陈立新 高原地区病人的麻醉PPT课件.ppt

高原地区病人的麻醉 1 高原 海拔3000m以上的地区 医学上以海拔3000m作为界限 将海拔在3000m以上的地区 称为高原地区 高原地区与平原地区的特征性不同点是气压低 导致氧分压也相应降低 易导致人体缺氧 引发高原性疾病 highaltitudesickness 2 3 第一节我国的高原分布及气候特征 一 高原分布 在我国960万平方公里的土地中 主要有青藏高原 云贵高原 黄土高原和内蒙古高原 现居住人口已达到千万数 是世界上高原地区人口最多的国家 4 青藏高原 青藏高原约占我国陆地面积的四分之一 平均海拔高度在4000m以上 是世界上最高大 地形最复杂的高原 直接影响到我国的天气气候的形成和演变 5 云贵高原 云贵高原分布在云南 贵州省境内 海拔1000 2000米 是中国的第四大高原 云贵高原在四大高原中 土地最肥沃 农业最发达 人口最密集 6 海拔约1000米 到处是水草丰美 一望无际的大草原 内蒙古高原 7 西藏的经济 西藏总GDP 920亿元 排第31名 相当于梅州市的GDP 西藏人均GDP 排第28名第一产业比重较高 第二产业比重过低 8 9 青藏铁路 青藏铁路 被誉为 天路 它东起青海西宁市 南至西藏拉萨市 全长1956千米 其中海拔4000米以上的路段960千米 多年冻土地段550千米 翻越唐古拉山的铁路最高点海拔5072米 它可以使中国政府每年向西藏运送500万吨物资 也可以在一个月内运送多达12个陆军步兵师 10 青藏铁路 铁路有大运量 低能耗的优势铁路是所有交通方式中耗能最低 最绿色的 其耗能是水运的1 3 公路的1 37 民航的1 140 11 12 西藏人均寿命 西藏人均寿命 67岁 排第31名 13 西藏自治区人民医院 西藏总GDP 920亿元 排第31名 相当于梅州市西藏人均GDP 排第28名 14 西藏军区总医院 15 高原气候特点 1 气压低和氧分压低地球表面被一层大约200km厚的空气包绕着在海平面及其附近 当温度为0 时 大气压力为101 3kPa 760mmHg 叫作一个大气压 大气中的氧含量为20 94 故氧分压占大气压力的20 94 相当于海平面地区的氧分压为20 7kPa 159mmHg 16 表31 2在不同高度时大气压 吸入气氧分压 肺泡氧分压 动脉血氧饱和度的变化 17 高原气候特点 2 紫外线强高原上的大气稀薄 水蒸气和杂质含量少 因日光辐射的透射率高 日光中紫外线的比例也大 在海拔4000m 紫外线强度比海平面强1 5 2 5倍 在缺少防护情况下 紫外线照射过久会引起光照性皮炎 脱皮和水疱 另外 由于高原积雪面反射率较高 易引起角膜损伤和雪盲等眼病 3 电离辐射强在高原 来自外层空间的穿透力较强的宇宙射线增强 在海拔3000m 宇宙射线年总量比平原大3倍 人体吸收的辐射能增加 18 高原气候特点 19 高原气候特点 4 寒冷 风大 干燥高原大部分地区不受海洋季风的影响 使气温偏低 加之大气稀薄 大气温度易散失 一般来说 海拔每升高100m 气温下降0 6 即使在夏季 海拔5000m以上高原积雪也终年不化 另外 高原呈典型大陆性气候 中午温度较高 早 晚温度较低 一天之内的温度差可达15 30 因气温低且多变 如不注意防寒保暖 极易受凉而诱发上呼吸道感染 甚至发生冻伤 20 高原气候特点 21 第一节高原气候对人体的影响 22 一 呼吸系统 1 通气功能通气功能的增加以维持较大的通气量 从而提高肺泡气的氧分压 增加摄氧量 潮气量增加 呼吸频率增加 如果在高原进行体力负荷 通气量的增加比在平原进行相同负荷时更大 23 一 呼吸系统 2 肺弥散功能肺的弥散能力提高 肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0 67 1 33kPa降到0 27kPa 用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力 平原正常人为2 05ml kPa s 高原习服3个月为3 12ml kPa s 完全习服者为3 16ml kPa s 肺泡弥散功能的提高 可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换 有利于提高动脉血氧饱和度 24 一 呼吸系统 3 氧离解曲线右移 红细胞2 3磷酸甘油酸增高 4 血气过度通气可致血pH上升 PaCO2下降 呼吸性碱中毒 肾脏排出过多的NaHCO3 25 二 循环系统 1 心率心率增快是机体对缺氧最为敏感的反应指标 增加的程度与海拔高度和进入高原的速度相关 比如在平原时平均心率68 4次 min 在3658m时为71 8次 min 4800m时为77 9次 min 部队调查在5100m海拔高度 心率在100次 min以上占32 4 26 二 循环系统 2 血压一部分初入高原者可见血压轻度增高 系低氧兴奋交感神经系统所致 海拔愈高 血压上升愈多 在一定范围内 海拔5000m以下 经过数月适应后可逐渐恢复 血压的变化一般在脱离低氧环境1个月后可基本恢复正常 27 二 循环系统 3 心排血量初入高原者心排血量明显增加40 50 海拔越高 增加越多 世居高原者心排血量无明显变化 4 心脏久居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压 并继发右室肥厚 以流出道部位较明显 肺动脉高压与低氧和血液粘度增高有关 在海拔4000 5000m久居者 X线片显示肺动脉段突出和心脏增大 大约95 的人其心脏增大不超过20 28 二 循环系统 5 心电图电轴右偏 R S值随海拔升高而减少 V3R V 1 4出现T波倒置 29 三 中枢神经系统 初入海拔2500 3000m高原者 因面临低氧 可致高级神经活动障碍 首先表现记忆力减退 逆行性遗忘和注意力涣散 嗜睡 工作效率下降 30 四 血液 1 红细胞 血红蛋白增加红细胞及血红蛋白增加 固然可提供组织更多的氧 但过度增加 势必造成血粘度增高 右心负荷过重 血栓形成的危险性倍增 31 四 血液 2 血液量及化学成分生活在高原地区的人血液总量增加 在平原地区每千克体重80ml血液 高原时可增加至100ml左右 32 五 消化系统 高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血的改变 发生应激性溃疡 常伴恶心 呕吐 腹胀 腹泻 便秘和食欲不振等情况 33 六 代谢和内分泌功能 移居高原的初期 下丘脑 垂体 甲状腺 肾上腺皮质和髓质等内分泌器官的功能均轻度增加 激素分泌量相应增多 高原缺氧时 糖 蛋白质 脂肪等物质的有氧代谢过程受到不同程度的抑制 糖的需氧分解不完全 无氧酵解增强 导致血中乳酸含量增加 34 七 泌尿系统 肾血流量可较平原者减少 尿量减少 3200m处平均为1359 8ml d 较平原者1500ml d减少9 但内环境仍能保持稳定 35 八 眼 耳 鼻 喉 1 眼高原低氧可致眼轻度损害 急性者出现视力减退 视疲劳 闪光幻觉 夜盲 一过性黑矇 视野改变 但均属可逆性 2 耳初入高原短期 即出现听力下降 耳鸣和幻听 但均可逆 3 鼻 咽 喉初入高原者 由于气候干燥 头两个月内易出现鼻 咽 喉干性炎症 有的演变成慢性而久治不愈 36 八 眼 耳 鼻 喉 37 九 胎儿 母体低氧对胎儿影响不大 28名孕妇10 氧吸入 相当于5300m海拔高度 20min其中8例胎儿心率无明显变化 至少进入2500 3000m海拔高原不会对胎儿有不良影响 即使在4329m海拔高度出生的婴儿其头皮静脉血氧饱和度也与海平面出生婴儿的一致 38 十 劳动能力 高原低氧环境可导致劳动能力的下降 此主要是因为机体摄取氧和运送氧的能力降低 不能满足机体的需要 39 第二节与麻醉有关的常见高原病 一 急性高原反应该病是指平原人从平原进驻高原或从高原进驻更高地区 因低氧而出现的一系列临床症状 多发生在乘汽车或乘飞机快速进驻高原途中和到达高原后数小时或数日内 40 第二节与麻醉有关的常见高原病 临床表现 有头昏 头痛 眼花 恶心 呕吐 心慌 气促 胸闷 乏力 食欲减退 腹胀 便秘 失眠 嗜睡 口唇发绀和手足发麻等 一般经3天 10天的高原适应 症状可逐渐消失 少数病人需治疗才能恢复健康 41 第二节与麻醉有关的常见高原病 治疗 一般不需特殊治疗 经休息数日可自愈 对病情较重者 给予间断吸氧和对症治疗 42 第二节与麻醉有关的常见高原病 二 慢性高原反应急性高原反应 经3个月的自身调节 仍难习服者 称慢性高原反应 表现为急性期症状时起时伏 或轻或重 不定期地反复出现 同时还伴有脱发 浮肿 指甲和皮下瘀血 明显健忘 昏厥 强迫观念 咯血 睡眠性潮式呼吸 心前区刺痛 腹胀 上消化道出血 肝脏肿大 血尿 蛋白尿 性欲减退 关节疼痛等症状 43 第二节与麻醉有关的常见高原病 二 高原肺水肿高原肺水肿是初到高原或重返高原者 由于快速暴露高原低氧环境中 加之某些诱因 使肺动脉压升高 肺血容量增加 肺循环障碍和微循环内液体漏至肺间质和肺泡而引起的一种高原特发病 发病高度在海拔3000m以上 在海拔4000 5000m地区发病人数较多 发病率一般为0 5 1 44 第二节与麻醉有关的常见高原病 临床表现 多在进入高原后1 3天发病 具体表现 轻至中度高原反应 呼吸困难 发绀 不能平卧 持续干咳 继之咳大量粉红 稀薄 泡沫样痰液不止 烦躁 休克 最后昏迷死亡 45 第二节与麻醉有关的常见高原病 三 高原脑水肿 46 1 病因及发病率 高原脑水肿是急性缺氧引起的中枢神经系统功能严重障碍 海拔3700米以上的发生率为1 8 2 发病机制 严重缺氧引起脑细胞能量代谢障碍 缺氧引起脑组织二氧化碳滞留 主要病理变化脑间质水肿 脑细胞肿胀 3 症状 神经症状为头痛 呕吐 嗜睡和惊厥 并有呼吸困难 可出现意识丧失或昏迷 4 体征及检查 紫绀 心率增快 瞳孔对光反射迟钝或消失 眼底检查为视网膜水肿和出血 视神经乳头水肿 脑脊液压力增高 CT和MRI检查为大脑白质水肿 5 治疗 早期诊断是抢救成功的关键 快速下降海拔高度 绝对卧床休息 高浓度 高流量吸氧 降低颅内压 改善脑循环可用甘露醇 速尿 降低脑代谢可用头部低温 改善脑细胞代谢可用ATP 辅酶A等药 高压氧舱 返回 3 高原脑水肿 highaltitudecerebraledema HACE 47 4 高原红细胞增多症 highaltitudepolycythesmia HAP 1 病因及发病率 高海拔 低氧环境 3200米以上高原地区发病率4 5 70 2 发病机制 高原久居 对低氧反应减弱 使呼吸驱动减弱 造成肺泡低通气 导致低氧血症和相对高碳酸血症 红细胞增生过度 慢性缺氧环境刺激肾脏分泌红细胞生成互引起骨髓红细胞生成增加 而致外周红细胞 血红蛋白 血细胞比容增高 血氧饱和度降低 血红蛋白 氧亲和力降低 3 症状 头痛 心悸 气短 胸闷 乏力 4 体征及检查 紫绀 口唇 面颊部 耳廓边缘 指 趾 甲床等部位呈青紫色 眼结合膜高度充血 眼面及下肢浮肿 Hb 200g L HCT 0 65L L 红细胞数 650万 mm3 血气分析为严重低氧血症和相对高碳酸血症 5 治疗 间断吸氧 放血疗法 纵使疗法 48 第三节高原地区手术病人的麻醉 一 麻醉前准备1 麻醉前病情估计2 麻醉前用药基本上与平原地区相同 但紧张 焦虑 恐惧等会加重氧耗 可酌情应用镇静剂 3 麻醉前要充分准备供氧设备 麻醉机 简易呼吸器 面罩 气管插管 吸引装置 监测仪器及常用急救药品 术前检查必须完善 4 术前有低氧血症者应查明原因 积极治疗 5 对已诊断有高原病 高原红细胞增多症 肺动脉高压伴有右心功能不全而需要手术者 术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性 6 特殊处理 1 禁食 2 保暖 3 输血 高原地区血源常有困难 可采用自身储血和血液稀释以节约用血 49 二 麻醉选择及实施1 监测2 全身麻醉 1 充分供氧 麻醉方法以气管内插管全身麻醉为首选 术中机械通气 2 全身麻醉可选用静吸复合麻醉 3 麻醉