝胶结构生物相容性好 极少的补体激活及血细胞减少 低蛋白丢失 2019年12月20日星期五 25 AN69ST膜 ST surfacetreatment 改变AN69膜的表面结构能够降低血栓形成 延长滤器使用寿命 膜表面吸附肝素 以减少治疗中肝素用量具有与AN69膜相同的理化特点能够阻止接触性激活尤其是对于septic 乳酸中毒 和使用ACEI的病人 2019年12月20日星期五 26 PAES膜 聚合物PAES 邻苯二甲酸酯 PAV 聚乙烯吡咯烷酮 有三层结构不同的不对称膜内层非常薄海绵状空泡层起支撑作用多孔的外膜层有大的孔 2019年12月20日星期五 27 PAES膜 PAES和PAV聚合物 最小蛋白阻塞吸附能力低不会引起使用ACEI病人的接触性激活 2019年