北安市2015年新型农村合作医疗补偿方案.doc

北安市2015年新型农村合作医疗补偿方案为进一步推进我市新型农村合作医疗制度建设，发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用，提高参合农民受益程度，扩大受益面，减轻参合农民的医药费用负担，促进新农合工作稳步发展，按照省卫生工作要求，结合我市实际，制定了本方案。一、参合对象户籍在本市的农民和户籍不在本市的外地农民在本市长期居住（务工、上学、婚姻等）允许其参加本市农村合作医疗。二、筹资标准由政府和农民个人共同筹集，按照财政工作会议精神，2015年各级财政匹配资金额将达到每人360元，农民个人缴费为每人90元，总筹资额为每人450元。三、补偿原则坚持以收定支，保障适度，略有结余，以大病（住院和门诊慢病）统筹补偿为主，兼顾门诊小病补助为辅的原则。四、基金使用实行住院补助门诊补偿门诊家庭账户的模式。资金分配方式为住院补助资金由中央财政、省级财政、县级财政的补偿资金每人360元构成；门诊慢病、门诊统筹资金由每人90元构成，门诊统筹资金和住院补助资金可以通用；本年度农民缴费不再留存家庭账户基金。原门诊家庭账户资金可以继续使用，用完为止。以后不再设立门诊家庭账户。统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（慢性病）、门诊统筹医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿，不能用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健和健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。五、补偿办法（一）住院1、起付线乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为500元（政府资助的特定人群取消起付线），其中：市二院为100元，卫生社区服务中心（庆华卫生社区服务中心、市四院、兆麟卫生社区服务中心）为100元；黑河市级定点医疗机构为800元，黑河市辖区其他县级定点医疗机构为500元，统筹区外医疗机构为800元，起付线以下为个人自负部分，年内患同一种疾病多次住院只计第一次住院起付线。儿科住院的患病儿童（0-14周岁），报销的起付线在规定的同级定点医院报销起付线的基础上，降低50。2、补偿比例乡级定点医疗机构为90，县级定点医疗机构为75，农场局医院放疗项目为75%，社区医疗机构为80%，市二院为85%，省级定点医疗机构为45，统筹区外非定点医疗机构为30 ，非省级定点民营医疗机构为25。黑河市级医疗机构为45，黑河市辖区其他县级医疗机构为75，参合农民住院使用中医药（中药饮片）治疗，提高10。中医院骨科手术治疗提高10%。特殊规定的除外。3、封顶线 住院补偿封顶线180,000元，以年内实际获得补偿金额累计计算。外伤单次住院补偿封顶线15,000元，外伤在中医院就诊的单次住院补偿封顶线18,000元。4、定点医疗机构单病种限价补偿五官医院取消单病种限价，按照与市农合办签订协议执行。定点医疗机构以及非定点医疗机构正常分娩和行剖宫产术分娩的住院患者，一律按单病种限价补偿：正常产700元；剖宫产1000元。5、住院分级诊疗病种及限额付费标准按照北安市新农合实行住院分级诊疗病种及限额付费标准工作实施方案（试行）执行。市级医疗机构全部执行，乡镇医疗机构以赵光镇、石泉镇、作为试点运行，市二院在执行市级分级诊疗政策的同时也享受乡镇分级诊疗政策待遇。乡镇卫生院不具备诊治条件到市级医院诊疗的，按照市级比例补偿。附表如下，其他市级医疗机构参照执行。北安市一院50种限价单病种名单序号疾病名称市一院总费用去除500元起付线后平均值（元）75%比例报销金额1肺炎284017552慢性肺源性心脏病（二度以上心衰）556037953肺脓肿702748954支气管扩张症431628625肺性脑病533936296冠状动脉粥样硬化性心脏病280217277心肌炎（急性期）267216298高血压病（三期）435528919心律失常3926257010胃溃疡5403367711十二指肠溃疡6579455912急性胰腺炎6953484013肝硬化腹水7011488314肝性脑病7164499815急性胆囊炎6520451516胆囊结石7813548517急性肾盂肾炎3234205118眩晕症141668719重症糖尿病3342213220糖尿病合并昏迷11272807921脑梗死5339362922脑血栓3813248523急性有机磷中毒166787524急性一氧化碳中毒5416368725食物中毒178096026甲亢4865327427脑血栓4883328728原发性高血压3768245129急性肾小球肾炎3256206730流行性乙型脑炎3214203631森林脑炎78321232结核性脑膜炎3517226333急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑膜炎2321136634腹股沟疝3857251835肠梗阻4326287036急性阑尾炎3022189237痔4024264338肛瘘3516226239肛裂3291209340血栓闭塞性脉管炎6375440641雷诺氏病4931332342包茎和包皮过长2076118243消化性溃疡并出血、穿孔、梗阻（手术治疗）8997637344急性尿潴留6400442545肩周炎4512300946腰间盘退变和突出症5633385047化脓性中耳炎2415143648子宫肌瘤（手术治疗）4589326949卵巢囊肿（手术治疗）4368290150霉菌性阴道炎865274北安市乡镇级30种限价单病种名单序号疾病名称医疗总费用平去除100元起付线后均值（元）90%比例报销金额1急性化脓性扁桃体炎5844363急性咽喉炎6895303肺炎7275644老年慢性支气管炎并肺感染8446705肺脓肿7155546慢性支气管炎10368427支气管扩张症3372138冠心病121210009慢性心力衰竭82465210高血压病1212100011心律失常64749212偏头痛99780713脑供血不足92974614腔隙性脑梗赛109689615反流性食道炎1908116急性胃肠炎28716817慢性胃炎77961118慢性胆囊炎84567119胃溃疡44130720十二指肠溃疡53038721慢性结肠炎（过敏性、溃疡性）1882160422急性肾盂肾炎113793323慢性肾盂肾炎113493124尿路感染62447225盆腔炎75158626痈1161427体表软组织感染91773528烧伤（轻度）62046829腰间盘退变和突出症102883530膝关节骨性关节炎2131026、重特大疾病补偿以下22种重特大疾病按卫生厅下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案（试行）的通知（黑卫农发2013168号）与关于2013年新农合重特大疾病调整的涵（黑卫农函2013305号）执行。具体病种：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染（细菌性、病毒性、真菌感染）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。起付线800元，报销比例为省级定点医疗机构承诺的医疗总费用的70%。如国家、省出台新的大病补偿政策，按新的补偿政策执行。（二）门诊补偿1、原有家庭帐户：参合农民在本村卫生室或乡镇卫生院看病即诊即报，不设报销比例和起付线，费用从农民家庭帐户中支付。家庭帐户资金全家通用，报完为止，超出限额后家庭成员中其他人不再享受家庭门诊账户药费报销待遇。市合管办对参合农民原家庭账户资金实行总额控制，参合农民每个人家庭账户资金收支明细金额由乡镇合管办管理，因管理不清，出现超支等问题，由各乡镇合管办负责。2、门诊统筹：仅限于参合农民当年在参合乡镇定点的卫生院和村卫生室，庆华社区卫生服务中心、市二院（南片乡镇患者检测项目）就诊发生的普通门诊费用。门诊统筹不设起付线。乡、村两级补偿比例75。累计封顶线以户为单位，以参合人数乘以90元。3、妇幼保健院农村妇女两癌（乳腺彩色b超、乳腺钼靶、液基细胞、阴道镜、利普刀治疗）检查费和治疗费报销比例75，封顶线600元。（三）特殊慢性病大额门诊1、补偿病种及诊疗方法一般慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、腰间盘突出、恶性肿瘤、造血系统疾病、系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、肝硬化、风湿性心脏病、心肌病、活动性肺结核病、儿童先天性心脏病、器官移植术后使用抗排斥免疫剂、布病及碎石疗法共计20项；中医院中医门诊慢病：水肿、腰痛、痹症、胸痹、心悸、银屑病、血症、淋症、不寐、咳嗽、胁痛、眩晕、消渴、泄泻、湿疹、中风、乳癖、胃脘痛、月经病、便秘共计20种。2、补偿标准一般慢病：年累计起付线200元，补偿比例65，年补偿封顶线5000元。活动性结核病补偿比例80，年封顶线5000元。 中医门诊慢病：年累计起付线100元，补偿比例75，年补偿封顶线5000元。 门诊大病：肾病透析，补偿比例75，年封顶线40000元。（其中参加新农合的低保户、无保户肾病透析费用由农合办与民政部门两家补偿，超年封顶线外的费用由民政部门另行补偿）。国家规定的重特大疾病中，慢性粒细胞白血病、血友病、放化疗等一些门诊治疗不需住院的疾病，将制定门诊购药方案，具体由省卫生计生委新农合办制定详细方案。待省方案出台后，按省标准执行。（四）残疾人康复诊疗项目补偿、补偿病种残疾人运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等九个医疗康复项目。2、补偿标准起付线200元，按康复治疗费用的65%补偿，年封顶线5000元。（五）中医诊疗项目康复诊疗补偿1、补偿病种中医针灸、治疗性推拿、拔罐、刮痧等四个中医诊疗康复项目。2、补偿标准起付线为200元，按康复治疗费用的65%补偿，年封顶线3000元。六、报销手续及程序（一）门诊患者1、参合农民凭新型农村合作医疗证，可到全市范围内乡、村两级定点医疗机构（卫生院和定点村所）就诊，慢病患者应在乡镇卫生院及以上定点医疗机构就医。2、乡、村两级定点医疗机构必须使用农村合作医疗专用处方、统一收费票据和家庭帐户补助登记表。3、家庭账户门诊补助方法：患者医药费采取家庭帐户资金递减的方式给予补助，账户资金由参合农民自己掌握使用，但只准用于乡、村两级门诊小额医疗费用支付；参合农民到乡、村定点医疗服务机构门诊看病后，由定点医疗机构经办人员凭双联处方和统一票据在收费时直接减免，在合作医疗证小额家庭帐户结算登记表相应栏目上填写医疗费用基本情况并签字，同时，由患者（家属）在家庭帐户补助登记表上签名。家庭帐户用完为止，超出部分由参合农民自付。4、大额门诊（慢性病）补助办法。北安市慢性病诊断定点机构为市一院、结核病防治所（结核病）、南片乡镇定点机构为市二院。凡患有重症慢性病且具备享受大额门诊补助病人，经确诊后每季度将有关报销材料（慢性病定点机构专家组诊断证明、各种相关检查报告单及其它支持诊断的病历资料或住院病历和医疗费用收据）交至乡镇合管办按病种进行初步审核，符合标准者汇总上报市合管办，市合管办按大额门诊补助办法审核后，上报市财政局审批，财政局将资金拨付各乡镇合管办，由乡镇合管办为患病农民发放。在外地打工、居住等特殊慢病患者，根据病情需要，在当地二级以上公立医院的门诊药费，可以列入门诊慢病统筹基金补偿范围。5、门诊统筹的补助办法根据省卫生厅、民政厅、财政厅联合下发的黑卫农发2011143号文件要求，结合我市实际情况，将一般诊疗费支付标准纳入门诊统筹报销范围，实行总额预付制。根据省物价局、省卫生厅、省人保厅（黑价联201114号）文件精神，对乡级医疗机构实施基本药物收取一般诊疗费10元/人次，由农合部门报销8元/人次。村级医疗机构取消一般诊疗费，每年按参合人数乘以10元/人次标准给予村医补贴。门诊统筹补偿实行总额预付的模式，标准是去除慢病资金后按每个人计算出门诊统筹资金总额，按四个季度预付，到下年度初经市合管办审核确认无违规医疗行为后按实际有效支付额度结算。门诊统筹基金在患者患病时才允许使用，不允许在患者没病情况下用于开药，需设立门诊统筹详细明细账，村医要详细记入明细账，门诊统筹资金由乡镇合管办监督管理，出现违规及资金超支等问题，由各乡镇合管办负责。乡级定点医疗机构负责辖区内参合农民普通门诊医药费用补偿和村卫生所（室）的监管，乡、村两级定点医疗机构必须按照诊疗常规规范操作，不得拒绝、推诿患者，必须按补偿方案即时结报患者医药费，报销材料由乡级定点医疗机构留存。门诊统筹补偿必须在当年12月31日前完成，过期不再补偿。如参合农民当年没有使用个人门诊统筹基金或个人门诊统筹基金有结余，结余基金的60%计入下一年度个人门诊统筹基金额度中（从2015年开始）。6、残疾人康复诊疗及中医诊疗康复项目补偿办法由患者将原发疾病诊断证明、相关辅助检查报告单或住院病历复印件，以及由具备康复治疗资质的定点医疗机构出具的康复治疗证明、门诊病历、治疗记录、费用收据、费用明细交至给予治疗的定点医疗机构初审，再由定点医疗机构报市合管办复审合格后，上报市财政局审批，财政局将补偿资金拨付定点医疗机构，由定点医疗机构发放给患病农民。（二）住院患者1、参合农民符合住院治疗条件的，可先住院治疗，再由定点医院履行住院审批手续，享受住院医疗费用补偿，经审批不需住院治疗患者医疗费用，农合基金不予补偿，如属于慢病患者发生的门诊费用按门诊慢病政策补偿。参合农民住院2日内必须持合作医疗证进行入院登记，2日内未录入住院信息，定点医院可以补录，但所垫付的医疗费用合管办当月不予审核拨付，待年底审批后再行拨付。2、凡在市级、乡级定点医疗机构住院者，先由参合患者自付医疗费，出院后参合农民凭合作医疗证、身份证或户口簿、住院收费汇总明细表原件、诊断证明原件、收费票据原件在就诊医院新农合结算窗口办理补助支取手续。各级定点医疗机构新农合结算处当月20日前，将补助资料上报市合管办进行审核，市合管办将审核后的合作医疗药费报销审批表报财政局审批，由财政局将审核后需补偿医药费直接拨付给定点医院。3、在外地就医非转诊人员，实行电话报告制度，将就诊医院、住院时间、疾病名称、住院患者基本信息、联系电话，以电话形式报告到所在乡镇合管办，由乡镇合管办集中报告到市合管办，市合管办通过电话方式与就诊医院核实。4、凡未经转诊审批的患者，出院后应将诊断证明原件、住院病例复印件、合作医疗证复印件、身份证或户口簿复印件，住院费用清单原件、住院收据原件到乡镇合管办初审，乡镇合管办当月20日前统一送到市合管办审核。5、在辖区外非定点医疗机构住院的患者，出院后应将诊断证明原件、住院病例复印件、合作医疗证复印件、身份证或户口簿复印件，住院费用清单原件、住院收据原件报送到市农合办，由农合办负责信息录入与审核。6、参合农民在外地出差、打工、求学、长期在外居住等因病住院的，须在当地公立医疗机构就医。7、参合农民在外地出差、打工、求学、长期在外居住等因病在民营医院住院应具备的条件，二级及以上医疗机构；具备医院管理信息系统（his）；提供的报销材料符合合作医疗规定。8、外伤住院患者医药费报销程序，严重外伤造成骨折的患者，由家属第一时间电话通知市农合办，由农合办第一时间派人出现场，选派人员确认无误后，给予外伤住院患者填写外伤原因公示单，并且由乡镇卫生院院长签字盖章进行公示7个工作日，公示由村委会负责，公示期满，将相关报销材料报市合管办服务大厅核查后，填制稽查报告单确认，由合管办审核后按相应定点医疗机构报销比例给予报销。9、参合农民跨年度住院，按住院日期所在年份补偿方案进行补偿。10、本年度出生的婴儿住院治疗可以随母亲享受住院补偿待遇。11、所有住院报销材料自出院之日起半年内必须结报，逾期上报的留至年末，如年末基金无结余则不予报销。七、转诊规定（一）市级定点医疗机构因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，统一归市一院开具转诊，由经治医师开具转诊证明，科主任签字、报业务副院长审批后再送到市农合办审核批准，方可转到省级定点医疗机构。专科疾病确需转诊的由专科医院（妇幼保健院妇女两癌项目、五官医院、结核所）提出转诊意见，到市一院履行转诊手续后再送到市农合办审核批准。为方便参合农民就医需要，参合农民患神经精神类及心脑血管（冠心病、心肌梗塞、脑出血、脑血栓、脑梗塞）、介入治疗方面疾病，到黑龙江省神经精神病院住院治疗的；患糖尿病、肾病透析、癌症放疗；心脏支架、心脏造影、介入治疗、腹腔镜手术、宫腔镜手术、膀胱镜手术、关节镜手术等到北安农垦分局中心医院治疗的，不用办理转诊审批手续。市直医疗机构因限于技术和设备条件，对不能诊治或诊治效果不好的疾病，患者要求转到上级医院，市一院不给出具转诊证明，出现延误病情、医疗纠纷等情况由医院承担。确诊为重特大疾病患者要求转诊到承诺医院的，市一院必须给予转诊，如不转诊市合管办在其包干额度中进行核减。（二）需要转诊的患者要在转诊前到农合办办理审批手续，急诊患者可以在入院15日内携带医院开具的急诊证明补办转院手续。在外地打工患者，需要凭当地住院诊断书，在15日内由近亲属回到我市农合办登记备案，否则，未经市合管办转诊审批的住院医疗费用，按可报金额的30%补偿。（三）凡经转诊在省级三甲医院就诊，因诊断不明确或治疗效果不佳患者（或家属）提出再次转诊申请，经合管办审批同意后可转往北京、上海大型公立医院，特殊疾病可转往权威专科医院，再次转诊所发生的住院治疗费用，按省级定点医疗机构补偿比例报销。（四）黑河市直新型农村合作医疗定点医疗机构实行“一证通”制度，参合农民持合作医疗证，可自主选择定点医疗机构就诊，不用办理转诊手续。（五）农民工、流动就业人员，基本医疗保障关系跨领域、跨地区转移接续工作可按省级相关政策规定执行。八、报销范围（一）凡符合黑龙江省物价管理条例的诊疗费用、黑龙江省基本药物目录及黑龙江省新型农村合作医疗用药目录所规定范围内的药品费用均纳入报销范围。（二）住院患者临床辅助检查列入报销范围，辅助检查费用全部计入基数，按各级医院比例给予报销；参合农民门诊检查后随即住院，两日内门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。 （三）对患22种重大疾病以外的参合患者，因医疗费用过大，导致家庭贫困，对其超出新农合政策报销范围的医疗费用，经新农合管理委员会研究决定，履行相关审批手续后，以医疗救助的方式给予相应补助。（四）农村妇女两癌检查费和治疗费纳入门诊统筹补偿范围。（五）残疾康复治疗费用纳入补偿范围。（六）将住院分娩后新生儿疾病筛查中苯丙酮尿症（pku）、先天性甲状腺功能减低症（ch）、先天性肾上腺皮质增生症(cah)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（g6pd）和新生儿听力障碍筛查费用纳入补偿范围。按县级住院标准报销。（七）由于公立医院改革政策调整，医疗技术服务价格调整后，按照规定纳入新农合补偿范围。（八）乡镇卫生院使用中草药治疗的医疗费用按额度纳入补偿范围。九、完善门诊统筹补偿模式 （一）门诊统筹定点资格的管理。门诊统筹医疗机构仅限于我市乡、村两级定点医疗机构，采取医疗机构自愿申报、市合管办考核评估，报卫生局备案，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。参合农民信息微机录入及门诊家庭账户资金结余不准确的乡镇，其辖区内医疗机构不定为门诊统筹定点医疗机构。（二）大力推广计算机信息技术在市乡医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。乡镇卫生院要尽快普及his（医院管理信息系统），与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。（三）大力推进村卫生室规范化管理。门诊统筹定点村卫生所、室原则上应达到医疗机构管理条例规定的基本标准，具体由乡镇卫生院审核确定。实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。（四）乡镇定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。十、继续推行住院总额预付制度运行市一院、石泉卫生院继续执行住院总额预付制度，由市农合办与其签订预付协议，双方按协议要求执行。十一、不能用统筹基金报销的项目 （一）在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、高等病房、医学美容、食疗、戒烟）及自购药品、输血等费用。（二）参加新型农村合作医疗的人员因酗酒、打架、自杀自残、吸毒、性病、交通肇事（有第三者理赔）及医疗事故等原因支出的医疗费。（三）应用黑龙江省基本药物目录、 黑龙江省新型农村合作医疗用药目录以外的药品费用（特殊规定的除外）。（四）各种司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤及其它一切医学鉴定费用。（五）不孕、不育、流产、坠胎及计划生育所发生的有关费用。（六）就医差旅费、陪床费、伙食费、生活用品费、书报费、电视电话费、个人生活料理费、护工费、误工费、非医院规定的护理费等。（七）各种非病理性整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用。（八）装配假眼、假发、假肢、助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗等费用。（九）各种医疗咨询费、健康预测费、商业医疗保险费、男女不孕不育治疗费用，试管婴儿、人工受精费用，避孕药品用具费用。（十）冒名或挂名住院，明显不符合住院条件的住院医疗费用。住院病人不遵医嘱，拒不出院者，自医院发出出院通知第二天起发生的医疗费用。（十一）自行体检，各类预防保健服药、接种的费用。（十二）复印、失效、作废、涂改的医疗费用单据的医疗费用。（十三）国家、省、市合作医疗主管部门规定不属于基本医疗支付范围的费用。（十四）任何疾病出院带药的相关费用十二、有关保险及伤病问题。自愿参加其他商业保险的参合农民不影响其享受新农合补偿。对有相关法律、法规规定由第三者负责医药费的伤病问题，原则上新农合基金不予报销。十三、定点医院管理、考评奖励经费北安市新型农村合作医疗定点医疗机构应按参合农民住院费用总额的1.5%上缴资金，上缴资金来源为医疗机构自有资金，不允许占用农村合作医疗资金，上缴资金用于定点医疗机构宣传、人员培训、软件维护管理、考核奖励等费用，属于业务往来性质资金，每半年一次性存入市农村合作医疗帐户。十四、农民参合、就医实行协议制度为减少因多种原因造成农民对合作医疗制度不满而发生的各类上访事件，2015年各乡镇政府（村委会）要与农民签订参合协议，参合协议由市合管办制定；医疗机构要与农民家属签署就医协议。协议的宗旨是让农民在了解医药费补偿方案、农民看病、转诊、医药费报销的有关规定前提下进行参合、就医。使农民真正理解合作医疗制度是国家的惠农政策，提高农民参合的积极性。今后凡未签署协议引发矛盾的，市合作医疗管理委员会将追究相关部门和人员的责任。十五、新型农村合作医疗的监督（一）合作医疗基金监管北安市新农合基金实行专户存储，专款专用，封闭运行。由市财政局负责审批；市审计局负责年度审计；市合管办负责医疗费用审核，监督管理医疗机构的医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长。北安市新农合实行费用控制制度。县（市、区）级新农合定点医院年次均住院费用不得超过4000元；乡镇级新农合定点医院年次均住院费用不得超过1500元；各定点医疗机构需按此标准执行，如各定点医疗机构年次均住院费用超过标准，农合办与定点医疗机构按次均费用超支情况结算。（二）控制单项医疗卫生耗材费参合患者住院期间单项医疗卫生耗材费超过2000元（含2000元）的，在统筹区域内就医的该项费用的40%由患者自负，剩余的60%纳入补偿范围按比例核销，在统筹区域外就医的该项费用的20%由患者自负，剩余的80%纳入补偿范围按比例核销。（三）合作医疗业务工作监管1、市合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉本人，并向市合管会报告。2、实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇合管办、村委会公开服务信息，将医疗收费项目、标准及常用药品价格等信息公开张贴；每月将参合人员住院、门诊补偿、外伤和门诊慢病等情况在显明位置公布，自觉接受农民群众的监督。3、市合管办稽查室对乡镇合管办、各级医疗机构及工作人员的服务行为、合作医疗制度的执行情况进行日常监督检查，对违规、违纪行为依据相关规定进行处理。4、市合管办信息室要求各乡镇卫生院对参合人员基本信息录入要及时、准确并在规定的时限内完成，系统自动锁定后不允许修改患者资料。系统一经锁定，有漏录参合人员信息的卫生院自行负责。各乡镇卫生院农合办，负责辖区内参合农民的合作医疗证钢印盖章工作，市合管办信息室统一办理后不再受理个人业务 。5、参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育、没收非法所得；取消当年享有的新农合相关待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理。主治医生故意帮助隐瞒真相，授意造假者经市合管办查实后上报卫生局，取消当年晋级、评优资格，严重者由卫生局取消其医生处方资格。（1）将本人医疗证转借给他人就诊的；（2）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金；（3）私自造假或涂改医药费收据、病历、住院费用详单、诊断书、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；（4）医务人员在诊疗过程中，发现有冒名顶替的患者，不向农合办举报，故意隐瞒真相。（5）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。十六、新型农村合作医疗定点医疗机构辖区内定点医院：各乡镇卫生院、市一院、市二院、市中医院、市四院、市五官医院、市庆华社区、市结防所、市妇幼保健院、市兆麟社区、铁西社区、新生监狱医院。省级定点医疗机构（132家）1哈医科大学附属第一医院67宝泉岭分局中心医院2哈医科大学附属第二医院68红兴隆分局中心医院3哈医科大学附属第四医院69农垦总局北安分局中心医院4省中医药大学附属第一医院70伊春林业中心医院5省中医药大学附属第二医院71牡丹江医学院红旗医院6黑龙江省医院72牡丹江医学院附属二院7黑龙江省二院73哈医科大学附属肿瘤医院8黑龙江省中医院74省传染病防治院9解放军二一一医院75省精神病院10黑龙江省农垦总局总医院76省眼病防治院11黑龙江省森工总医院77省康复医院12黑龙江省武警总队医院78哈尔滨市第二医院13哈尔滨市第一医院79哈尔滨市第五医院14哈尔滨市第四医院80哈尔滨市儿童医院15哈尔滨市二四二医院81哈尔滨市中医院16齐市医学院第一附属医院82哈尔滨市妇幼保健院17齐齐哈尔医学院附属二院83哈尔滨市第一专科医院18齐市医学院第三附属