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压疮防治指南解读2009epuap npuap 浙江大学医学院附属邵逸夫医院胡宏鸯肠造口治疗师email srrshhu 课程目的 陈述压疮的诊断及分类讨论压疮预防体系构成讨论手术中压疮预防相关要点实施个体化的压疮预防方案说出压疮病人评估的内容及方法说出压疮治疗中的疼痛管理根据压疮分类给予相应的处理阐述其它伤口治疗方案 压疮流行病学 美国流行病学研究 365家医院 14 8 的患者有ii级或者更严重的压疮tauche 1993 统计预测住院患者中有6 2 有压疮 主要发生部位 57 发生在尾骶部 23 发生在足跟 流行病学 3至30 27 截肢术后5年存活率 27 internationalearbeitsgruppe berdendiabetischenfus internationalerkonsensus berdendiabetischenfus verlagkirchheim cogmbh mainz internationalworkinggroupaboutthediabeticfoot internationalkonsensusaboutthediabeticfoot apelqvist j epidemiologievondiabetischenfuslasionenundamputationenbeidiabetikern wundforumspezial ihw1999 epidemiologyofdiabeticfootlesionandamputationatdiabeticpatients zick prof dr med reinhard brockhaus karl ernst diabetesmellitus fusfibel kirchheim verlag mainz 动脉性溃疡特点 由于局部缺少血流的供给深在伤口床发白患肢寒冷 不能触及脉搏血栓后出现坏死渗出量少 npuap 动脉性溃疡特点 伤口周缘规则常伴蜂窝组织炎伴有血栓疼痛治疗 病情许可采用手术方式恢复血供 静脉溃疡特点 由于静脉血不能充分回流导致表浅红色的肉芽面伤口周缘不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出与静脉瓣功能不全有关溃疡发生部位 下肢 静脉溃疡的治疗 治疗以促进静脉血回流和控制水肿 抬高下肢绷带加压包扎防止外来损伤 神经性溃疡 糖尿病足 由于压力作用在足部等感觉不好的区域引起 与糖尿病相关创面深没有痛觉伤口周边平整伤口周围有胼胝增生 常有蜂窝组织炎 骨髓炎 mrsa感染通常发生在受鞋摩擦处 神经性溃疡的治疗 治疗去除角质减压减压靴鞋评估骨髓炎选择敏感抗生素治疗mrsa 压疮定义 压疮名称的演变decubitusbedsorepressureulcer定义 压疮是指骨头隆突部位由于受到压力或者剪力作用而导致局部皮肤或者皮下组织发生的损伤 一些促发因素也通常与压疮有关 而这些因素还尚未被阐明 压疮特点 由于受压引起发生在骨头隆突部位深浅不一通常存在坏死组织可能存在疼痛病人往往伴有营养不良 压疮 压疮防治指南 目标评价并总结临床上压疮治疗的廉价有效的临床循证护理方法 突出临床实证研究结果由指南建立小组选取最佳的压疮管理方法 将那些循证的 可行的以及廉价的临床实践方法公式化成指导临床的准则 压疮预防 压疮风险因素 风险因素i不能运动压力损伤 压力作用在局部组织的毛细血管丧失对压力及疼痛的感觉瘫痪 风险因素ii年龄 大于65岁及小于5岁慢性缺血体重超重或过轻 营养不良 脱水慢性疾病 糖尿病足 药物 如安眠药 预防的方法 危险因素评分工具和危险因素预防皮肤护理以及早期治疗体表支持面的使用教育项目 风险评估 评估原则建立评估制度专业的健康教育记录所有的评估 压疮预防结构组建法 全身皮肤观察 临床经验 皮肤管理小组教育项目护理条例 压疮危险因素探查表 危险因素评分表 nortonscale身体状况精神状况行走能力活动能力失禁情况分值 5 20分危险度 16分存在风险 12高危 bradenscale感觉潮湿移动能力活动能力营养状况摩擦 剪力分值 6 23分危险度15 18低危13 14中危10 12高危 9极高危 nortonsubscales source doreendorton rhodamclaren anda n exton smith aninvestigationofgeriatricnursingproblemsinthehospital nationalcorporationforthecareofoldpeople 1962 bradenscale copyrightbarbarabradenandnancybergstrom 1988 reprintedwithpermission 压疮预防流程图 病人入院 制订翻身计划支持体表 皮肤护理 早期治疗指南 常规反复估 行动不便 皮肤潮湿 营养缺乏 判断是否pu高危病人bradenscale no no no yes yes yes yes 病人教育 如何使用bradenscale bradenscale统计分 1 必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性 每 到 小时或者病人病情改变时重新评估 记住 使用bradenscale的意义不只是给个评分记录一下 而是行动的号角 braden评分表参考工具 压力缓解 保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理 braden评分表参考工具 感觉 感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素 关注麻醉 镇痛 以及神经病变等病人病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压 从而使保护机制减弱或丧失 活动方式和活动状态 活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关 与活动受限相关的措施 如果bradenscale评分示活动受限 护士应做到 1帮助病人移动2帮助制定活动计划 并督促病人执行 体位摆放 坐位时每小时更换体位 每15分钟抬高身体根据支持面的特性和患者反应设定翻身频率使用翻身表 时间 体位以提醒翻身 翻身辅助用具 使用吊架或翻身单抬空病人在膝关节和踝关节间放置枕头 不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素 控制床头的高度 限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响保持尽可能低的抬高角度除非治疗需要 床头抬高角度应避免大于30度 侧卧 避免直接压迫股骨粗隆处采用30 40度角斜卧位 不要使用气垫圈 不要用任何 圈状 用具减压导致受压部位局部组织更大的损伤 x 剪切力和摩擦力 询问病人半卧位或坐位的时间及其频度 次 天 并检查其身体下滑或前移的程度 躁动不安痉挛在床上易下滑的病人 braden评分表应用 减少剪力 剪力导致血管扭曲变形 通往皮肤的血流受影响 采用体位 翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响 1 频繁 过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3 独自搬动危重患者 减少摩擦和剪切力 正确翻身和移动病人抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉 减少摩擦力抬空足跟 润滑剂的使用保护性敷料的作用 营养学 一般建议监督和评估营养状况 运用有效 可靠 的营养评估工具 有合适的营养监督政策把每个具有营养风险和压疮风险的个人交给有证营养师为每个具有营养风险和压创风险的个人提供营养支持 包括 营养评价营养需求估计营养摄取和估计需求对比根据适当的摄食政策而提供合适的营养干涉检测评估营养结果 并且在患者处于危险时要经常不定时的进行营养状况再评估根据相关的证实的证据来指导肠内营养和水化 营养 了解影响营养状况的因素营养摄入改变低体重 非期待性体重下降临床评估认为存在营养不良临床生化指标蛋白蛋白 2提示病人发生压疮危险性高血红蛋白血细胞比容 braden评分表应用 评估病人影响进食的因素如果持续摄入量不够考虑采用其他营养措施 braden评分表应用 潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 涂抹凡士林 氧化锌膏等油性剂 失禁的管理 排便和膀胱训练必要时可以插导尿管 要注意观察有无尿路感染 采用正确的皮肤护理方法尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染 如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物 潮湿的预防 防止大小便浸渍局部皮肤 可用皮肤保护膜 尿疹和臀红的治疗 温水清洗会阴部或肛周皮肤 并擦干 喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处 粉剂与破溃面结合形成凝胶 将浮粉用棉签去除 涂抹皮肤保护膜 无痛 健康皮肤的护理 使用中性肥皂和温水 勿使用热水 如果皮肤过干可使用润肤露不要将滑石粉拍到皮肤皱折处需要时洗澡以保持清洁和舒适 环境 保持湿度大于40大小便失禁时的护理一旦皮肤弄脏要及时清洁使用保护性霜剂或膏剂使用大小便收集器或吸水垫 按摩 按摩是否有助于压疮的预防 1998europeanpuadvisorypanel认为按摩可能对pu的预防有害 当用于1度pu的部位 局部血供减少10 15 不要按摩发红的部位或发红的周边部位 强烈的按摩伤害皮下组织 verypainfull 严禁使用 酒精溶液 皮肤干燥 使用冰 吹风机 血管扩张 油性油膏 堵塞皮肤毛孔 按摩 以下方法应该禁止 每天观察皮肤尤其是骨头突出部位 皮肤评估 确保全面的皮肤评估是风险评估的一部分指导专业人员如何进行一项全面的表皮评估要对存在患有压疮风险的个人定时检查 看是否出现发红 发热 水肿 硬化等症状患者要识别任何会导致压损的疼痛或不适观察由医疗器械引起压损的皮肤记录下所有的皮肤评估 注意任何可能引起压损的疼痛信息 病人宣教 ahcpr发行压疮预防手册使pu的发生率由23 2 降至4 7 内容 pu的病因和危险因素 皮肤评估 选择合适的支撑面 制订个人pu预防方案 翻身摆设病人的体位 例1 王先生 50岁 2周前因从3楼坠地 神志不清2小时入院 诊断 硬膜外血肿 第2腰椎压缩性骨折伴尾骶部2度压疮 入院以来烦躁不安 原压疮治疗2周没有好转 请伤口护士会诊 支持面 一般情况当患者处于压疮风险时 需要提供持续的预防不要仅仅基于所感觉的压创危险性或已存在的压创时期来选择支持面选择与护理环境相适应的支持面根据患者情况测量支持面的适应度及功能在使用支持面之前要确保所使用的支持面在功能寿命之内 支持面 当患者经评估后处于压疮高风险时 应选用特殊泡沫床垫 没有证据说明某种泡沫床垫的疗效比其它的好给具有高度压伤危险的患者选择功能型支持面交互压力的主动支持和更换床垫在压疮预防上有相同的疗效 要使用合乎规格的交互高压空气垫或覆盖物更换体位依然必不可少 支持面 使用支持面防止足跟部溃疡 确保足跟部与床之间不接触足跟保护装置应以提高足跟部的方式分解腿部的重量 对跟腱没有任何的压力 膝部略微弯曲在小腿下垫枕头使足跟部抬高经常观察足跟部皮肤使用支持面防止坐位时发生压疮当患者运动受限处于压疮高风险状态时 坐位时应使用压力分解座垫无减压措施时限制坐位时间特别关注脊柱损伤的患者 体表支持面的分类 静压型 clp 将病人接触床面的面积增加到最大 从而减少骨头隆突部位的压力 动力型 通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点 翻身床 通过在纵轴方向抬高或降低床面 有序地改变地心引力作用在身体的重心 从而改换着机体的受压点 各种座垫 坐轮椅的患者需使用减压垫 仍需每15分钟抬空身体 及定时翻身 需评测座垫的有效性 必要时需定期更换座垫 适当采用倾斜位以减压 npuap2004 静压型床垫 将皮肤受压点上的压力尽可能均匀的分布到体表 床铺的选用 高危病人 指那些营养不良的 脱水的 缺氧的 使用呼吸机或者由于镇静药物的长期使用 偏瘫 牵引或卧床等因素所致的移动受限 病人有失禁 感觉下降或者机体下垂部位压肿 病人入院 评估压疮等级 使用标准床垫 评价减压设备 高危病人 期压疮 移动受限加上 肿瘤晚期挛缩或牵引肿瘤晚期疼痛控制 或 期压疮 移动受限加上 肿瘤晚期挛缩或牵引营养差疼痛控制 或 期压疮 移动受限加上 烧伤病人体温过低或过高皮瓣移植术后植皮或取皮术后 移动受限加上 肺部疾病需要做肺翻转病人翻身时血流动力学不稳定的病人 staticmattressoverlay portablelowairlosstherapy lowairlosstherapy airfluidizedtherapy kinetictherapy 皮肤完整性改变 术中压疮 术中危险因素手术持续时间术中低血压术中低体温术后第一天移动力下降 术中压疮预防减压垫抬空足跟手术前后体位摆放 所有手术病人都是压疮高危病人 压疮预防结论 病人的状况是动态变化的 需反复评估你的病人 综合医院入院时评估 48小时复评 病人手术后评估 icu每天评估 明确处于易发皮肤破损的高危病人 并采用相应的措施是预防压疮的要点 压疮治疗 压疮护理流程图 guideline 确诊为压疮 评估 重新评估治疗计划及执行情况 宣教并建立治疗计划 营养评估及支持体表支持面的选择溃疡治疗 控制感染 促进肉芽生长 观察 溃疡是否愈合 yes no 压疮治疗计划 治疗目标 临终关怀 痊愈 压疮治疗要素 压疮等级评估清创感染控制治疗方案选择 清洁营养供给体表支持面的选择避免受压记录 压疮的综合评估 压疮的部位 大小 等级 组织形态 气味 渗出液量 潜行隧道 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病都需要做记录 bergstrometal1994 jbi1997 压疮评估 当伤口给与充分的护理 压力分解及营养支持手段时 压疮并没有象预期一样好转 需要重新评估大部分的伤口可以在2周内观察到愈合的迹象根据对伤口愈合不利的各种因素的存在情况调整预期对患者及家属进行伤口正常的愈合过程方面的健康教育 使他们了解伤口愈合过程 包括应提醒专业人士关注的症状和体征 压疮评估 至少一周评估一次 并做记录每次换药 都需要观察压疮的发展情况 这些症状表明可能需要更换治疗方案评估并记录物理特征 如部位 阶段 尺寸 组织类型 伤口床 创缘 窦道 渗出物 干性组织 异味 肉芽及上皮生长情况在评估伤口时 评估者保持中立位置深度及长度 选择统一的方法测量伤口的深度及长度 使结果有可比较性 对治疗过程采取如下一个或多个治疗方法用有效的检验工具如压疮测量尺运用临床判断评估愈合迹象拍摄照片监测伤口愈合 使用标准的拍摄技术考虑使用可靠有效的电子数据收集设备周内重新评估以上建议适用于治疗目的是愈合的创面认真记录恶化现象 压疮病人疼痛评估及处理 疼痛测量flacc 2个月到7岁cries 出生到6个月数字评分疼痛预防搬运体位安置伤口清洁 一般疼痛处置止痛药物使用时间 暂停 敷料选择注意力转移法who阶梯用药体位清创止痛病人家属教育 压疮记录 伤口的特点等级 部位 大小 渗出量 组织形态治疗方案以及效果观察敷料更换的日期和时间清创减压的措施体表支持物翻身时间 压疮记录 给病人的反馈伤口评估频率每一次敷料更换每周一次的正式评估如果伤口没有进展需要进一步评估记录营养摄入状况 压疮的测量 充分暴露伤口每次测量在同一体位用厘米尺测量伤口测量方法长宽深 认识压疮 压疮分级 guttman1955shea 1975建立了第一个基于病理基础上的包含数字等级的记录完整的评分系统 npuap1988epuap1998 压疮6大分类 1度 压之不退色的红斑2度 部分皮层损害3度 全皮肤层损害4度 组织全层损害未分类的 皮肤全层或组织全层损害 深度未知怀疑深层组织损伤 深度未知 1度 压之不退色的红斑 危险信号皮肤性质改变难以察觉 2度 部分皮层损害 浅表创面水疱不适用于描述皮肤撕裂伤 胶带撕脱伤 与失禁相关的皮炎 存在坏死组织瘘道鼻梁 耳朵 枕骨和踝骨部位的3度压疮可以是浅表的 骨 肌腱是不可视或不能直接触及 3度 全皮肤层损害 骨 肌腱或肌肉暴露可有坏死组织或者焦痂瘘道鼻梁 耳朵 枕骨和踝骨不含皮下脂肪 是浅表的 4度 组织全层损害 未分类的 皮肤全层或组织全层损害 深度未知 损害组织全层无法确定其实际深度稳定的焦痂不应去除 怀疑深层组织损伤 深度未知 皮下软组织受压力及 或剪力损伤 肤色局部变成紫色或褐紫红色 表皮完整或呈现充血的水泡 即使给予最佳治疗 伤口依然迅速恶化并暴露更多的组织层 例 王先生 43岁 2年前因车祸胸7损伤致截瘫 卧床3个月后发现尾骶部出现7x5cm大小的3度压疮 经治疗后愈合 2周前 该病人因尿路感染住院 你作为他的主管护士 在入院体检的时候发现他尾骶部有一4x3cm大小的陈旧性疤痕 疤痕中间有一处2x2cm大小的浅表破损区 问题 该压疮是几度压疮 压疮等级判断中的注意事项 1989年可逆性评定压疮等级为什么现在压疮等级评定不降级 如何评估已经愈合的压疮 如何评估愈合中的压疮 压疮记录表push1996 评估压疮的3方面状况体表面积长x宽面积评分从0到10渗出量0 没有 2 中等量1 少量 3 大量组织形态4 痂皮组织 1 表皮移行3 坏死组织 0 闭合2 肉芽组织 分数 0 溃疡愈合17 伤口状况衰退 pushtool3 0npuap1998 营养评估及支持 营养评估研究显示营养不良与压疮相关 需要筛查营养不良的病人 目的 通过营养评估和支持使病人的营养摄入能够保证压疮的愈合 保证摄入充足的食物每3个月进行一次营养状况评估 营养支持营养不良的压疮病人要鼓励营养摄入或者增加补足剂 如果营养摄入依然不足 可考虑管饲 正氮平衡 蛋白 1 25 1 5g kg 天 30 35卡 kg 天 增加维生素和微量元素的摄入 溃疡治疗 guideline 伤口冲洗液 大多数抗菌剂通过破坏细菌的细胞壁起作用 因其不能识别正常细胞比如伤口的纤维母细胞 巨嗜细胞从而影响了伤口的正常生长 helleweletal1997生理盐水是最经济实惠的伤口冲洗液 冲洗液 当创面清洁时压疮愈合得最快没有坏死组织 没有多余的渗液 没有其它异物 采用冲洗的方法可以达到最佳的清洁效果 不要选择抗菌剂 清创方法 手术清创床边清创机械清创 生物清创酶学清创自溶性清创 注意 末梢干痂要避免清创蜂窝组织炎 捻发音 败血症时需要外科清创清创的方法应根据个体状况 目标 伤口以及周围皮肤和组织情况 时间和专业能力来选择 tissue 清除坏死组织 优点 有选择性 没有毒性及过敏反应 按摩作用刺激愈合 减少了菌集数量 控制mrsa感染 分泌物促进了伤口愈合 缺点 比床边清创和手术清创要慢 不适用于所有伤口 有效性受伤口环境影响 厌恶感 蛆虫清创 tissue 清除坏死组织 自溶性清创用于有较厚的痂皮 而没有实施清痂术的情况用生理盐水清洁伤口 并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用薄膜敷料盖于伤口上 小时 可使痂皮软化更易被清除 每次换药 用剪刀剪除坏死组织 然后以清创胶和生理盐水纱布每 小时更换 tissue 清除坏死组织 自溶性清创 tissue 清除坏死组织 其他方法 水疗 超声清创 伤口冲洗 tissue 末梢干痂要避免清创 注意 菌集及感染伤口管理 敷料种类水胶体敷料透明膜敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫敷料含银敷料碘敷料硅酮敷料普通纱布 伤口愈合敷料 敷料 一般建议每次换药 敷料时需对伤口进行评估参照产品使用说明选择可以保持伤口床湿润的敷料选择可以与伤口床接触的敷料 敷料 水胶体敷料在不易卷边的部位 清洁的ii期压疮使用水胶体敷料iii期的非感染伤口深部伤口需添加伤口填充敷料小心更换透明薄膜敷料保护皮肤当患者免疫力功能正常时进行自溶清创作为藻酸盐或其它填塞敷料的二层固定敷料揭除时要小心不能使用在中等及大量渗出的创面 不用作为酶制剂的二层固定敷料 敷料 水凝胶敷料适用于渗液很少的伤口适用于在干燥性溃疡适用于疼痛性溃疡不能用于感染性创面藻酸盐敷料用于中量到大量渗液的伤口适用于感染创面时结合适当的抗感染治疗如需要 冲洗创面可以更容易清除在换药时 如果干燥可以延长换药间隔或更换藻酸盐敷料种类 敷料 泡沫敷料渗出性ii度及浅表iii度压疮适用于疼痛的伤口银离子敷料适用于感染 严重定植或高风险创面避免长时间使用 当感染控制时不再使用卡地姆碘敷料中量到大量渗出注意碘过敏患者不能使用避免使用在大面积腔道创面 敷料 蜂蜜敷料用于ii到iii度压疮纱布敷料避免使用在清洁 敞开的创面增加劳动频率导致疼痛使组织脱水如果没有其它湿性敷料 宁愿使用湿性纱布松散的织造纱布适用于高渗出紧致的纱布适用于中等渗液硅酮敷料用在伤口接触层保证换药时对伤口无损伤 压疮治疗 目的保护吸收清创防感染 敷料选用 根据以下原则选用 溃疡的部位渗出量溃疡面的组织形态周围皮肤的特点时间 期压疮治疗方案 方案 在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料每班或者需要时再次使用方案 用生理盐水清洁受影响部位的皮肤 并让其干燥用洗液清洁周围皮肤并让其干燥将薄膜贴贴上 注意周围要大出受影响皮肤范围至少 cm prn更换 敷料脱落 伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红 方案 前 步同方案 用薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上每 天左右更换 或者当其粘贴不牢时给予更换 期压疮治疗方案 方案 用生理盐水清洁伤口 并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥根据渗出情况可用用薄膜敷料 水胶体或者泡沫盖于伤口上每 天左右更换 或者当其粘贴不牢时给予更换注意 敷料下存在液体是正常现象 无须移除敷料 期压疮治疗方案 方案 前 步同方案 用水胶体敷料盖于伤口上每 天左右更换 或者当其粘贴不牢时给予更换 期压疮治疗方案 如果存在硬痂 需请外科会诊予以清痂 如果没有做清痂术 则可使用以下方法进行清痂 方案 用于有较厚的痂皮 而没有实施清痂术的情况 用生理盐水清洁伤口 并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用薄膜敷料盖于伤口上 小时 可使痂皮软化更易被清除 每次换药 用剪刀剪除坏死组织 期压疮治疗方案 方案2 用于有黄色坏死组织的伤口 手术清疮 首选 床边清创 其次 用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上 用纱布覆盖 每 小时更换敷料或者根据渗出情况而定 期压疮治疗方案 方案3 用于没有坏死组织的伤口 前 步同方案 用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上 用水胶体敷料 泡沫敷料或者纱布覆盖 根据渗出情况更换敷料 足跟部溃疡治疗 总则 明确下肢血供情况 完全抬空跟及内外