公路工程监理用表.doc

*高速公路（*段）监表汇总*高速公路总监理工程师办公室*至*高速公路常用监理文件名称及报送范围序号名称报送范围份数备注承包人驻地办总监办01监理人员一览表202承包人组织机构框图303工程开工申请报告2按审批程序执行04开工申请初审报告205开工报告批复单2按职责范围批复206施工放样报验207进场设备报验单2原件08进场人员报验单2原件09进场材料报验单2原件10承包人每周工作计划211工程报验单212工程检验认可书2原件13中间交工证书3原件14监理工程师通知2原件215备忘录216工作指令217工程暂时停工指令2按职责批复18复工指令2按职责批复19工程质量事故处理报告220工程变更申请报告2原件21变更申请登记2说明：发件人 抄送件 主送件*至*高速公路常用监理文件名称及报送范围序号名称报送范围份数备注承包人驻地办总监办2222-122-222-3变更令变更内容及详细说明变更金额明细表工程变更单价协商表4原件23变更登记指南24变更令登记25索赔申请单3原件26月（旬）工程进度表22727-1工地会议纪要会议签到表4原件28计量资料审核意见表22929-1工程交工申请报告遗留工程（工程缺陷）清单2原件3030-1工程交工证书遗留工程（工程缺陷）清单4原件3131-131-231-3工程缺陷责任期终止证书缺陷责任期终止验收纪要承包人委托业主已修复的缺陷承包人委托业主需修复的缺陷4原件32气象及施工活动报告33监理工作联系单34施工组织设计报审表35巡视记录36旁站记录37首件工程项目总结报告单05-1单位工程开工申请批复单05-2分部工程开工申请批复单05-3分项工程开工申请批复单说明：发件人 抄送件 主送件127*至*高速公路监理人员一览表合同号： 监理单位： 承包商： 编号： 监表01 序号姓 名年龄性别监理岗位职 务毕业学校及 专 业专业技术职务资格监 理证 书从事专业工作年限监理工作年 限备 注驻地监理工程师：*至*高速公路承包人组织机构框图承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 监表02说明：注：1、列明经理部组织机构。2、各科室主要人员姓名及岗位。3、常用联系电话。*至*高速公路 工程开工申请报告监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表03致：驻地工程师工程项目名称：工程范围：项目负责人：项目技术负责人：建议开工日期：计划完工日期：本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。附件：1 施工组织设计或施工方案2 人员进场情况一览表3 机械进场情况一览表4 材料进场情况一览表5 恢复定线和施工放样情况6 质量、安全、环保保证措施及责任人7 试验资料8其它 承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：*至*高速公路 开工申请初审报告监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表04致：总监理工程师工程项目名称：初审意见： 驻地工程师签字： 日期：总监办收件日期： 收件人签字：*至*高速公路 开工报告批复单监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表05致： 合同驻地办、 经理部 工程项目名称：审批意见 总监理工程师： 日期：收件人签字： 日期：*至*高速公路施工放样报告单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表06致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料测量工程师意见： 签字： 日期：监理工程师结论： 监理工程师： 日期：*至*高速公路进场设备报验单监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表07致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用时间备注承包人报送日期： 收件人签字；查验结果； 驻地工程师签字： 日期；*至*高速公路进场人员报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表08 致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工人员的进场工作，请予验收。序号姓 名性别任 职与标书符合程度变动情况备 注承包人报送日期： 收件人签字：查验结果： 驻地工程师签字： 日期：*至*高速公路进场材料报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表09致：驻地试验工程师根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。附：1、材料出厂质量保证书。2、材料自检试验报告。 承包商签字： 日期：材料名称材料来源、产地材料规格、批量用途（用在何工程或部位）承包商试 验取样地点、日期试验结果收件人签字： 日期：查验结果：驻地试验工程师： 日期：*至*高速公路承包人每周工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表10工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目申请监理安排桩号部 位日 期施工项目说明检查试验测量驻地工程师意见：签字： 日期：*至*高速公路工 程 报 验 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表11致： 按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验：工程项目名称：工程范围：检验内容：附：自检资料要求到现场检验时间：承包商签字： 日期：收件人签字： 日期：*至*高速公路*段检验申请批复单 承包单位： 合同号：LX监理单位： 编 号： 监表111 工程项目 里程桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见： 签字： 日期： 本项目可以/不可以继续进行：可 以 不可以 质量证明附件： 专业监理工程师签字： 签字： 日期： 承包人收到日期、时间、签字： 签字： *至*高速公路工程检验认可书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表12 致：承包商第 号工程检验单所报之（路段及工程项目内容） 工程，经检验确认：测量检验： 签字： 日期：试验检验： 签字： 日期：工程质量检验： 签字： 日期：意见： 驻地监理工程师签字： 日期：承包商收件人签字： 日期：*至*高速公路中 间 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表13致：驻地工程师下列作业已完成，请予验收。工作内容： 承包商签字： 日期：收件人签字： 日期：驻地监理工程师意见： 签字： 日期：承包商收件人签字： 日期：*至*高速公路监理工程师通知承包单位： 合同号：监理单位： 编号： 通知内容提 要 监理工程师： 年 月 日承包人签 收收件承包人： 年 月 日*至*高速公路备 忘 录承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表15致： 监理工程师： 年 月 日 签收人： 年 月 日*至*高速公路工 作 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表16 工程项目：结构名称：现场位置：上述工程存在问题：监理工程师处理意见：监理工程师签字： 日期： 时间：承包人收件人签字： 日期： 时间：*至*高速公路工程暂时停工指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表17停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理监理工程师： 日期：承包人： 日期：*至*高速公路复 工 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表18复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下处理监理工程师： 日期：承包人： 日期：*至*高速公路工程质量事故处理报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表19工程名称：时 间：桩 号：原 因：性 质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日*至*高速公路工程变更申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表20致：总监办变更项目：变更理由：变更费用估侧：预计变更对工期的影响：驻地工程师意见： 签字 日 期：总监办签收： 签字 日 期：*至*高速公路变更申请登记承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表21 序号工程变更申请名称提出人申请日期审查结果及编号批准（或否决）人日期备注*至*高速公路变 更 令承包人： 合同号： 编号： 监表22致： 合同承包商合同号变更项目变更内容：变更金额（元）延长工期1 原合同金额（元）2 以往变更累计金额（元）3 迄今变更金额（元）4 现合同金额（元）5 变更比率1 原合同工期2 以往变更令延长工期3 迄今延长工期总天数4 现合同工期本变更令发布者：工程师代表意见：签字： 年 月 日抄送：（业主） 合同驻地办承包商签收日期： 年 月 日*至*高速公路变更内容及详细说明合同号：变更令号： 监表22-1*至*高速公路变更金额明细表合同号：变更令号： 监表22-2序号项目名称单位变更前变更后金额（元）数量单位金额（元）数量单位金额（元）增减*至*高速公路工程变更单价协商表合同号：变更令号： 监表22-3序号清单号项目名称单位单价（元）经协商承包商同意以上单价承包人签字： 日期：总监代表签字： 日期：业主意见： 业主代表签字： 日期：*至*高速公路变更登记指南合同号： 编 号： 监表23 序号 指令日期描述意见备注*至*高速公路变 更 令 登 记合同号： 编 号： 监表24序号 发布日期描述金额备注*至*高速公路索 赔 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表25索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期： 签字：驻地监理工程师意见： 签字 日期：总监办收件人： 日期：*至*高速公路月（旬）工程进度表承包单位： 合同号：监理单位： 起讫时间： 监表26清单号细目名称作业桩号单位计划完成工程量实际完成工程量完成计划%总工程量累计完成量完成工程量%备注项目负责人： 监理工程师： 报表人： 年 月 日*至*高速公路工 地 会 议 纪 要承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表27第 次工地会议纪要时间：地点：主持人：记录整理人： 本次会议纪要共 页抄报：抄送：参加方确认：承包人：驻地办：总监办：业主：*至*高速公路会 议 签 到 表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表27-1单位或部门名称姓 名职务时间备注*至*高速公路年 月 合同计量资料审核意见承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表28 部门审核意见 审核人： 日 期：*至*高速公路工程交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表29致：（总监代表）下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检验合格，特申请交工。交工项目及范围：遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。附：遗留工程和工程缺陷清单承包人（项目经理）签字： 日期：驻地工程师意见： 签字： 日期：*至*高速公路工程交工申请报告附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表29-1序号 桩号项目名称工程量计划开工日 期计划完工日 期项目经理： 驻地工程师：*至*高速公路工 程 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表30本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人：（单位）合同交接日期 年 月 日实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总监代表： 年 月 日设计单位代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日*至*高速公路工程交工证书附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表30-1 序号桩号项目名称备注*至*高速公路工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表31本证书包括的工程：检查人：（单位）合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承包人： 年 月 日总监代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日*至*高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-1缺陷责任期终止验收纪要 监表31-1 承担了丹拉高速公路（河北段） 合同 公里的 施工任务， 年 月 日 签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：1缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件3-2），此项费用根据合同通用条款49.4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。2仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件3-3），此项费用根据合同条款63.3规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。3工程缺陷责任终止日期为 年 月 日。承包人： 年 月 日监 理： 年 月 日 业 主： 年 月 日*至*高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-2承包人委托业主已修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表31-2序号 修复内容工程量单价金额备注合计承包人： 监理： 业主： 年 月 日*至*高速公路工程缺陷责任期终止证书附件3-3承包人委托业主需修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表31-3序号 修复内容工程量单价金额备注合计承包人： 监理： 业主： 年 月 日*至*高速公路气象及施工活动报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表3226272829303112345678910111213141516171819202122232425备注：1 23 4说明： 1=上午天气 2=下午天气 3=上午施工 4=下午施工代码方框用不同颜色或指示代号区分。气象代码： 施工代码： 晴 施工 阴 停工 雨 放假*至*高速公路监理工作联系单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表14致：事由：内容：单 位： 负责人： 日 期： 施工组织设计报审表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表：33致监理工程师 ：根据合同条款，现报上 工程的实施性施工组织计划，请予审批。主要内容：1、编制依据。 2、工程概况及主要工程数量。 3、施工前期准备。 4、施工阶段策划和进度计划（网络图、横道图）。 5、重点工程施工技术方案、方法。 6、保证施工工程质量、安全生产和工期的措施。 7、雨季施工安排