肾上腺危象.ppt

肾上腺危象,急诊科郭星云,病历摘要,现病史：患者,女,65岁。因腹泻4个月,腹腔包块切除术后1个月住院。4个月前无明显诱因腹泻,稀水样便每日多达10余次,反复发作,胃纳差。1个月前做腹膜包块切除术,术后病理诊断为腹膜结核。术后手术切口反复渗液不愈合。既往史：患者既往有类风湿关节炎病史20余年,高血压、冠心病10余年,胆囊结石及肾结石半年。入院查体:体温37.2,心率82次/min,呼吸22次/min,血压120/90mmhg(1mmhg=0.133kpa),精神疲惫,嗜睡,反应迟钝,重度营养不良;双下肺可闻及散在湿啰音,右下腹手术切口有渗液,四肢关节明显畸形。血常规:白细胞2.74109/l,红细胞1.911012/l,血红蛋白58g/l,血小板72109/l。尿常规:脓球(+),血钾6.0mmol/l,血钠113.6mmol/l。胸腹部ct:两肺下叶后底基段炎症,胆结石并胆囊炎,左肾结石。入院后经纠正贫血、抗感染、纠正电解质紊乱及营养支持对症治疗病情无缓解,低钠血症不易纠正,并出现低血压(70/40mmhg)。,病历摘要,追问服药史,患者曾服用地塞米松、泼泥松等皮质激素类药物治疗类风湿关节炎20余年,4个月前停服该类药物。考虑患者长期服激素致肾上腺皮质功能不全,停药后因手术感染诱发肾上腺危象,在原来治疗基础上给予地塞米松10mg,静脉滴注,每日2次,3天后改用氢化可的松口服,上午8时20mg,下午3时10mg,1周后腹泻停止,血钠升高,电解质恢复正常。后持续氢化可的松治疗,贫血纠正,感染控制,腹壁伤口逐渐愈合。,应激反应的两大轴系,交感肾上腺-髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,皮质醇,皮质醇,什么是肾上腺危象？,机体在应激状态下，若肾上腺皮质发生急性功能衰竭，则会出现以恶心，呕吐，腹痛，腹泻，严重低血压，休克，甚至高热，昏迷为特征的肾上腺危象。肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,病情凶险,进展急剧,临床易误诊,如不及时救治可致休克、昏迷、死亡,是严重的内科急症之一。,基本病因？,1、慢性肾上腺功能减退如addison病、肾结核、嗜铬细胞瘤、促肾上腺皮质激素(acth)非依赖性cushing综合征2、急性肾上腺皮质破坏垂体或双侧肾上腺切除单侧肾上腺切除对侧功能不良重症感染致脓毒症流行性感冒、流行性出血热双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成出血性疾病或抗凝治疗致肾上腺出血手术过程中的灼伤3、长期大量应用糖皮质激素突然停药或减量4、皮质醇增多症患者应用甲吡酮5、先天性肾上腺转化酶缺乏症致肾上腺皮质激素合成障碍,诱发因素？,应激原：严重的感染、中毒、休克、创伤，手术和麻醉等,临床症状？,症状大多为非特异性，容易误诊，在起病数小时或13d急剧恶化1、发热征象高热40以上，也可以体温正常2、消化系统厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻3、神经系统软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡。也可表现为烦躁不安、谵妄、意识模糊或昏迷4、循环系统心率增快、四肢厥冷、循环虚脱、血压下降5、脱水征象6、泌尿系统尿少、氮质血症、肾功能衰竭,实验室检查,1、血象检查：伴有感染白细胞及中性分类均增高，嗜酸性粒细胞数可增高，达0.35x109/l，为特征性表现。2、血生化检查：低钠、高钾、低血糖、血浆皮质醇降低3、尿液检查：24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇降低，尿排钠增加4、acth兴奋试验5、心电图：心率快、心率失常、低电压、q-t延长,如何诊断？,据病史、症状、体征，不必等待化验结果。应用肾上腺皮质激素或慢性肾上腺皮质功能减退患者,遇有感染、手术等应激情况而出现高热、抽搐、胃肠道症状和循环衰竭等现象,应考虑肾上腺危象的可能。应用acth或利福平药物治疗遇到不明原因的休克或昏迷病倒，询问有无肾上腺皮质功能减退病史，有无色素沉着体征，必要时急查血离子、尿素氮、皮质醇。病人已处于休克状态，经补充血容量，纠正电解质及酸碱平衡紊乱后仍无好转，应考虑有无本病可能。,如何治疗？,（一）补充糖皮质激素即刻琥珀酸氢化可的松100mg稀释后静注氢化可的松每6小时100mg第23d每日300mg分次静点病情好转，减为每日200100mg可进食，改为口服。协和医院平均第5天改口服，约半月左右减至维持量，多数病人的维持量为考的松2550mg/d（二）补充盐皮质激素应用糖皮质激素，收缩压100mmhg，低钠血症醋酸去氧皮质酮13mg，12次/日可进食、9-氟氢考的松0.050.2mg/d注意有无浮肿、高血压、高血钠,如何治疗？,（三）纠正脱水和电解质紊乱严重危象，脱水总量很少超过体液的10%，故补液量为正常体重的6%左右。如70kg，补4200ml。据病情、心功能等调节。糖皮质激素缺乏为主，注意补糖，避免低血糖，可静注50%葡萄糖60100ml肾上腺功能减退，排水能力降低，避免补液过量，肺水肿。（皮质素水试验）高钾血症酸中毒一般不予纠正hco3-10mmol/l纠正（四）积极治疗原发病,yourtopicgoeshere,（五）预防应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般45天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。,yourtopicgoeshere,reingra