谵妄选编PPT课件.ppt

谵妄 delirium 1 谵妄的定义 指患者对环境定向能力丧失 对周围刺激可出现错觉 惊恐或冲动等不正常行为 但对呼唤有反应 回答正确或不正确 与嗜睡相反 睡眠时间可明显减少 2 流行病学 伴有躯体疾病的住院患者 10 25 伴有躯体疾病的老年住院患者 50 外科疾病住院患者 60 终末疾病中多达85 3 高风险人群 老年 通常有痴呆和躯体共病 儿童CNS障碍 如中风 帕金森病 HIV感染 术后 心脏术后 移植术后 髋关节术后 烧伤酒精 药物依赖低血清蛋白水平 营养不良 慢性疾病 老龄化 肾病综合征以及肝功能不足 4 谵妄的危险因素 可逆性最大的 脱水 药物 尤其是鸦片剂 类固醇 抗胆碱能的 抗帕金森药 抗生素和类交感N药 详见下页 药物中毒 戒断 电解质不平衡可逆性为可变的 脱氧 感染 尤其是HIV AIDS 最近的手术 创伤可逆的性最小的肝肾衰竭老年预先存在CNS疾病或认知损害 5 易引起谵妄的药物抗胆碱能药 阿托品 东莨菪碱 安定类药 羟基安定 安定 鸦片类药 哌替啶 可待因 抗精神病药 甲硫达嗪 氯丙嗪 抗抑郁药 三环类抗抑郁药 曲唑酮 抗帕金森病药 抗乙酰胆碱药 L 多巴 溴隐亭 心境稳定剂 LiCO3 抗心律失常药 利多卡因 地高辛过量 抗惊厥药 苯妥因过量 丙戊酸盐过量 H2受体阻断剂 西米替丁 抗菌素 氟喹诺酮 大环内酯 6 谵妄的五要素 突发意识障碍注意障碍认知障碍病程波动 7 临床诊断 DSM IV TR 精神障碍诊断统计手册 1 意识障碍 对环境认识清晰度降低 以及注意力集中 保持转移能力降低2 认知功能改变 如记忆力缺失 定向障碍 语言混乱 或出现知觉异常 不能用痴呆更好解释3 障碍在短期内发展 常为数小时到数日 一天内常有波动4 病史 体检或实验室检查发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致 8 意识错乱评定工具 TheConfusionAssessmentMethod CAM 1 急性发作或波动病程2 注意力障碍3 思维混乱 定向力障碍 4 意识水平改变 如果1和2加3或4中任一表现强烈考虑谵妄 9 区别谵妄 抑郁 精神疾病和痴呆 10 基本的实验室检查 每个谵妄患者均应考虑血生化 电解质 糖 钙 肝肾功能 性疾病相关的检查 梅毒 全血细胞计数 CRP血清药物浓度检测 如地高辛 茶碱 苯巴比妥 环孢霉素A 进一步检查 11 进一步检查 血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测 吸毒 心电图胸部放射检查 12 其他实验室检查 根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查 如重金属 维生素B12和叶酸 尿卟啉水平 抗核抗体试验 进一步检查 13 病因识别 常多种病因并存 尤其是重症患者或老年患者56 有一种 可能的 病因 44 有平均2 8个病因 14 可能的病因识别 IWATCHDEATHInfection 脑炎 脑膜炎 梅毒 HIV 败血症Withdrawal 酒精 巴比妥 镇静 催眠药Acutemetabolic 酸中毒 碱中毒 电解质紊乱 肝衰竭 肾衰 15 可能的病因识别 Trauma 闭合性脑损伤 中暑 术后的 严重烧伤CNSpathology 脓肿 出血 脑积水 硬膜下血肿 感染 癫痫发作 中风 肿瘤 转移灶 脉管炎Hypoxia 贫血 一氧化碳中毒 低血压 肺或心脏衰竭Deficiencies VitB12 叶酸 烟酸 VitB1 16 可能的病因识别 Endocrinopathies 肾上腺皮质功能亢进 减退 高血糖 低血糖 粘液水肿 甲亢Acutevascular 高血压脑病 中风 心律不齐 休克Toxinsordrugs 药物 违禁药物 杀虫剂 溶剂Heavymetals 铅 锰 汞 17 处理 确定并处理病因 重点放在最可逆的病因常常使用非药物性的方法有不能控制的症状 可能给患者或他人带来危险时 考虑药物性方法 18 处理 对因治疗 纠正可逆病因监测生命体征 液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物 19 非药物处理 非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索 如钟表 日历 提供足够的日间和夜间照明 如应用夜灯 将转换最小化 如尽可能在房间进行检查等 工作人员的持续性最大化 20 非药物处理 减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员 周围环境和处境进行定向 尤其是操作前提供有效的感官辅助措施 如助听器 眼镜 鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠 21 非药物处理 预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为 考虑床旁看护将病床的位置放低 若患者坚持离开床 应用床边护栏 22 药物处理 尽量避免应用苯二氮卓类 除非酒精等戒断性谵妄避免应用镇痛剂 除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用 逐渐增量抗精神病药物 23 控制谵妄症状的一级药物 抗精神病药镇静催眠药 24 药物处理方法 25 药物处理方法 轻度 静坐不能 震颤 不安 0 25mg 2mg氟哌啶醇po im 或iv中度 踱步 粗大震颤 2 4mg氟哌啶醇po im oriv重度 好斗的 潜在的自我伤害 4mg氟哌啶醇iv氟哌啶醇为首选 26 氟哌利多药理作用与氟哌啶醇相同 均为丁酰苯类抗精神病药 为D2 D3和D4多巴胺受体拮抗物 区别 氟哌利多注射液 特点为作用强 在体内代谢快 作用维持时间短 氟哌啶醇注射液 药品体内半衰期比较长 27 抗精神病药物的潜在风险 QT间期延长 450ms停药镇静 焦虑和加重认知损害锥体外系副作用 手抖和步态不稳定 帕金森病 基底节病变 抑郁症禁用 可能高凝结状态导致血管栓塞 脑血管意外药物交叉作用 28 苯二氮卓类药物使用 特别适用于酒精戒断或安定类药物戒断引起的谵妄 如果谵妄由应用苯二氮卓类药物引起则避免使用 使用后效果不佳及时停药 29 谢谢 30 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅