骨关节炎的诊治PPT课件.ppt

ARTHRITIS关节炎 复旦大学附属中山医院骨科姚振均 您是否有下列情况 这些都是骨关节炎的症状 疼痛 活动受限 晨僵 关节畸形 骨关节炎严重威胁中老年人的健康 以中老年患者多见 女性多于男性 我国骨关节炎患者超过1 5亿 发病率随年龄增大而显著增加 老年人致残的头号杀手 致残率高达53 被WHO称为 不死的癌症 WHO将2000 2010年定为 骨与关节十年 每年的10月12日为 世界关节炎日 WHO 世界关节炎日 10月12日 骨关节炎 退行性病变 无人能免 骨关节炎是以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 认识骨关节 关节软骨表面光滑富有弹性 有减少摩擦 利于活动 缓冲运动时的冲击和震动的作用 关节腔内有关节滑液 有营养及润滑关节软骨的作用 骨关节炎的分类 骨关节炎高发的 杀手 此外 还有 遗传及性别运动不当某些先天性疾病 几乎是0 约3 4倍 约4倍 约6倍 约8倍 约1 2倍 膝关节的负重知多少 膝关节是人体最大的承重关节 正常人的膝关节平均可承重35公斤 骨关节炎常见部位 化脓性关节炎suppurative pyogenic arthritis结核性关节炎tuberculousarthritis非化脓性关节炎NonPyogenicNoninfectiousArthritis骨性关节炎osteoarthritis mostcommon 创伤性关节炎TraumaticArthritis血友病性关节炎HemophilicArthritis神经性关节病Charcot sJoint绒毛结节性滑膜炎PigmentedVillonodularSynovitisPVNS ARTHRITIS关节炎 类风湿性关节炎RheumatoidArthritisRA血清阴性关节炎强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitisAS银屑病性关节炎PsoriaticarthritisReiter综合征Reitersyndrome痛风性关节炎GoutArthritis ARTHRITIS关节炎 不同关节炎的患病率比较 患病率 ArthritisResTher2008 10 R17 OA是以关节软骨的变形 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病病因不同 但生物形态学及临床结局相似关节软骨纤维化 皲裂 溃疡 脱失而导致关节结构破坏 功能丧失 骨关节炎定义 骨关节炎 软骨退行性病变 正常 骨关节炎 15 流行病学 目前全世界骨关节炎患者有3 6亿人 女性从40岁开始 男性从50岁开始 55 60发病率急剧增高 70岁老人发病率几乎是80 90 远超过心脑血管发病率 而且人数还在不断增加 由于年轻人运动不当 运动创伤导致的骨关节炎也越来越常见 骨关节炎已经出现了低龄化的趋势 关节炎致残率高 严重者丧失劳动力和生活自理能力 世界卫生组织 WHO 称关节炎为 不死的癌症 关节炎会影响中老年人的活动量 久坐成病 更易诱发心脑血管疾病与糖尿病等发生 危害 骨关节炎 不死的癌症 骨关节炎的病因是什么 病因尚不清楚 一般认为与病人自身易感因素 机械因素有关 易感因素 包括高龄 肥胖 性激素 骨密度 过度运动 代谢障碍以及遗传因素等 其中年龄和肥胖是最主要的因素年龄 随年龄增长 软骨营养供应不足 骨骼中无机物增多 骨骼的弹力与韧性减低 导致关节软骨和骨退行性病变肥胖 过重可以增加关节负重 引起体位 步态的改变 从而改变关节的生物力学机械因素 如创伤 关节形态异常 内 外翻畸形 长期反复使用某些关节 剧烈竞技活动所致损伤等 骨关节炎 病因 遗传因素 性别 女性 男性种族 西方人髋部OA高东方人膝部OA高白种人 黑种人II型胶原基因遗传失调其他骨关节炎遗传失调 19 骨关节炎 病因 非遗传因素 年龄增长体重超标妇女雌激素的减少 绝经后 发展性或获得性骨关节疾病运动创伤既往史 关节手术 20 病因 体重超标 增加负重关节压力代谢因素损伤关节 21 病因 雌激素水平的变化 50岁以前男性OA 女性50岁以后女性手髋和膝OA 男性 雌激素替代 能降低OA的发生和发展改善临床症状 雌激素水平的变化可能与OA相关 22 为关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化或囊性变 关节边缘骨质增生 滑膜增生 关节囊挛缩 韧带松弛或挛缩 肌肉萎缩无力 病理特点 病理 软骨破坏 骨质增生 修复性改变 软骨破坏的过程可能涉及炎症 但OA本质上并不是一个炎症性疾病 滑液中缺少嗜中性粒细胞等 软骨破坏 骨质增生 发生与年龄 肥胖 炎症 创伤及遗传因素等有关关节镜的研究显示 在 早期就有 的患者存在局部增生和滑膜炎 更加清楚地显示了 炎症的普遍存在 发病机制 IL1 IL6 TNFa 发病机制 以中老年患者多见 女性多于男性60岁以上患病率为50 75岁以上患病率为80 致残率可高达53 好发于负重大 活动多的关节膝关节最常见髋关节手小关节脊柱 骨关节炎的流行病学 发病率 我国骨关节炎患者总数已超过1亿 中华医学杂志 2003 14 1206 9 OA 全身性疾病 OSTEOARTHRITISSEVERITYISASSOCIATEDWITHINCREASEDRISKFORDIABETESANDHEARTDISEASEOA的严重程度与糖尿病和心脏病的风险增加有关G A Hawker A Warner T Simms Women sColl Hosp Toronto ON Canada 关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛 休息时好转 活动后加重 疼痛常与天气变化有关晚期可出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 在伴有关节肿胀时尤为明显 临床表现 关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感 晨僵 活动后可缓解 持续时间 30分钟 临床表现 关节肿大 手部关节肿大变形明显 可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大 临床表现 骨摩擦音 感 关节无力 活动障碍 临床表现 手部的骨关节炎 手指关节变形 骨性膨大 35 膝关节的骨关节炎 严重的膝骨关节炎 令膝关节变形 导致膝内翻和膝外翻 膝关节的骨关节炎 足部的骨关节炎 37 腰椎的骨关节炎 晚期的骨关节炎 腰椎间隙变窄 骨刺形成 38 骨关节炎常受累的五大部位 骨关节炎可能影响到全身各个关节 其中最常见的有髋 膝 手 足 和脊椎等髋关节 当髋关节出现病变时 您可以会感觉到腹股沟区 大腿内侧或髋的外侧出现疼痛 严重的疼痛将会导致走路出现跛行膝关节 当您移动膝关节时 会感觉疼痛 有时还会发出摩擦音或是绊住的感觉 当上下楼梯或从椅子上站起时 也会感到疼痛 这也是骨关节炎的早期表现手关节 手指关节出现骨性膨大 疼痛 弯曲受限 偶有红肿足部关节 患者可能会感觉到大脚趾掌面的大关节疼痛 穿较紧的鞋或是高跟鞋时疼痛感会加强脊柱关节 会导致颈 腰部疼痛 僵直 同时疼痛会放射到肩 臂 下肢 有的会引起麻木感 无力 39 血常规 蛋白电泳 免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白 CRP 和血细胞沉降率 ESR 轻度升高继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常 实验室检查 非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和 或 囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 X线检查 定义不是诊断标准 1 近1个月内反复膝关节疼痛2 X线片示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和囊性变 关节缘骨赘形成3 关节液 至少2次 清亮 黏稠 WBC 2000个 ml4 年龄 40岁5 晨僵 30min6 活动时有骨摩擦音满足1 2条 或1 3 5 6条 或1 4 5 6条可诊断膝骨关节炎2007年OA诊断指南 膝关节OA诊断标准 髋关节OA诊断标准 1 近1个月反复髋关节疼痛2 血沉 ESR 20mm 1h3 X线片示骨赘形成 髋臼缘增生4 X线片示髋关节间隙狭窄满足1 2 3条 或1 2 4条 或1 3 4条 可诊断髋骨关节炎2007年OA诊断指南 髋膝关节骨性关节炎的诊断 迄今为止还没有公认的诊断标准 放射学 1957年 Kellgren Lawrence分级沿用至今 K L分级 关节边缘骨赘形成 膝关节髁间棘处关节周围小骨片 主要见于指间关节关节间隙狭窄 伴有软骨下骨硬化伴有硬化壁的假囊性区 常位于软骨下骨骨端形状变化 常见于股骨头 K L分级 较粗略 远侧指间关节 近侧指间关节 掌指关节 拇掌关节 颈椎关节 Kellgren Lawrence分级 没有具体文字描述每个关节不同分级 很难只有这几个原图不同读片者主观区别很大沿用至今 无耐 OA放射学诊断依据 X片最重要CT不是诊断依据最早期的病人 50 X片阴性MRI仅在这些病人有意义主要用于临床研究 膝关节的MRI诊断标准 2012 3 2011 8 膝关节的MRI诊断标准 符合两条A级证据或 一条A级 两条以上B级证据仅用于X片阴性的最早期病人 临床研究 明确的骨赘形成全层软骨缺损 软骨下骨髓损伤或骨囊肿 与半月板及韧带起止点无关 半月板半脱位 浸渍或退行性撕裂 水平裂 软骨非全层缺损骨质磨损 OA的诊断和评估流程 病史 体征 化验 诊断为OA 影象学检查 确定疾病状态 临床评估 1 疼痛评估 2 功能评估 WOMAC AIMS 3 评分系统 全身情况 合并疾病 肥胖 营养不良 糖尿病等 评估治疗风险 与药物应用相关风险与手术治疗相关风险 选择治疗方案 必要时手术治疗治疗个体化 结合患者自身情况选择合适的治疗方案 骨关节炎的治疗原则 骨关节炎的治疗目的 非药物治疗 局部药物治疗 乳胶剂 膏剂 贴剂 非NSAIDs擦剂非特异性药物 改善症状药物 解热镇痛药 对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药 洛索洛芬 双氯酚酸 消炎痛等甾体 激素类 抗炎药特异性药物 改善结构药物 氨基葡萄糖软骨素透明质酸 粘液补充疗法 药物治疗 用药前进行风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后 根据病情选择检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能2007年OA诊治指南 药物治疗的原则 NSAIDs治疗危险因素的评估 OA患者选用对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg对乙酰氨基酚治疗不佳的患者 在权衡患者胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 可根据具体情况NSAIDs 如果患者胃肠道不良反应的危险性较高 可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂或米索前列醇等胃粘膜保护剂或选择性COX2抑制剂其他镇痛药 曲马多 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂等 2007年OA诊疗指南 药物治疗的方法 常用于OA治疗的NSAIDs 常用于OA治疗的NSAIDs 透明质酸钠 注射前应抽吸关节液糖皮质激素 不主张随意选用 更反对多次反复使用 一般每年最多不超过3 4次 关节腔注射 此类药物在一定程度上可延缓病程 改善患者症状双醋瑞因氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西环素等 改善病情类药物及软骨保护剂 补腰肾 强筋骨 活血止痛 中药 外科治疗 外科治疗 ESCEO是一个非盈利性组织旨在向医师提供骨 关节和肌肉病症领域的最新病症领域的最新临床证据目的是使专科医师和非专科医师能够以循证医学方法组织日常临床活动 并使其具有成本意识 欧洲骨质疏松和骨关节炎临床和经济学会 ESCEO ESCEO认为需要确立治疗指南的通用标准 以规范各方发表的指南和推荐性文件 并发表了膝骨关节炎的分步处置策略是第一个分步骤的骨关节炎处置程序指南 基本原则为开展药物和非药物综合治疗 强力推荐 治疗包含 一套核心的初始治疗措施4个后续的多模式的治疗步骤 膝骨关节炎的分步处置策略 核心措施 每名患者均应采取的初始干预措施向患者提供疾病执行和治疗目的相关必要知识 若必要 医师应促使患者改变生活方式若超重则减轻体重 在六个月内体重减少至少5 才具有缓解症状的作用加强锻炼 推荐肌肉力量训练 有氧运动以及柔韧性和延展性锻炼 核心措施 随着疾病进展 核心措施通常无法控制症状 此时应平行添加非药物治疗和药物治疗方法 综合治疗步骤1 基础治疗 如果经步骤1治疗后患者症状持续或加重 间歇或连续 更长的疗程 口服NSAID 步骤2 症状严重患者的强化药物治疗a 如果经上述间歇或连续 更长的疗程 口服NSAIDs治疗后患者症状仍然持续 关节内注射透明质酸关节内注射皮质类固醇激素 步骤2 症状严重患者的强化药物治疗b 如果患者经所有治疗均未获得成功 则应考虑手术 严重症状性患者在手术前可采取的最后一种药物治疗包括 短期弱阿片类药物 如曲马多 口服度洛西汀 抗抑郁药物 步骤3 最后的药物治疗尝试 如果经上述综合治疗手段治疗后疗效不佳 患者症