医院妇产科培训资料PPT 新生早产儿氧疗.ppt

新生儿早产儿氧疗 王亚民 呼吸治疗技术 1 一般吸氧 2 持续气道正压呼吸 cpap 3 常频机械通气 4 高频通气 hfo 5 体外膜肺 ecmo 6 肺表面活性物质 ps 7 吸入一氧化氮 no 新生儿氧疗的不良反应 氧是气体药物 过量也会有不良反应 1 支气管肺发育不良症 bpd 2 早产儿视网膜病 rop 3 神经系统损伤 4 其他 一 氧对组织细胞的损伤 1 氧自由基的损伤作用在高氧作用下 尤其是缺氧后吸高浓度氧 组织细胞产生大量氧自由基 如超氧阴离子 o2 过氧化氢 h2o2 羟自由基 ho 等新生儿清除氧自由基的能力比较差 氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应 破坏细胞膜结构 抑制细胞酶系统 破坏蛋白质和核酸结构 导致细胞死亡 一 氧对组织细胞的损伤 2 细胞凋亡氧损伤导致细胞死亡有多种方式 既有凋亡途径 也有非凋亡方式 导致细胞死亡的机理非常复杂 二 氧对肺的损伤 肺是氧损伤的重要靶器官 长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤 根据病情不同可分为急性肺损伤 慢性肺损伤 二 氧对肺的损伤 1 急性肺损伤短时间 较高浓度氧 大量炎症细胞浸润 释放细胞因子 导致肺损伤 主要病理 肺水肿 肺出血 炎症细胞浸润 毛细血管基底膜变薄 内皮变性 线粒体肿胀 轻者 表现不明显 常被原发病所掩盖 重者 表现为ards 二 氧对肺的损伤 间质水肿和中性粒细胞浸润 二 氧对肺的损伤 2 慢性肺损伤出生不久机械通气和高浓度氧治疗后 在生后28天仍依赖吸氧 肺功能异常 机械通气 ms应用及早产儿管理技术提高早产儿存活率大大提高 cld发生率也呈增加趋势 在早产儿nrds中 cld发生率达20 30 sao2水平与bpd和rop的发生率 asevencentersurvey sao2 95 n 802survival83 bpd 27 ropiii iv10 ropsurgery4 sao2 95 n 74276 p 0 00153 p 0 00129 p 0 00112 p 0 001 sunetalpediatrresa2002 oxygenrequiremntat36weeksofpostconceptionalage 四 氧对神经系统的损伤 1 氧自由基损伤脑代谢旺盛 耗氧量大 高氧易产生氧自由基 脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸 易被氧化 神经细胞含有大量的溶酶体 溶酶体被氧自由基破坏后 导致细胞死亡 因此中枢神经系统易发生高氧损伤 四 神经系统损伤 2 由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用 及脑组织利用氧的速度快 常压氧不易导致神经细胞损伤 但常压氧可导致脑血管损伤3 在高压氧 hbo 下氧在血中的溶解速度显著加快 弥散到脑组织的氧大大增加 故在高压氧下神经细胞最容易受损伤 高压氧可引起选择性神经元死亡 常累及视前区 黑质 白质等 四 神经系统损伤 4 新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现 主要为颅内压增高 惊厥 昏迷 严重者留有后遗症 五 早产儿氧疗与rop 早产儿氧疗与rop的关系 对氧的敏感性 吸氧浓度 动脉血氧分压 吸氧时间 吸氧方式 其他相关因素 一 对氧的敏感性 1 胎龄和出生体重胎龄和出生体重越小 对氧越敏感 胎龄 32w出生体重 1500g 28w 1000g发生率显著增加 这是发生rop的根本内在因素 出生体重与rop发生率出生体重 g rop发生率 75090750 99978 21000 125046 9 出生体重与rop严重程度出生体重 g iii iv期发生率 15000 出生体重与rop严重程度出生体重 g ii v期发生率 75056750 1000421001 1250331251 175014 胎龄与rop发生率胎龄 rop发生率 2783 428 3155 3 3229 5 胎龄与rop严重程度胎龄 w iii iv期发生率 2556 226 2821 429 305 310 对氧的敏感性 4099例 1251g 68 5 2237例 1000g 81 6 3821例 32w 68 5 对氧的敏感性 2 个体差异种族 基因 白人rop的发生率比黑人高 病情重 tadesse等研究 高加索人 3期rop发生率明显高于非洲美国人 46 7 vs23 5 p 0 02tadessem etal biolneonate 2002 81 86 90 二 吸入氧浓度 吸入氧浓度越高 rop发生率越高 但目前很难有一个明确的氧浓度界限 一般认为fio2 40 rop发生率明显增加 四 吸氧时间 吸氧时间越长 rop的发病率越高 王颖等报告一组早产低体重儿平均氧疗时间 无rop组 6 7 6 2天有rop组 112 5 7 3天王颖 等 中国实用儿科杂志 1995 10 103 吸氧时间 郭异珍等报告 一组早产低体重儿平均氧疗时间 无rop组 天有rop组 天郭异珍 等 中华儿科杂志 1997 35 649 吸氧时间 mittal等报告253例超低出生体重儿平均吸氧时间 无rop组 39 30天有rop组 69 44天p 0 0001mittalmetal pediatrics 1998 101 4 654 7 五 氧疗方式 1 普通吸氧头罩 鼻导管 暖箱 rop发生率比较机械通气低病情相对较轻 氧疗方式 cpap 机械通气吸氧 病情重 吸氧时间较长 rop发生率比普通吸氧高 如何合理用氧 一 氧疗指征 1 减少氧疗机会积极治疗早产儿各种合并症如 肺部感染 清理呼吸道减少用氧机会 一 氧疗指征 严格掌握 85 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时pao2 50mmhg 或tcso2 85 二 氧疗方式 1 一般吸氧 头罩吸氧 暖箱吸氧 鼻导管吸氧 二 氧疗方式 新生儿吸氧必须使用空氧混合 二 氧疗方式 空氧混合装置 1 呼吸机空氧混合 空气压缩泵 2 头罩空氧混合 头罩 空氧混合仪 3 墙壁空氧混合 中心供氧和空气 空氧混合仪 二 氧疗方式 墙壁空氧混合是最好的办法 中心供氧和空气 空氧混合仪 鸽子牌空氧混合器 低流量氧气表 低流量氧气表 二 氧疗方式 2 cpap空气压缩泵 空氧混合 可以调节吸入氧浓度 二 氧疗方式 3 呼吸机空氧混合 空气压缩泵 三 严格控制吸入氧浓度 低浓度氧 40 早产儿 30 中浓度氧 40 59 高浓度氧 60 肺部病变重 fio2高 血氧不一定高 肺部病变较轻 fio2不高 血氧也会高 三 严格控制吸入氧浓度 如tcso2在正常范围 尽可能调低fio2 pao2维持在50 80mmhg 或tcso288 93 即可 不能超过95 机械通气指征 当临床上表现重度呼吸窘迫 吸入氧浓度 fio2 0 5时 pao260mmhg 有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气 四 控制吸氧时间 积极治疗原发病 合并症 尽可能早撤离呼吸机 停止吸氧 缩短吸氧时间 五 监测血氧饱和度或血气 新生儿吸氧必须监测 如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行 以免波动过大 五 监测血氧饱和度或血气 tcso2 pao2 mmhg 72408350896092709580 注意事项 严控指征 无窘迫 pao2或tcso2正常者不必吸氧 对呼吸暂停要找病因 必要时间断吸氧 密切监测 fio2 pao2或tcso2 在不同的呼吸支持水平 都应以最低的氧浓度维持pao250 80mmhg tcso290 95 在机械通气时 当患儿病情好转 血气改善后 及时降低fio2 如对氧浓度需求高 长时间吸氧仍无改善 应积极查找病因 调整治疗方案 注意事项 要告知 入院