含破骨巨细胞肿瘤和瘤样病变的病理诊断.doc

含破骨巨细胞肿瘤和瘤样病变的病理诊断?470?JDiagPathd,December2005,V01.12,No.6?讲座?含破骨巨细胞肿瘤和瘤样病变的病理诊断李涛,杨举伦,赵熠,赵玺龙,李霞(成都军区昆明总医院病理科,昆明650032)摘要】骨组织肿瘤及瘤样病变中大多能看到破骨巨细胞,有的在肿瘤中是具有诊断意义的特征性成分,如骨巨细胞瘤;有的只是病变的伴随成分.为此归纳了11种骨内含破骨巨细胞的肿瘤和瘤样病变,总结它们的病理特征和鉴别诊断要点,为临床诊断工作中减少误诊或漏诊提供参考.关键词破骨巨细胞;骨;病理中图分类号R738.1文献标识码A文章编号10078096(2005)06047003许多骨肿瘤和瘤样病变都含有破骨巨细胞,此细胞可为肿瘤的主体成分(如骨巨细胞瘤中的破骨巨细胞)或伴随成分(动脉瘤样骨囊肿中的破骨巨细胞).破骨巨细胞体积巨大,直径为40100,am,含650个圆形或卵圆形的细胞核,细胞核常聚集在细胞中央,相互重叠,胞质呈嗜酸性或嗜双色性,含许多小空泡,光镜下极具特征,很容易识别(图1).如果以破骨巨细胞为主线,对含有该细胞的肿瘤和瘤样病变进行归纳总结,将有助于这类疾病的病理诊断和鉴别诊断.1破骨巨细胞与其他多核巨细胞的形态比较含有2个或2个以上细胞核的细胞即为多核巨细胞,根据其组织起源可以分为两类,第一类为组织细胞起源,包括破骨巨细胞,破骨样巨细胞,杜顿巨细胞,朗汉斯巨细胞,异物巨细胞;第二类为与肿瘤同源的瘤巨细胞.破骨巨细胞瘤与其他多核巨细胞的形态学比较如表1所示.表1多核巨细胞的形态学特点巨细胞种类光镜特点组织细胞源性破骨巨细胞或破破骨巨细胞体积大,直径为40100,um,细胞骨样巨细胞核650个或更多,呈圆形或卵圆形,常聚集在细胞中央,胞质嗜酸性或嗜双色性,含许多小空泡.破骨样巨细胞肿瘤因其巨细胞类似于破骨巨细胞而命名,其巨细胞可以是组织细胞源性,也可为瘤巨细胞杜顿巨细胞细胞体积较大,胞核呈特征性的花环状排列无异型性,胞质内有空泡朗汉斯巨细胞细胞体积较大,直径可达300,um,胞质丰富,核数多,排列在胞质周围呈花环状,马蹄形或聚集在核的一端.异物巨细胞大小不一,核多少不等,胞质内可吞噬含铁血黄素,胆色素,异物,霉菌孢子等瘤巨细胞源性形态多样,大小不一,其共性为核大,异型,可见核分裂,与周围肿瘤细胞有移行通讯作者.2含破骨巨细胞肿瘤和瘤样病变的病理特点破骨巨细胞常见于各种骨疾患中,骨组织由骨细胞及骨基质形成.骨细胞包括骨祖细胞,骨母细胞,骨细胞及破骨细胞.其中,破骨细胞的主要功能是参与骨的吸收,其可能来源于单核(巨噬)细胞,由前身细胞融合而成.骨组织的肿瘤及瘤样病变中大多能看到破骨巨细胞,故着重讨论.骨肿瘤的鉴别诊断较多,一般来说,每个肿瘤都有其特有的好发部位,好发年龄,临床症状,x线表现和组织学图像,在诊断工作中,一定要做到临床,x线,病理三结合,方可做出最终诊断.2.1骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone,C,CT)又称破骨细胞瘤,好发年龄2030岁,患者女性多于男性,多累及长骨骺端,股骨,桡骨下段是其好发部位.x线示位于骺端靠近骺板,为溶骨性病变,可呈多房状,即肥皂泡样征象.光镜下的典型组织学表现为,在弥漫增生的单核基质细胞背景上出现大量多核巨细胞(常见),核数一般为l520个,甚至上百个,平均>15个.核呈圆形或卵圆形,染色质细微,核膜光滑,界限清楚,核仁不突出.巨细胞内从不出现核分裂.单核基质细胞呈圆形,卵圆形或短梭形,胞质微嗜酸,胞界不清,核形态与巨细胞核一致(图2).GCT中单核基质细胞为瘤细胞,而其中组织细胞样基质细胞与破骨巨细胞系一些细胞因子由自分泌或旁分泌作用所诱导产生的,并且与GCT的侵袭性生物学行为有关,基质细胞是主要的肿瘤成分,几乎每例均可找到核分裂(1l0个/10HPF).多核巨细胞大多由单核基质细胞融合而成,间质细胞不产生细胞间物质.目前认为,所有巨细胞瘤都是局部具有侵袭能力的潜在恶性或低度恶性肿瘤,仅依据组织病理学分级并不能可靠地预测肿瘤的生物学行为,如巨细胞瘤I级可发生肺转移J.根据x线表现将该瘤分为静止期,活动期和侵袭期3类,对预后和治疗的意义似乎比组织病理学分级更重要.处于静止期的巨细胞瘤,一般术后很少复发,预后较好.鉴别诊断需与非骨化性纤维瘤,动脉瘤样骨囊肿,软骨黏液样纤维瘤,成软骨细胞瘤,成骨细胞瘤,巨细胞修复性肉诊断病理学杂志2005年l2月第l2卷第6期?471?芽肿相鉴别.骨巨细胞瘤中巨细胞分布均匀,其核与基质细胞核相似,且长骨病变几乎都位于骨骺或骨骺一干骺端,这点尤为重要.2.2骨肉瘤(ostG:lleolna)为骨最常见的原发性恶性肿瘤,其组织学特点是肉瘤样背景中有肿瘤性成骨,呈网格状,花边状或飘带状,由异型细胞及红染骨基质混合而成,更幼稚的细胞则为瘤细胞间不规则绒毛状嗜伊红物质.细胞异型性大,可有畸形瘤巨细胞,偶尔可出现较多破骨细胞型巨细胞(图3).鉴别诊断:侵袭性骨母细胞瘤:与骨母细胞型骨肉瘤鉴别,前者无肿瘤性成骨;后者除有肿瘤性成骨外,其骨母细胞异型性大,散布在骨小梁周围,不相互延续,骨样组织更不规则,不典型核分裂易见,有坏死灶.软骨肉瘤:与成软骨型成骨肉瘤相鉴别,多取材,若在肿瘤性软骨岛周找到肿瘤性成骨,提示为成骨肉瘤;软骨肉瘤呈分叶状摊列,软骨细胞有异型性,如双核,多核等,无肿瘤性成骨.2.3骨样骨瘤(osteoidosteoma)其特征为体积小,通常<1cm,1019岁男性多发,疼痛并夜间加重.好发于长骨骨干,股骨颈和转子问区.肿瘤外周为反应性硬化骨,核心由骨母细胞,骨样组织及编织骨构成,随病变发展,骨小梁增宽,致密,可相互连接成网状,偶见多少不等的破骨细胞.鉴别诊断:应与骨母细胞瘤相鉴别:骨母细胞瘤体积大,疼痛及周围硬化不如骨样骨瘤明显.2.4骨母细胞瘤(osteoblastoma)组织学与骨样骨瘤无法区别,是关系非常密切的两种骨母细胞性肿瘤,通常将<1cm者诊断为骨样骨瘤,>2cm者诊断为骨母细胞瘤,介于12cm者依据病变部位及病变周围有无反应性硬化骨做出诊断(图4).鉴别诊断:侵袭性骨母细胞瘤与骨母细胞型骨肉瘤相鉴别,前文已叙述.2.5透明细胞软骨肉瘤(clearcellcondrosarcoma)为软骨肉瘤的罕见类型,好发于长骨骺端.镜下瘤细胞胞膜清晰,胞质透明,核圆居中,呈小叶状分布,小叶中央出现小梁状骨是其特点,小叶周边常见良性的巨细胞.约50%的病例可有低级别的软骨肉瘤区域,可伴发动脉瘤样骨囊肿.鉴别诊断:软骨母细胞瘤:瘤细胞体积相对较小,核大,胞质狭小,微嗜酸;透明细胞软骨肉瘤细胞体积大,胞质宽广透明,常见化生的骨小梁.骨肉瘤:关键辨认骨小梁是由骨细胞直接分泌骨样基质形成的,还是由透明的软骨细胞化生形成的.前者为骨肉瘤,后者为透明细胞软骨肉瘤.2.6软骨母细胞瘤(chondroblastoma)同骨巨细胞瘤一样,好发于长骨干骺端,1019岁青少年多见,由大量密集排列的圆形或多边形软骨母细胞样细胞和少量软骨基质组成,软骨样基质常钙化呈窗格样外观,称格子样钙化.多核巨细胞较小,细胞核数目少,分布不规则常见(图5,6).鉴别诊断:骨巨细胞瘤:如前叙述.软骨肉瘤:发病年龄较大,组织学形态呈叶状结构,细胞稀疏,瘤细胞周可形成软骨陷窝.软骨母细胞瘤的细胞不形成软骨陷窝.2.7软骨黏液样纤雏瘤(chondromyxoid彻越)好发于1029岁青少年,多位于胫骨,股骨,腓骨及足骨等下肢骨.呈分叶状结构,小叶中央为黏液样或软骨样基质,散布梭形或星芒状细胞,小叶周边部细胞密集,内含梭形细胞,多核细胞,巨噬细胞及软骨母细胞.小叶间隔为富于血管的梭形或圆形细胞,伴有数量不等,大小不一的多核巨细胞.2.8动脉瘤样骨囊肿(aneurysmalbonecyst)为好发于青少年长骨干骺端和骨干的瘤样病变.镜下示飘带状的囊壁样结构,囊壁内常见多核巨细胞(图7),可见含铁血黄素及反应性成骨.常伴发其他病变,如非骨化性纤维瘤,软骨母细胞瘤,骨巨细胞瘤,骨母细胞瘤和纤维结构不良等.2.9非骨化性纤雏瘤(n0no88ingfibroma)由纤维及组织细胞增生形成的骨破坏性病变.纤维细胞呈车辐状排列.组织细胞除巨噬细胞,泡沫细胞外,常见多核巨细胞.一般认为,病变小,无明显症状,发生在小儿且成年后有自愈倾向的称为干骺端纤维性骨皮质缺损(metaphysealfibrousdefect),为良性瘤样病变.若病变范围大累及髓腔并形成肿块,成年后仍有发展的称为非骨化性纤维瘤.鉴别诊断:与骨巨细胞瘤鉴别.非骨化性纤维瘤纤维细胞梭形呈车辐状排列,巨细胞体积小,核少,间质胶原纤维增生.2.10巨细胞修复性肉芽肿(amcellreparativegranuloma,c.cRc)好发于1020岁青少年,颌骨多见,偶见于手,足短管状骨.GCRG的病因和发病机制不明,主要学说有:外伤:认为GCRG为外伤致骨内出血而引起的修复性反应.炎症:慢性炎症时,在GCRG中巨细胞是作为异物巨细胞起作用.妊娠:妊娠促使GCRG病变发生和生长.X线为境界清楚的溶骨性病变.镜下由纤维母细胞及毛细血管组成,纤维化明显,有出血和含铁血黄素沉着,其周常见小型多核巨细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,分布不规则,有类骨质或新骨形成.鉴别诊断:与骨巨细胞瘤(GCT)鉴别,GCT巨细胞核较多,且巨细胞大小一致,分布较均匀,炎性成分少或没有,常有较高的有丝分裂象,间质不产生胶原;而GCRG巨细胞核少,小型,分布不规则,纤维化明显,有大量梭形成纤维细胞;有较多炎性单核细胞.约75%有类骨质或新骨形成,并常见出血和含铁血黄素沉积发生.GCRG好发于上下颌骨,术后复发率低,无恶变转移;GCT好发于长骨,易复发,并有恶变.2.11Paget病(pagetdilate)或称畸形性骨炎,以盎格鲁撒克逊民族发病率最高,我国较罕见,好发于腰骶椎,骨盆和颅骨.主要症状为骨痛及畸形.在病变发生过程中同时存在骨质破坏和增生现象,骨质疏松后逐渐出现骨骼畸形且易发生病理性骨折.镜下示骨小梁粗细不均,有相互镶嵌之不规则黏合线,骨母细胞部分存留.破骨细胞在早期(融骨期)为主要细胞,数量较多;随病变进展,成骨发生,数量减少.?472?JDiagPathol,December2005,Vo1.12,No.63小结我们着重讨论了含有破骨巨细胞的肿瘤及瘤样病变,共同特点都是发生于骨内的肿瘤和疾患,但在临床工作和查阅文献中发现,骨外伴破骨细胞样巨细胞的肿瘤也较多,可见于腱鞘,乳腺,肾,甲状腺,胰,小肠和肝等许多脏器或器官,如伴有破骨细胞样巨细胞的乳腺癌,伴破骨细胞样巨细胞肾肿瘤,甲状腺破骨细胞样巨细胞性未分化癌,含破骨巨细胞样细胞的胰腺多形性癌,软组织巨细胞瘤等.另外,含有多核瘤巨细胞的肿瘤很多.如肺多形性癌,多形性脂肪肉瘤,多形性横纹肌肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤等,其巨细胞为瘤巨细胞,巨细胞形态多样,大小不一.其共同特点为:瘤巨细胞属于肿瘤细胞,有2个至多个具有明显异型性的核,巨细胞可见核分裂,与周围肿瘤细胞有过渡,移行.上述肿瘤我们将在今后报道.根据肿瘤的相似病理学特征进行分类归纳,有利于病理医师对具有相似形态学特点的肿瘤进行诊断和鉴别诊断.文献曾报道过双向分化肿瘤和透明细胞肿瘤的病理诊断与鉴别诊断,限于篇幅,本文仅归纳了含破骨巨细胞的肿瘤和瘤样病变的病理特征和鉴别诊断要点,为避免在临床诊断中造成误诊或漏诊提供参考.在实际工作中,除了掌握其共性,还要熟悉其个性,并结合其临床特点,如年龄,部位,影像学表现,认真观察HE切片,必要时辅以特染,免疫组化及电镜观察,才能做出正确诊断.(本文图17见插页第117页)(上接462页)目前已经澄清,GIsT是一种独立的疾病,其重要的生物学特征是Kit基因突变和Kit基因蛋白产物CD117的表达细胞.免疫组化CD117呈高表达并且特异性强,CD34阳性对也有诊断意义,平滑肌瘤和神经鞘瘤一般不表达CD34.本组28例GISTCD117和CD34均呈高表达,阳性率分别为82.1%和64.%,与文献报道基本相符.GIST的良,恶性判定对临床治疗和预后估计十分重要.GIST的细胞分化有时候会表现的不典型.存在灰色病变区即交界性病变,本组28例中有2例恶性潜能不肯定,给诊断,治疗和估计预后带来困难.根据文献报道和我们的观察认为,GIST的恶性指征表现为:局部浸润,细胞明显异型.肿瘤直径>10cm,肿瘤坏死,核分裂数>10个/50HPF,腹膜播散和远处转移;潜在恶性指征为:肿瘤与周围组织粘连,最大直径>5cm但<10cm,细胞丰富出现一定异型性,可见核分裂象但数目<10个/50HPF.参考文献:1MasuiF,UshigomeS,FujiiK.Giantcelltumorofbone:animmunohistochemicalcomparativestudy【JJ.PatholInt,1998.48(5):355361.【2JLarsonSE,LorentzanR,BoquristL,eta1.Giant.celltumorofboneJ.JBoneJointStagAm,1975,57(2):167173.3朱雄增.实用外科病理学M.上海:上海医科大学出版社,1997.131134.4CarroeY,InwardsK,KrishmanUnni.诊断外科病理学M.黄啸原,蔡雷译.北京:北京大学医学出版社.2002.279.5钱宏.中华外科病理学M.北京:人民卫生出版社,20O2,22742275.6韩巽.诊断病理学M.北京:人民卫生出版社,1994.807808.17JJaffeHL.Giant-cellreparativegranuloma,tramaticbonecystandfibrousdysplasiaofthejawbonesJ.OralSurg,1953,6:159.【8JKatzA,HirschlS.Giantcellreparativegranulomainthetemporalbone【JJ.ArchOtolaryngol,1974,100(5):380382.9FechnerRE,Fitz-HushGS,PopeTLJR.ExtraordinarygrowthofgiantcellreparativegranulomaduringpregnancyJ.ArchOtolaryngol,1984,110(2):116119.10杨举伦,李维华.透明细胞性肿瘤的病理诊断J.诊断病理学杂志,1997,4(1):3941.11杨举伦,李维华.双向分化肿瘤的病理诊断J.诊断病理学杂志,1997,4(3):164166.收稿日期:20050624GIST的治疗以根治性手术为主,术后可以辅助化疗但效果不佳.GIST的预后主要取决于肿瘤的良,恶性,治疗是否及时以及手术是否彻底等关键性因素.(本文图l,2见插页第ll6页)参考文献:1HirotaS,