中风病常见脉象辨析PPT课件.ppt

中风病常见脉象辨析 1 脉诊的价值 望而知之谓之神闻而知之谓之圣问而知之谓之工切而知之谓之巧 2 一 脉诊是四诊之一 四诊合参 缺一不可 脉诊是中医关键的诊察手段之一 3 二 脉诊是判断疾病性质的重要依据 1 判断病因 伤寒论 195条 阳明病脉迟 食难用饱 饱则微烦 头眩 必小便难 此欲作谷疸 虽下之 腹满如故 所以然者 脉迟故也 4 2 判断病机 伤寒论 16条 太阳病三日 已发汗 若吐 若下 若温针 仍不解者 此为坏病 桂枝不中与也 观其脉证 知犯何逆 随证治之 金匮要略 血痹虚劳篇 夫男子平人 脉大为劳 极虚亦为劳 5 3 判断病所根据脉象的脏腑分布 判断病所 如脉浮 主表尺脉沉 肾虚左关脉弦 肝郁 伤寒论 128条 问曰 病有结胸 有脏结 其状何如 答曰 按之痛 寸脉浮 关脉沉 名曰结胸也 6 4 判断疾病性质阴 阳 表 里 寒 热 虚 实数脉浮脉弱脉虚脉 7 5 判断疾病的基本趋势脉象的变化往往在疾病变化之前能较灵敏的反应出来 伤寒一日 太阳受之 脉若静者 为不传也 颇欲吐 若躁烦 脉数急者 为传也 4 8 6 判断疾病预后290条 少阴中风 脉阳微阴浮者 为欲愈 327条 厥阴中风 脉微浮者为欲愈 不浮者为未愈 第212条 伤寒若吐 若下后 不解 不大便五六日 上至十余日 日晡所发潮热 不恶寒 独语如见鬼状 若剧者 发则不识人 循衣摸床 惕而不安 微喘直视 脉弦者生 涩者死 微者 但发热谵语者 大承气汤主之 若一利 止后服 9 7 在危急重症诊断 治疗过程中起到总把关作用132条 结胸证 其脉浮大者 不可下 下之则死 第134条 太阳病 脉浮而动数 浮则为风 数则为热 动则为痛 数则为虚 头痛 发热 微盗汗出 而反恶寒者 表未解也 医反下之 动数变迟 膈内拒痛 胃中空虚 客气动膈 短气躁烦 心中懊恼 阳气内陷 心下因硬 则为结胸 大陷胸汤主之 若不结胸 但头汗出 余处无汗 齐颈而还 小便不利 身必发黄 10 三 了解人体的体质 11 四 脉诊操作为何要规范 脉诊是一种技艺 是一种手下硬功夫的诊察技能 12 脉诊操作流程与规范 1 操作准备2 时间3 体位 患者 医生 4 平息5 平臂6 左候右 右候左 13 中风病常见脉象 金要略 14 中风病常见脉象 金匮要略 中风历节篇 夫风之为病 当半身不遂 或但臂不遂 此为痹 脉微而数 中风使然 寸口脉浮而紧 紧则为寒 浮则为虚 寒虚相搏 邪在皮肤 浮者血虚 络脉空虚 贼邪不泻 或左或右 邪气反缓 正气即急 正气引邪 僻不遂 15 中医内科学 新世纪教材 中风病 证型与脉象 1 中经络风痰入络证 脉浮数风阳上扰证 脉弦阴虚风动证 脉弦细数2 中脏腑 1 闭证痰热腑实证 脉弦滑或弦涩 16 痰火瘀闭证 脉弦滑而数痰浊瘀闭证 脉沉滑缓 2 脱证阴竭阳亡证 脉细弱或脉微细欲绝3 恢复期风痰瘀阻证 脉弦滑气虚络瘀证 脉细涩或细弱肝肾亏虚证 脉沉细 浮 1 弦 4 滑 3 细 3 沉 2 涩 1 弱 2 微细欲绝 2 17 正常脉象的正常波动与变化 1 性别差异2 年龄差异3 体质差异4 脉位差异5 情志影响6 劳逸影响7 饮食影响8 诊脉时间的影响9 季节的影响 18 临床医师脉象切不准的客观原因 1 药物的影响降压药 弦脉变得柔和弹指脉不再弹指动脉硬化出现的硬脉不再硬阿托品 脉变数或疾附子 人参 脉由弱变强或数 2 不规范的姿势A 指法不对B 切脉的手不对 左之右 右之左 C 患者正在治疗中 如静脉输液中 D 卧位病人手臂不与心脏相平 19 中风病常见脉象 20 一 浮脉举之有余 按之不足 临床上不太标准 浮脉更多见浮实脉 浮脉临床意义1 邪气犯表 正气与邪气相争于体表 2 风邪鼓动 致使气血运行于体表 内风是体内气血的逆乱和妄动所产生的 特别是阳气亢逆变动而生风 中药里面的全蝎 蜈蚣搜风通络 搜经隧 筋骨里面的风 3 阳气浮越于表 某些过于意迈 野心勃物的人的归气也可以浮越于外阳秘乃固 阳虚 气血大虚 阳秘乃固 气内守乃固 黄芪走而不守 与 党参守而不走 黄芪可以促人之牌气 肺气上升 外溢 通达 党参 就促进人的气一部分运行 21 浮脉诊断意义的鉴别 1 邪气犯表所致的浮脉 可因邪气的不同 而兼不同的脉象 表邪所致的 其脉可浮 也可以脉浮弦 兼寒可以浮紧 兼湿可以脉浮缓 也可以脉象不流利 甚至脉浮涩 2 风邪鼓动所致浮脉 常脉浮弦 且中取更有力 脉浮取也弦 但是中取就更弦3 因气血或阳气大虚所致浮脉 脉常虚浮 浮大或淫大中空 正气大慮 气要脱了 阻气浮越 阳要脱了 要亡阳了 22 二 涩脉弦紧难分 涩脉难候 血液黏度增高的脉象多半不流利 也就是涩脉 涩脉形成的机理与诊断意义1 湿滞气机湿邪可以阻滞气机 二气为血之帅 气机郁滞 则血行不畅 脉象即可出现不流利或略微有点涩 伤寒论 177条 伤寒八九日 风湿相搏 身体烦疼 不能自转侧 不呕不渴 脉浮虚而涩者 桂枝附子汤主之 2 饮郁气机 23 饮邪阻滞在肌表 阻滞在腠理 甚至影响到经络 所以该病脉象表现为涩脉 3 瘀血凝滞血瘀 气机不畅 血行受阻 则脉涩 4 阴血枯竭涩脉提示真阴已经耗竭 阴血已经枯竭了 故预后不良 是死证 5 气结于内气机郁结于体内 阻闭颇重 也可见到涩脉 涩脉的诊断意义有五 按临床发生的概率由高到低依次是湿滞气机 饮郁气机 瘀血凝滞 阴血枯竭 气结于内 24 涩脉诊断意义的鉴别1 湿滞气机者 脉多现不流利或欠流利 湿滞气机 形成涩脉的比较少 2 饮郁气机与气结于内 脉多为弦涩 3 瘀血凝滞者 脉常可为细涩 4 阴枯血少者 脉可短涩 25 三 弦脉弦脉的形成机理与诊断意义1 肝胆气郁 肝胆气郁气结2 风势劲急 主要之肝风劲急 包括阴亏肝急风动 3 饮阻气机 饮停焦膜 饮邪停在焦膜 阻滞了肝胆之气的通道 气郁 郁而紧 脉象紧急 可以弦 4 寒邪或湿浊闭阻气机寒邪或湿浊引起的弦相对较少 26 弦脉诊断意义的鉴别1 肝胆气郁多左脉弦 甚至左关独弦旺 往往是一个手弦 而且是左弦 很少右弦 绝大多数都是左边弦 两手弦的比单独一边弦的少 2 风致弦脉 多六脉皆弦六脉皆弦 且多见两手浮弦 整个气血都逆乱 气血搏结于上 3 饮与湿浊所致者 脉多弦涩 饮和湿邪阻滞气机引起的弦脉 它就多弦涩 4 寒所致者 脉可弦紧 27 四 伏脉 推筋着骨 伏脉产生的机理1 闭证 热闭 暑闭 2 风痰闭阻3 中风的闭证伏脉产生的机理不是一般的郁 而到了闭的程度 闭住了 造成闭证的病邪主要有热 暑 痰湿 而痰湿内闭往往跟风结合在一起 气机已经逆乱了 就是在闭之前已经逆乱了 28 如果是外风引动内风 就要用小续命汤或牵正散 并加用细辛 要用这样的开药 伏脉 高血压的中风伏脉 要用麝香 竹沥 生姜汁来急救风痰内闭 伏脉诊断意义的鉴别1 热闭 暑闭脉沉伏有力而数 甚至是疾 热闭和暑闭一般脉沉伏有力而数 脉很快 甚至疾 那要凉开 要用神犀丹 至宝丹 2 风痰内闭 伏弦而鼓指 甚至兼滑 祛风痰药兼开窍的药 比如牛黄 西牛黄效果就更好了 麝香人体吸收的就很快 29 病案 丁某男66岁住院号423458 2017 9 12日入院主诉 左侧肢体活动不利1天 现病史 患者于3天前自觉头晕 未加注意 于昨日在干农活时突然出现左侧肢体活动不利 伴有头晕不适 未进行诊治 于昨晚症状加重 左侧肢体不能抬握 于今日来我院就诊 门诊CT示 右侧基底区脑梗塞 门诊以中风收入院 现症见 左侧肢体活动不利 不能抬握 言语清晰 口角稍 斜 伴见面色潮红 右眼角及颧部肌肉不停 动 自觉头晕不著 无头痛 纳可眠差 大便稍干 小便调 既往有高血压病5年 不规范服用降压药 无糖尿病史 有大量烟酒史 望闻切诊 神清 面色暗红 右眼睑及颧部肌肉 动 有时伴有肢体肌肉跳动 言语有力清晰 无异味 舌质暗红 苔黄白稍腻 舌底瘀脉紫暗迂曲 右脉浮弦劲弹指 左脉弦有力 左尺部沉 30 查体 T36 2 P66次 分R18次 分BP170 90mmHg内科查体未见特殊异常 专科查体 左侧上 下肢肢体肌力3级治疗 除给予抗凝 抗血小板聚集 降压 降脂等一般治疗外 辨证为风阳上扰 给予镇肝熄风汤加减 原方如下 龙骨15g牡蛎15g龟板15g川牛膝30g代赭石15g天冬15g玄参15g白芍30g茵陈15g川楝子12g炒麦芽30g炙甘草6g秦艽15g钩藤15g3剂水煎服日一剂 31 2017 09 16肢体肌力无明显变化 面色已不红 肌肉 动基本消失 左侧肢体肌力3级 左巴彬斯基征 舌质暗红 苔黄白腻 右脉弦而有力 左脉关尺部沉弱 上方改为天麻钩藤饮原方 具体方药如下 天麻15g钩藤30g益母草15g桑寄生15g栀子12g黄芩12g石决明30g杜仲12g川牛膝15g茯神15g夜交藤30g赤白芍各15g炒僵蚕15g草果10g龟板15g醋鳖甲15g5剂水煎服日一剂 32 2017 09 226天后 肢体功能未见改变 舌质红 苔黄白稍腻 左脉弦涩有力 右脉沉弦涩无力 治以滋补肝肾左以化痰祛风 上方加减 天麻15g钩藤30g栀子