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1 黄疸 潜江中心医院感染科 彭浩 2 什么是黄疸 血中胆红素 Bilirubin 升高致使皮肤 粘膜和巩膜发黄的症状和体征 前言 初识黄疸 3 正常血清总胆红素水平 TB 1 7 17 1 mol L 国家标准 其中结合胆红素 CB 即直接胆红素 占20 TB1 2倍隐性黄疸 TB2 10倍轻度黄疸 TB10 20倍中度黄疸 TB 20倍重度黄疸 4 TB UCB CB非结合胆红素 UCB 是油性的 不溶于水 不通过尿排出 升级后的结合胆红素 CB 溶于水 可经尿排出 5 黄疸有生理性和病理性 生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型 一般1 2周消退 成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸 假性黄疸 食用胡萝卜 南瓜 橘子等过多 出现胡萝卜素血症 皮肤黄染 但巩膜不黄 6 黄疸的分类 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 梗阻性 先天性非溶血性黄疸 以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸 按病因学 按胆红素性质 7 第一章正常人的胆红素代谢 8 胆红素正常代谢示意图 由白蛋白转运 经UGT 9 图片描述 复习 由血液中衰老红细胞和旁路形成的UBC 进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合 此种CB随胆汁排入肠内 变为尿胆原 后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出 称粪胆素 一部分尿胆原由肠吸收回归肝内 回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB 又随胆汁排入肠内 形成 胆红素的肠肝循环 所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出 10 第二章溶血性黄疸 溶血 11 一 溶血性黄疸真实病例 2003年5月 患儿 男 4岁 毛嘴人 4天前吃蚕豆 于次日出现阵发性腹痛 吐清水 皮肤黄 小便茶黄色 2岁时有 蚕豆病 发作 PE BP 90 40mmhg 皮肤巩膜中度黄染 面唇苍白 HR156bpm 入院诊断 蚕豆病并重度贫血 12 入院后查 Blood R hb34g l RBC0 78 1012 l Ret10 WBC28 85 109 l Urine R 尿胆原 胆红素 13 治疗 输血150ml 天 5 SB100ml 头孢哌酮1 5 能量等治疗 入院第三天 患儿尿色转淡黄 家属要求出院 14 二 溶血性黄疸发病机制 超生产生大量的待业人口 增加了社会负担 红细胞大量破坏产生过量的UCB 难以转换 15 溶血性黄疸发生机制示意图 大量破坏 UCB CB正常CB TB 20 尿胆原 尿胆红素 16 图片描述 复习 红细胞的大量破坏 形成大量的UCB 超过肝细胞的摄取 结合与排泄能力 使UCB在血中潴留 引起黄疸 17 三 溶血性黄疸病因 先天性 红细胞膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症 红细胞酶缺乏 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 获得性 自身免疫性贫血 异型输血后溶血 新生儿溶血症 恶性疟疾 药物或毒物 如蛇毒 引起的溶血等 18 遗传性球形红细胞增多症 19 蚕豆病 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 20 输错血型可导致急性溶血 危及生命 21 22 少数恶性疟患者使用小量奎宁可发生急性溶血 黑尿热 致死 23 四 溶血性黄疸诊断依据 1 临床表现 一般黄疸为轻度 呈浅柠檬色 急性溶血时可有发热 寒战 头痛 呕吐 腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿 严重者出现急性肾衰 慢性溶血尚有脾大 2 辅检 1 肝功能 TB增加 常不超过85umol l 以UCB为主 CB基本正常 CB TB 20 2 尿常规 尿胆原增加 胆红素无 红细胞无 3 血常规 贫血 网织红增加 白细胞 血小板多正常 24 五 溶血性黄疸治疗方案 任何原因引起的黄疸 去除病因是治疗的首要原则 获得性溶血性贫血常有病因可寻 去除病因后可能治愈 糖皮质激素和免疫抑制剂常用于治疗自身免疫性溶贫 脾切除对治疗遗传性球形红细胞增多症最有价值 蚕豆病治疗 停服蚕豆和氧化剂 积极控制感染 输血 HB 60g l伴明显症状的急性溶血者均需输血 25 第三章肝细胞性黄疸 26 一 肝细胞性黄疸真实病例 2010年3月 许某 女 48岁 总口农场 因头昏 月经多于半月前口服中药膏剂 含首乌 3天前上腹胀 纳差 尿黄入院 1个月前因服用相同膏药在我科以 急性黄疸肝炎 治疗半月 好转出院 PE 皮肤巩膜略黄染 余 门诊 LFT ALT339U l AST654U l TBL36 5umol l 初步诊断 药物性肝炎 27 入院查 肝胆脾B超正常 三大常规正常 甲 丙 戊肝炎病毒抗体均 乙肝两对半 HBS ab 余 PT 治疗经过 予护肝 退黄治疗10天 患者无纳差 尿黄等不适 复查LFT ALT104U l AST128U l TBL16 3umol l 好转出院 28 二 肝细胞性黄疸发病机制 金融风暴 企业破产 产生大量的待业和失业人口 肝细胞受损破坏 则会产生过量的UCB和CB 29 肝细胞性黄疸发生机制示意图 UCB CB CB TB20 60 尿胆原轻度 尿胆红素 肝受损了 30 图片描述 复习 由于肝细胞病变 对胆红素摄取 结合发生障碍 故血中UCB增加 同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏 致使CB不能正常排入细小胆管 而反流入血 导致血中CB也升高 31 三 肝细胞性黄疸病因 最常见病因 病毒性肝炎 甲 乙 丙 丁 戊等 其他肝炎 酒精肝 药物肝 脂肪肝 自免肝 中毒性肝炎 代谢性肝病 Wilson病及血色病 等 肝硬化 肝癌 32 病毒性肝炎 33 据统计 世界上有1500万 2000万人酗酒 其中10 20 的人有不同程度的酒精性肝病 34 四 肝细胞性黄疸诊断依据 1 临床表现 皮肤浅黄至深黄色 尿色深 有疲乏 食欲减退 腹胀等肝炎症状 严重者有出血倾向 2 辅检 1 肝功能 CB与UCB均增加 CB TB20 60 有转氨酶及白蛋白等异常 2 尿常规 尿胆原轻度 尿胆红素 3 其他 B超 PT 肝炎病毒标志物等异常 35 五 肝细胞性黄疸治疗方案 病毒性肝炎的退黄是建立在护肝 支持治疗基础上的 若是乙肝丙肝 还需要抗病毒治疗 自免肝主要靠激素等免疫抑制剂治疗 药物肝治疗的关键是不再用肝毒性药物 酒精肝恢复在于戒酒 常用的退黄药物 1 中药 茵栀黄 苦黄 岩黄连注射液等 2 西药 思美泰 门冬氨酸钾镁 熊去氧胆酸 胆维他 硫酸镁 苯巴比妥等 重症黄疸可以人工肝治疗 36 第三章胆汁淤积性黄疸 即梗阻性黄疸 37 一 胆汁淤积性黄疸真实病例 2010年4月 陈某 男 61岁 杨市新庙农民 1周前起右上腹隐痛 纳差 尿黄入院 平素体健 PE 皮肤巩膜略黄染 腹平软 剑突下压痛 肝肋下3CM 质韧 门诊资料 1 上腹部CT 肝内多发结节状低密度灶 不排除转移病变 胆囊增大 胆总管上段扩张 2 胃镜 浅表性胃炎 3 LFT ALT272U l AST134U L TBL35umol l 4 乙肝两对半 HBS ab 余 5 肿瘤全套 正常 初步诊断 1 肝内多发占位2 胆囊炎 38 入院后查 肝胆脾彩超 肝内低回声区性质待查 胰头后方低回声区性质待查 U R 胆红素 PT 甲丙戊肝炎抗体 请同济CT室某教授会诊我院门诊 片 肝内密度欠均匀 未见占位病变 胰腺未见异常 胆囊体积增大 入院后按急性黄疸肝炎 非甲 戊型 给予抗炎 护肝 退黄 护胃等治疗 并怀疑胆道梗阻 39 半月后 患者上腹胀痛及纳差加重 面黄 尿黄明显加深 查体 皮肤巩膜中度黄染 上腹压痛 肝大同前 复查彩超 胰头Ca可能 肝内低回声区考虑为转移灶 胆囊肿大 肝内外胆管扩张 患者家属带患者去广华医院做B超 报告同我院 自动出院 40 二 胆汁淤积性黄疸发病机制 08年大雪灾交通受阻 几百万人滞留在火车站或路途上 胆道梗阻 大量CB排不进肠腔 而反流入血 41 梗阻性黄疸发生机制示意图 胆道梗阻 尿胆原 或消失尿胆红素 CB UCB正常CB TB 60 42 图片描述 复习 由于胆道梗阻 梗阻上方胆管的压力升高 扩张 最后导致小胆管与毛细胆管破裂 胆汁中的CB反流入血中 致血中CB增加 尿液中亦出现胆红素 43 三 胆汁淤积性黄疸病因 肝内 1 胆汁淤积性肝炎 原发性胆汁型肝硬化 2 肝内泥沙样结石 寄生虫和癌栓等 肝外 1 胆总管结石 蛔虫 炎症 癌肿等 2 壶腹周围癌 胰头癌 肝癌等压迫胆管 外科黄疸 44 四 胆汁淤积性黄疸诊断依据 1 临床表现 皮肤浅黄到深黄 尿色深 皮肤搔痒及心动过缓 粪色浅灰甚至为陶土色 外科黄疸 多有明显上腹疼痛 2 辅检 1 肝功能 CB增加 UCB正常 CB TB 60 ALP GGT和胆固醇增高 2 尿常规 尿胆红素阳性 尿胆原减少或无 3 其他 B超 CT MRCP 胰胆管核磁共振 易发现胆管扩张 肿瘤标志物可能阳性 45 许多梗阻性黄疸患者被医生轻率地诊断为 黄疸肝炎 因而耽误治疗 频频引发医疗纠纷 B超胆管明显扩张 提示外科黄疸 46 五 胆汁淤积性黄疸治疗方案 梗阻性黄疸大多属于外科黄疸 常需要外科干预 采取适当的手术方式治疗 年龄大 身体弱不能耐受手术的 只好做胆道引流 胆道支架了 当然 保肝 支持治疗是必不可少的 胆汁淤积性肝炎常用泼尼松或苯巴比妥 原发性胆汁性肝硬化首选熊去氧胆酸 47 高位胆管ca病人进行经皮肝穿刺胆道引流术 PTCD 48 ERCP全称是逆行胰胆管造影 目前泛指内镜下胰胆管的诊断治疗技术 49 消化内镜切开十二指肠乳头将胆总管结石取出 50 附录 三种黄疸实验室检查的区别 项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB CB正常 UCB 正常CB TB 20 20 60 60 尿胆红素 尿胆原 轻度 或消失ALT AST正常 ALP正常 GGT正常 PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常轻度 or 血浆蛋白正常Alb下降Glob升高正常 51 第四章先天性非溶血性黄疸 52 肝细胞有某些先天性缺陷 不能完成胆红素的正常代谢 称为先天性非溶血性黄疸 临床症状和体征轻或无 较难确诊 预后多良好 临床常无需治疗 Gilbert综合征 最常见 1 临床上不少不明原因黄疸患者属于此类 是先天性的非结合胆红素升高 2 多见于青壮年男性 临床仅表现为黄疸 TB30 84 mol L 呈UCB增高 其他检查均正常 3 给予苯巴比妥60mgTid 3天后TB明显下降 6天后TB正常为试验阳性 53 最后一章 新生儿黄疸 54 新生儿黄疸的分类 生理性 足月儿2 3天开始黄 第10 14天消退 TB 10mg dl 早产儿黄疸可延至3周 4周消退 TB 15mg dl 病理性 母乳性黄疸 孕二醇降低UGT活性 溶血性黄疸 母子的ABO Rh溶血 感染性黄疸 CMV HBV 败血症 阻塞性黄疸 先天性胆道闭锁常见 1 胎儿RBC过多 出生后过剩就破坏了 UCB 2 新生儿肝脏不成熟 黄疸代谢差 UCB 55 56 生理性黄疸属于正常生理现象 不需治疗 新生儿高胆红素血症住院 多通过温箱照蓝光 服用苯巴比妥或可拉明 或输白蛋白等 母乳性黄疸 停母乳 用牛奶暂时替代 溶血性黄疸早期可进行换血疗法 感染性黄疸予抗感染 护肝 退黄治疗 新生儿黄疸的治疗 57 光疗 蓝光波长最佳 能使不溶于水的UCB发生化学改变 形成水溶性的易构体 经胆道或肾排出 58 换血疗法输的是O型洗涤红细胞与AB型血浆的混合物 59 课后病例分析题 60 病例一 患者 男 50岁 大便呈现灰白色 伴身黄 尿黄43天入院 入院前曾疑为 病毒性肝炎 在某院住院17日 分析 该病考虑哪一型黄疸 答 梗阻性黄疸 61 男性 15岁 患者于12天前开始发热达38 感全身不适 乏力 食欲减退 恶心 右上腹部不适 偶尔呕吐 曾按上感和胃病治疗无好转 1周前皮肤出现黄染 尿色较黄 无皮肤搔痒 大便正常 既往体健 病例二 62 男性 22岁 农民 病人于1995年6月26日自觉头 全身不适 食欲不振 略感畏寒 肢体及背部酸痛 当日晚尿呈酱油色 在家休息不见好转 于6月30日来乡卫生院就医诊治 检查发现T38 2 巩膜及皮肤轻度黄染 怀疑肝炎收住院 6月上旬曾接受当地乡村医生服用伯氨喹啉防疟药物 病例三 63 查体 神清 T38 2 P90次 min 皮肤巩膜轻度黄染 淋巴结不大 胸廓对称 胸部正