第九章以预防为先导的健康ppt课件.ppt

以预防为先导的健康照顾prevention orientedhealthcare 第九章 戴菊芳 主要内容 预防为先导的服务概述社区人群疾病预防控制临床预防医学服务社区居民自我保健预防为先导的高血压病防治 一 三级预防策略二 全科医生的预防医学观念三 全科医生的预防医学优势 第一节预防为先导的服务 现代预防医学发展史上的卫生革命 第一次卫生革命是以传染病 寄生虫病和地方病为主要防治对象 第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标 主要是心脑血管疾病 恶性肿瘤 意外伤害 糖尿病和精神病等 第一次卫生革命时间 19世纪末到20世纪初核心任务 发现传染病的流行规律控制与生物因子有关的疾病标志成果 人类战胜天花 霍乱 鼠疫等烈性传染病 认识到群体预防的重要性 掌握了系统的群体预防的措施 将个人防病扩大到社会性预防 措施与方法 免疫接种 隔离消毒 检疫监测 消灭病媒动物 重视食品卫生和安全用水等 第二次卫生革命主要任务 控制慢性非传染性疾病 严峻形势 人口老龄化 疾病谱的改变 慢性非传染性疾病病因复杂 难以有效的根治 成为当前危害人类健康的主要疾病 主要措施 强调健康促进 健康教育等一级预防措施 转向以社会医疗卫生为主 重视临床预防 转向以社会 家庭 个体的责任相结合为主的预防 一 三级预防策略 第一级预防 primaryprevention 病因预防 主要针对健康危险因素的干预 个体性措施 改变不良行为和生活方式 合理营养 适当锻炼 良好的环境等 社区性措施 健康教育 免疫接种 卫生立法 消除环境中有害因素 婚前卫生检查 妊娠期和儿童期的卫生保健等 第二级预防 secondaryprevention 也称临床前期预防 主要是在疾病的临床前期做好早期发现 早期诊断 早期治疗的 三早 预防工作 主要方法 病例发现周期性健康检查社区筛检高危人群重点检查 第三级预防 tertiaryprevention 也称临床预防 对已患病者 及时治疗 防止并发症和伤残 对丧失劳动力和残疾者 通过康复医疗 尽可能地保护和恢复机体的功能 提高生活质量 一 二 三级预防策略图示 第二级预防 第三级预防 个体 群体 早期治疗 早期发现 及时治疗 促进康复 第一级预防 二 全科医生需树立预防医学观念 对健康与疾病的认识上 能从人的健康或问题角度出发 认识健康与疾病的概念 即能运用预防和健康促进 防治相结合的技术解决社区实际卫生问题 而不仅仅是运用治疗和康复技术 对病因与发病机制上 能自觉采用生物 心理 社会医学模式研究健康危险因素 而不仅局限于单纯的生物学因素 研究对象上 能着眼于社区人群的健康问题 采取以个体健康为中心 家庭为单位 以社区为范围的个体与群体相结合的卫生服务 服务方式上 能抓住社区人群的主要健康问题 作出社区诊断 制订出规划性预防保健计划 提供预防 医疗 保健 健康教育 康复和计划生育一体化的卫生服务 三 全科医生的预防医学优势 与社区居民接触频繁 提供预防服务的机会多 了解居民的健康信念 利于帮助个体改变不良行为和生活方式 能全面评价健康危险因素 医患关系利于制订适当的预防计划 全科医生预防观念强 能发现早期健康问题 并可同时采取三级预防措施 能充分利用社区各种资源 提供包括公共卫生和临床预防在内的协调性的预防服务 第二节社区人群疾病预防控制 一 社区环境卫生指导二 社区营养与食品卫生指导三 社会心理行为因素与健康四 疾病监测 第二节社区疾病预防控制 疾病预防工作分为 以人群为基础的服务 在社区层面上的预防 主要由预防保健人员承担 以个体为中心的服务 体现在临床层面上 由临床医生 护士或其他服务团队成员分工协作承担 一 社区层面的群体预防 是指在社区范围内对传染性疾病和慢性非传染性疾病 采取的综合性预防措施 全科医疗团队通过参与社区层面的群体预防 实施社区生活环境卫生 营养与食品卫生 社会心理卫生指导和意外伤害预防 是全科医疗开展以预防为先导的健康照顾的重要内容 社区层面的群体预防的内容 一 社区环境污染对人体健康的影响 1 环境污染可使人体代偿功能发生障碍 表现出相应疾病所特有的临床症状 人类所患的许多慢性疾病都与环境致病因素有关 2 环境污染造成的危害 可引起急性中毒 慢性损害 如致癌 致畸 致突变作用 免疫功能的影响 导致人体抵抗力下降 表现为一般疾病发病率增高等 二 社区营养与食品卫生指导 全科医生通过对合理营养与饮食卫生的宣传与指导 帮助居民建立起良好的饮食习惯 控制与营养和饮食卫生有关疾病的发生 合理膳食 一二三四五 一是指每日一袋牛奶 每袋牛奶含钙约250毫克 我国营养学会要求的标准每日摄取800毫克 牛奶补钙有助于预防高血压及动脉粥样硬化 也有助于预防中老年因骨量减少所致的骨痛 龟背及骨折 二是指每餐主食二两左右 通过调控主食 可调控血糖 血脂及体重 三指每日三份高蛋白食品 约相当于每公斤体重摄入蛋白质1 1 5克 每份高蛋白食品相当于 半两黄豆 1两瘦肉 1个大鸡蛋 2两豆腐 2两鱼虾 2两鸡鸭 四是4句话 有粗有细 不咸不甜 三四五顿 七八分饱五指每日500克蔬菜和水果 新鲜蔬菜和水果补充维生素 纤维素 微量元素 还有重要的抗癌作用 合理膳食 红黄绿白黑 红 指红葡萄酒 每日饮50 100红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇 减轻动脉硬化 饮啤酒不宜超过300毫升 白酒不宜超过25毫升 每日饮酒酒精量控制在15 30克 黄 指黄色蔬菜及食品 如胡萝卜 红薯 南瓜 玉米 西红柿等蔬菜 因富含胡萝卜素 能在体内转化为维生素A 缺乏维生素A 在儿童会因免疫力低而诱发呼吸道感染 在成人与癌症有关 我国膳食缺点是缺乏钙及维生素A 维生素B2 优质蛋白不足 绿 指绿茶 茶中绿茶含有的茶多酚最多 有较强的抗氧自由基 抗动脉硬化和防癌作用 合理膳食 红黄绿白黑 白 指37种农作物 特指燕麦粉和燕麦片 每日食用燕麦片粥 可降低血胆固醇和甘油三脂 对糠尿病患者效果尤其明显 燕麦含有比大米小麦更丰富的蛋白质和赖氨酸 对儿童生长发育有益 黑 指黑木耳 1983年美国心脏科医生发现黑木耳有显著抗凝作用 每日10 15克即可有明显的抗血小板聚集 抗凝 降低胆固醇的作用 其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当 平衡膳食宝塔图 谷类 300 500g 油脂类 25g 奶类及奶制品 100g 豆类及豆制品 50g 畜禽肉类 50 100g 鱼虾类 50g 蛋类 25 50g 蔬菜类 400 500g 水果类 100 200g 中国平衡膳食宝塔图 三 社会心理行为因素与健康 良好心境使机体免疫机能处于最佳状态 对抵抗病毒 细菌及其它致病原和肿瘤发生等都很重要 心理不平衡可促成心血管疾病 突然的心理应激可造成心动过速 血压升高 血管收缩 心律失常 直至室颤 猝死 慢性心理压力可通过促进血液粘稠度增加 血糖及纤维蛋白塬增加而对心血管系统造成不利影响 三 疾病监测 疾病监测方法疾病监测种类 被动监测 主动监测 哨点监测 传染病监测 非传染病监测 其他公共卫生监测 我国传染病监测 37种 甲类传染病 乙类传染病 丙类传染病 全科医生有责任监测报告 社区疾病预防控制工作职责和任务 1 卫生信息管理2 健康教育3 传染病防治4 慢性非传染病防治5 精神卫生6 妇女卫生7 儿童保健8 老年保健9 社区康复10 计划生育共10类24项 见118面 临床预防医学 clinicalpreventivemedicine 是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评估和预防干预来实施的 是对健康人和无症状的 患者 采取的个体预防措施 是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合 推行临床与预防一体化的卫生服务 第三节临床预防医学 临床预防服务的内容包括 对病人提供健康咨询疾病筛检预防接种化学预防全科医生接诊每一位病人时 诊治每一种急慢性疾病时必须体现预防观念 一 开展临床预防服务的意义 1 提供临床预防医学服务 贯彻落实国家预防为主的卫生工作的方针 2 对人群进行健康教育 疾病筛检和早期诊断 并给予及时治疗和适时保健 改善患者的生命质量 延长寿命 3 预防接种和综合防治对急 慢性传染病有效 对慢性非传染病也有良好的预防效果 开展临床预防服务的意义 4 强调和实施临床预防医学 可以提升临床医生预防意识 通过采取早期预防措施 阻止疾病的发生和发展有积极意义 5 社区卫生服务将临床和预防的紧密结合 有助于改善医患关系和社区预防保健计划实施 二 临床预防医学的一般原则 1 降低发病率 伤残率及死亡率是临床预防医学服务基本原则第一级预防是对人的行为及生活方式进行干预 第二级预防主要是早期发现患者 提高治疗效果 提高居民体质和降低 般高发病率为目标 2 临床预防服务方法应遵循个性化的原则临床医师应考虑患者的生活方式和存在危险因素的程度 决定选用适宜的方法 不选择可能造成服务对象精神压力和经济负担的方法 3 对危险因素的选择参照以下标准 危险因素的流行范围情况 危险因素对疾病影响的强度大小 两者应综合考虑 4 对疾病的选样宜参照以下标准 将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素 疾病预防的效果 对于急性传染性疾病 控制疫情具有易见的效果 而对于慢性病 可以采用伤残调整寿命年来评价疾病临床预防所带来的成本 效益 5 对临床预防服务的实施效果进行评价提高其社会效益和经济效益 干预措施的特征 如操作的难易 安全性和可接受性等 评价 副作用 是否带来其它疾病的发生及医源性损伤等 三 临床预防医学服务的主要内容 一 健康咨询健康咨询 healthcounseling 是医生与咨询对象之间所进行的交流 通过开展有针对性的健康教育 改变咨询对象的不良行为和生活方式 来降低疾病和损伤的危险因素 阻止疾病的发生和发展 二 免疫接种 免疫接种是指根据疾病预防控制规划 利用预防性生物制品 又称疫苗 按照国家规定的免疫程序 由合格的接种技术人员 给适宜的接种对象进行接种 以达到提高人群免疫水平 预防和控制相应传染病发生和流行的目的 预防接种与计划免疫vaccinationandplanningimmunity 一 预防接种1 2 人工自动免疫 人工被动免疫 一 预防接种 1 人工自动免疫 用免疫物质接种人体 使人体产生特异免疫 1 减毒活疫苗 2 灭活疫苗 3 类毒素 一 预防接种 2 人工被动免疫 直接给人体注射含有抗体的血清 免疫球蛋白及转移因子等制剂 以获得现成的免疫 如丙种球蛋白等 二 计划免疫根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析 按照科学的免疫程序 有计划的使用疫苗 对特定人群进行免疫接种 以提高人群的免疫水平 从而达到控制和消灭传染病的目的 1 我国儿童计划免疫程序 2 成年人免疫接种 近年来 一些传染病有明显的年龄高移现象 在成人中的发病率逐年增高 如结核 新发传染病也不断出现 如SARS 禽流感等 这些疾病感染成人的机会甚至超过儿童 儿童的免疫接种率至今仍未达到lOO 这部分人长大后就成了易感人群 从理沦上讲 凡未经过白喉 破伤风 麻疹 流行性腮腺炎 脊髓灰质炎 乙脑 流脑 乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人 均可能患这些传染病 3 成人免疫接种常用疫苗 1 破伤风和白喉 TD 疫苗 我国白喉发病率年龄高移 成人对白喉免疫水平下降 因而 对无明确全程初次免疫接种破伤风和白喉类毒素的成人 都应该全程接种TD疫苗 如果已完成了初免全程接种 并且最后一针的接种时间在10年前 则只需加强l针 对发生伤口破损者需作破伤风疫苗注射 2 麻疹 腮腺炎 风疹 MMR 疫苗 凡50岁以上成人均应注射MMRI针 50岁以下成人应注射MMRI一2针 除非有医学禁忌证 已接种过不止1次麻疹疫苗或有证据显示对麻疹已有免疫力 对于卫生保健机构工作者 大学或中等技术学校的学生 出境旅游者等高危人群应接种第2针MMR 对于那些风疹免疫史不清 没有实验室珍断证明其具有免疫力的妇女接种1针MMR 对风疹易感的孕妇或打算在4周内怀孕的妇女 应在产后尽早接种风疹疫苗 3 水痘疫苗 所有易感成人和青少年均须接种 幼儿园老师 保姆 过集体生活的人 军人 未怀孕的妇女 跨国旅游者 卫生保健工作者 与免疫功能不全者有密切接触的人员应特别注意预防接种 4 流行性感冒疫苗 接种对象主要是2岁以上所有人群 特别是50岁以上老年人 慢性心 肺 支气管疾病患者 慢性肾功能不全者 糖尿病患者 免疫功能低下者 镰状细胞贫血症患者等 此外 对特殊职业者 流感特别易感或易发生流感并发症者应接种流感疫苗 5 肺炎球菌多糖疫苗 主要用于预防肺炎球菌性疾病 肺炎球菌多糖疫苗对肺炎球菌感染的总保护率高达75 以上 肺炎球菌多糖疫苗的接种对象主要包括65岁或以上人群 患有慢性疾病或其他高危因素的人群 包括慢性心肺疾病 慢性肝病 糖尿病 免疫缺陷者 艾滋病感染者以及酗酒和长期吸烟者等 6 乙肝疫苗 用于预防乙型肝炎 乙肝疫苗的接种对象为所有成人 特别是具有接触乙型肝炎病毒高度危险的人如 医护人员 接受频繁输血者及血液透析者 乙型肝炎病毒携带者的家庭接触者 静脉药物依赖者 性乱者 经常接触血液和分泌物以及钱币等的医务 财会及售货人员 接触此种病毒的其他人群 接种乙肝疫苗是控制该病的最有效措施之一 7 甲肝疫苗 所有想获得对甲肝免疫力的人 以及高危人群如慢性肝病者 同性恋 血凝因子紊乱的患者 前往甲肝流行区的人员 接触甲肝病人较多的行人员如饮食从业人员 实验工作者等可酌情接种 8 脑膜炎球菌多糖疫苗 接种对象包括在集体宿舍居住的大学新生 患有某些功能缺陷者 前往流行性脑膜炎流行区的人员 在工作中接触脑膜炎 入伍新兵等 在流动人口集中的地方流行性脑膜炎暴发流行仍有发生 因此这这类地域及大型建筑工地周围的人群 开放城市人群等均应接种脑膜炎球菌疫苗 9 其他疫苗 被狗 猫 等家畜咬伤和从事兽医 动物饲养工作的人员注射狂犬病疫苗 从事环卫和污物处理的人 应作白喉 破伤风二联菌苗接种 酌情可作伤寒菌苗 霍乱菌苗等接种 医学微生物实验的人员 直接接触如鼠疫杆菌 炭疽杆菌等检验工作 亦应作相应的疫苗接种 饮食从业 文通运输人员应接种伤寒 霍乱等疫苗 9 其他疫苗 屠宰 畜牧兽医人员也应接种炭疽疫苗 入伍新兵 应接种脑膜炎球菌多糖疫苗 酌情接种伤寒 卡介苗 乙型脑炎 腮腺炎 乙肝疫苗等 医护人员还应酌情进行水痘疫苗 肺炎链球菌疫苗 MMR疫苗的接种 疫区的林业工人 工地民工 等应接种出血热疫苗 林业区人或进入林区的人员应接种森林脑炎疫苗 三 疾病筛检 疾病筛检定期体格检查与周期性健康检查病例发现 1 筛检试验 screeningtest 定义是指 应用快速的检验 检查或其他手段 对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定 从外表健康者中查出可能患某病者 对筛检试验阳性或可疑阳性者 应当指定就医 进一步诊断 早期发现某些可疑疾病 以便进一步诊断和治疗 应用于高危人群 以便及时控制某些危险因素 预防疾病的发生 1 筛检试验目的 2 筛检的途径 1 定期体格检查与周期性健康检查 早期发现 早期诊断 在未出现临床症状前若能有效的干预 可显著地改善疾病的预后 1 定期体格检查 又称年度体检 对部分单位的人员和某些特定人群进行健康检查 每1 2年1次 一般包括 询问病史 体格检查 如血 粪 尿常规 血糖 血脂 肝肾功能 乙型肝炎病毒表面抗原 胸部X线检查 心电图等 1 定期健康检查 存在的问题 使用规定格式和内容的体检表 针对性差 易造成资源浪费 体检人群的覆盖面小 难以普及到广大居民层 医生对体检对象整体健康状况缺乏了解 难以取得预期效果 通过体检 某些疾病虽能被早期发现 但既无相应的治疗手段 也不能在人群中预防其发生 反而使被检出者过早地背上沉重的思想包袱 2 周期性健康检查 周期性健康检查的概念 得到医学界广泛认可 periodichealthexamination 是针对来就诊的病人而由医生根据年龄 性别 职业等健康危险因素为个体设计的健康检查计划 医生设计周期性健康检查的参考标准有 设计周期性健康检查参考标准 参考危害本地区居民健康的主要疾病或问题 参考现有检测手段的检测效能 即能否早期检出这些疾病或问题 若能检出 能否取得较满意的防治效果 参考受检者主要健康危险因素 如年龄 性别 职业等 周期性健康检查的优点 有针对性和个性化的设计 效率高 效果好 利用病人就诊时实施 省时 省力 节约医疗费用 可普及性强 能应用到社区的每一位居民 问题处理及时 全科医生对发现的问题可以最快的速度和最适当的方式与病人联络 健康检查的结果可以丰富病人的病史资料 特别适用于慢性病的防治 我国成年人周期性健康检查的主要内容 推荐 身高 体重血压血糖血脂甲胎蛋白 B超直肠指检 隐血试验乳房自查 摄片 胸透和摄片眼底检查甲状腺检查HBsAg肝 肾功能检查心电图内科心 肺 腹部检查 3 病例发现 casefinding 是对就诊病人实施的一种检查 测试或问卷形式的调查 目的是发现病人就诊原因以外的其它疾病 如为感冒的老年病人测血压以检测病人是否患有高血压病 四 化学预防 化学预防是指对无症状的人使用药物 营养素 包括无机盐 生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施 提高人群抵抗疾病的能力 以防止某些疾病 在社区医生在推荐化学预防时 要客观介绍分析所推荐方案的利弊 由患者参与决策 并密切观察由此带来的效果和伴随的副作用 1 用阿司匹林预防心脏病 脑卒中以及可能的肿瘤 临床试验验证每天用阿司匹林可以降低未来发生冠心病的发病风险 已经确诊的心血管疾病者 如心肌梗死 心肌局部缺血和心绞痛等加服阿司匹林可改善症状 阿司匹林尚可降低妊娠高血压的发病 阿司匹林还可以有效地预防多种肿瘤 阿司匹林作为化学预防药物 主要副作用是引起出血 2 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病 我国妇女绝经后骨质疏松症的发病率在50 60岁约为30 60 70岁约为60 是老年人骨折的主要原因 骨质疏松症的最主要危险因素是妇女进人更年期后 体内雌激素水平急剧下降 不仅造成骨质流失加速 亦与血胆同醇升高 冠状动脉疾病发病风险增高 雌激素替代疗法 可以有效地提高骨质无机盐的含量 降低骨质疏松性骨折和缺血性心脏病的患病率 禁忌证 有乳腺癌病史或乳腺癌患者 子宫内膜癌 未明确诊断的异常阴道流血和活动性血栓性静脉炎 不能使用雌激素替代疗法 大豆异黄酮结构与雌激素相似 是植物雌激素 具有良好的预防更年期妇女骨质疏松症和心脏病的作用 且无阴道出血和子宫内膜改变副作用 是一类值得关注的化学预防制剂 3 抗氧化剂类维生素用于肿瘤的预防 维生素的防癌研究主要集中在维生素A类维牛素C和维生素E方面 维生素B2缺乏对食管癌的发生亦有影响 维牛素D亦有防癌的作用 补充叶酸可防结肠癌 胃癌病人血和组织中的叶酸及维生素B降低 1 维生素A类 胡萝卜素在化学致癌的启动和促癌的两个阶段中均有抑制作用 吸烟人群调查 维生素A摄入量越少 肺瘤发生率越高 动物实验表明 维生素A对亚硝胺及多环芳烃诱发的小鼠胃癌 膀胱癌 结肠癌 乳腺癌 大鼠的肺癌 鼻咽癌等均有明显的抑制作用 2 维生素C和维生素E 不少致癌物必须在体内经过代谢 活化形成自由基 攻击DNA 产生致癌的作用 维生素C是水溶性的抗氧化剂 维生素E是脂溶性的抗氧化剂 它们都有清除氧自由基作用 能起到防癌的作用 体外实验发现维生素C还能分解亚硝酸盐 阻止亚硝胺的合成 有抑制致突变的作用 3 无机盐 微量元素硒的防癌作用比较肯定 土壤和植物中的硒含量 人群中硒摄入量 血清中硒水平 均与人类各种癌症的死亡率呈负相关 细胞培养表明 亚硒酸钠可抑制食管癌 胃癌 肝癌 口腔癌细胞的生长 硒是人群预防肝癌癌前病变药物的重要组成成分 它能清除氧自由基 保护细胞和线粒体膜的结构和功能 硒可加强免疫功能而具有防癌作用 第四节自我保健 是指个体发挥能动作用 保护自己健康的活动 是个体决定自己健康的权利与义务的体现 其内容涉及促进健康行为的培养 预防疾病 自我诊断 自我治疗以及在医疗机构诊治后的继续治疗和康复活动 一 个体自我保健基本方法 一 生理调节自我维护1 坚持运动2 规律生活3 合理营养4 保护生态环境 二 心理调节自我管理 行为矫正 去除危害健康行为2 自我诊断 判断自身健康变化3 自我治疗 药物使用4 自我预防 行为 习惯 医学知识 二 家庭保健 一 家庭保健的内容培养健康的生活方式保持家庭心理健康开展家庭健康教育 三 社区保健 一 社区保健的原则一级预防二级预防三级预防 二 社区保健的内容社区诊断制订并实施社区保健计划 四 全科医生在自我保健中的作用 了解影响患者选择自我保健的因素开展在自我保健教育自我保健信息传播组织 领导和指导社区自我保健活动 第五节以预防为先导的高血压病社区综合防治 以预防为导向的全科医学原则贯穿于高血压病例管理的评估 分类 处理全过程 全科医生首先对服务对象的评估结果进行分类 再按照其分类结果采取不同的处理方案 P129图9 1 开展以预防为导向的社区高血压病例管理主要体现在以下四个方面 社区高血压病例管理 一 早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症二 对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊三 高血压患者的随访和健康教育四 社区一般人群的管理 一 早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症 社区高血压病例管理的评估步骤中包括测量血压 检查有无危险体征以及检查是否有其他特殊情况 如妊娠及其他疾病 如检查有无危险体征中的 一看七问