类风湿关节炎.ppt

类风湿性关节炎 RA 1 类风湿性关节炎是一种以对称性累及多个周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎 滑膜炎侵犯软骨和骨全关节破坏类风湿性关节炎的特点是 小关节尤其是手关节的对称性关节炎 2 任何年龄都可发病 但以35 50岁多见 女 男 3 1 起病多隐匿病因未明 可能与感染因子 遗传倾向有关 CD4 T细胞在发病中起重要和主要作用 3 病因 一 感染因子感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生 二 遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA DR4相关 4 Ag 巨噬细胞 Th细胞活化 T细胞 B细胞 细胞因子 IL 1 IL 6 TNF继续分泌 IL 2 IL 3 IL 4干扰素等 免疫球蛋白 RF 其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎血管炎 发病机制 5 病理 关节滑膜炎 synovitis 基本病理改变急性期 渗出性和血管浸润性 滑膜下小血管充血 内皮细胞肿胀 细胞间隙增大 间质水肿和中性粒细胞浸润 慢性期 滑膜增生肥厚形成绒毛状突起 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质 类似肿瘤的浸润性生长 造成关节破坏 畸形及功能障碍 血管炎 可以发生在关节外的任何组织 类风湿结节是血管炎的一种表现 6 类风湿结节类风湿结节镜下分为三层 1 中心坏死区 纤维素样坏死组织2 细胞层 上皮样细胞在中心坏死区外侧 呈环形状排列3 包膜 由结缔组织构成 包绕细胞层 形成结节 血管炎 累及中小动 静 脉 病理 7 临床表现 起病缓慢而隐袭前躯症状有低热 乏力 体重减轻 8 关节表现 一 关节表现 一 晨僵 病变的关节在清晨时出现的僵硬感1 见与95 的RA患者2 晨僵持续时间较长 常大于60分钟3 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关4 晨僵是本病活动期指标之一 9 关节痛与压痛 二 关节痛与压痛 最早出现的关节症状受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛 1 部位 常见部位为腕 掌指 近端指间关节 其次为足趾 膝 踝 肘 肩等关节2 性质 钝痛 对称性 持续性 3 远端指间关节很少受累4 疼痛的关节常伴有压痛 10 关节肿 三 关节肿1 近端指间关节梭形肿胀2 腕关节肿胀 可以是早期出现的体征 其次掌指关节 膝关节3 肿胀的关节多呈对称性 11 12 13 关节畸形 四 关节畸形 晚期表现由关节的半脱位及关节周围的肌腱 韧带受损所致1 尺侧偏斜2 天鹅颈样畸形3 屈曲畸形 纽扣样畸形 4 拇指 拇趾 翘指 趾 畸形 14 15 16 图片 17 18 19 20 特殊关节受累的表现 五 关节功能障碍关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍 21 RA的关节受累特点 1 小关节近端指间关节 掌指关节 腕关节2 对称性早期可为单侧受累3 持续性 6周 因病程而异4 晨僵 1小时 22 关节外表现 二 关节外表现 一 类风湿结节 特异性皮肤表现1 最常见于易受摩擦的部分 如肘鹰嘴突附近2 直径大小不等 数毫米到数厘3 质地较硬 无压痛 对称性分布4 类风湿结节的存在 提示本病的活动 23 24 临床表现 类风湿结节 25 26 图片 27 类风湿血管炎 二 类风湿血管炎主要累及中小动 静 脉 可出现在患者任何系统1 雷诺现象 以皮肤苍白 青紫而后潮红为特征的疾病 发作时先手指发凉 皮肤明显苍白 发僵 甚至手指活动困难 同时有麻木和针刺的感觉 继而颜色加深 呈深红色或青紫色 严重时部分指甲也发紫 之后皮肤颜色变浅 呈弥漫性潮红 跳动感觉增强 最后恢复正常2 甲床下点状出血3 指端皮疹4 巩膜炎5 下肢溃病 28 29 30 31 32 肺受累 三 肺受累1 肺间质纤维化 最常见2 结节样改变3 胸膜炎4 类风湿尘肺 患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影 33 神经系统 四 神经系统腕管综合征 腕关节受累时 腕横韧带肿胀压迫了正中神经 出现手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛 轻叩腕正中部位时 引起上述症状 称为Tinel 丁尼尔 征 34 血液系统 五 血液系统1 贫血 小细胞低色素性贫血2 Felfy 费尔蒂 综合征 约1 的RA患者 出现脾大 有时呈巨脾 和中性粒细胞减少时称Felfy综合征 可伴有血小板减少 35 六 干燥综合征RA患者约30 40 出现干燥综合征 为继发性干燥综合征 是外分泌腺 泪腺 腮腺 舌下腺 颌下腺 炎症 表现有口干 眼干 可有腮腺肿大 经眼科及口腔科相关检查 确诊为干燥性角 结膜炎和口干燥征 36 其他脏器受累 七 其他脏器受累如心脏血管炎可引起心包炎 冠心病 肾脏受累少见 若出现蛋白尿 管型尿及肾功损害时 首先要考虑抗风湿药物所致 心包炎为最常见的心脏受累表现 37 实验室检查和其他检查 一 血常规1 可有轻中度贫血2 活动期患者血小板可增高3 合并Felty综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少二 血沉常增快 是本病活动性指标之一三 C反应蛋白增高 是本病活动性指标之一 38 四 类风湿因子 RF 1 生产部位 由外周血和滑膜液中的B淋巴细胞产生2 正常值 IgM RF 1 16若 1 32 为阳性 39 RF阳性的临床意义 1 70 的RA患者2 其他风湿疾病如SLE等3 某些感染 如肺结核 亚急性细菌性心内膜炎4 肝脏病 如慢性肝炎 肝硬化等5 血液病 如多发性骨髓瘤等6 约5 的正常人也可能出现低滴度的RF 40 五 免疫复合物和补体 五 免疫复合物和补体1 70 的RA患者中可检测出免疫复合物2 活动期或急性期时血清补体升高 41 关节滑液 六 关节滑液RA时关节滑液量可增多 其中白细胞数量明显增多 以中性细胞为主七 类风湿结节活检典型的病理改变有助与RA的诊断 42 关节X线检查 七 关节X线检查对RA的诊断 分期等均有重要意义 常拍摄手及腕关节X线片 X线分期 期关节端骨质疏松 期关节间隙变窄 期关节面出现虫蚀样破坏性改变 期晚期出现关节半脱位和强直 43 44 45 46 47 诊断 美国风湿病学院1987年诊断标准 7项中符合4项 1 晨僵持续至少1小时 病程 6周2 有3个或3个以上的关节肿 6周3 腕 掌指 近指关节肿 6周4 对称性关节肿 6周5 有类风湿皮下结节6 手X线改变 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7 类风湿因子阳性 48 1 骨性关节炎 50岁以上多见 主要累及膝 髋 脊柱等负重关节 关节疼痛于活动后加重 一般无红肿及全身症状 关节畸形少见 RF阴性 X线见关节边缘唇样增生 并有钙化 鉴别诊断 49 2 强直性脊柱炎 20 30岁男性多见 常有家族史 以脊柱及下肢大关节受累为主 为对称性腰背疼痛 活动受限 RF阴性 HLA B27阳性 典型者脊柱X线呈 竹节样 改变可鉴别 鉴别诊断 50 3 风湿性关节炎 多见于青少年 主要累及四肢大关节 呈游走性 极少出现关节畸形 RF阴性 抗链球菌溶血素 O 阳性 鉴别诊断 51 4 系统性红斑狼疮 关节受累为非对称性 关节X线基本正常 血清抗核抗体 抗双链DNA抗体 抗Sm抗体 细胞核中的RNA结合蛋白 阳性有助于诊断 鉴别诊断 52 治疗 治疗本病的目的1 减轻患者症状 如关节肿痛 晨僵等2 控制疾病进展 防止或减少关节骨质的破坏3 促进关节修复故强调早期诊断 早期治疗一般治疗 如急性期卧床休息 减少病变关节活动等 53 药物治疗 一 非甾体类抗炎药 NSAID 1 具镇痛消肿作用 是改善关节炎症状的常用药 但不能控制病情2 药物 双氯酚酸钠 扶他林 塞来昔布 美洛昔康 吲哚美辛 布洛芬3 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种 54 慢性作用抗风湿药 二 慢作用抗风湿药与非甾体类抗炎药相比 此类药物起效时间较长 故名 此类药有改善和延缓病情进展的作用 又称为改变病情抗风湿药药 DMARD 其中部分属于免疫抑制剂 一般首选甲氨蝶呤常用药如下 55 1 甲氨喋呤 作用机理 抑制二氢叶酸还原酶 干扰了核苷酸生成 阻断了DNA和RNA的合成 尚能抑制IL 1和IL 6等细胞因子的释放 给药方法 7 5 25mg每周一次顿服 副作用 肝脏损害 胃肠道反映 骨髓抑制用药期间每1 2周检测一次血常规和肝功 56 2 柳氮磺吡啶 作用机理 口服后分解为5 氨基水杨酸和磺胺吡啶 前者具有非甾体类抗药作用 此外还可使循环中活化的淋巴细胞减少 抑制了免疫反应 给药方法2 3g 分2次口服 副作用 胃肠道反应 肝脏损害 血细胞减少磺胺类药物过敏患者禁用 57 3 来氟米特 抑制合成嘧啶的二轻乳酸脱氢酶 使活化淋巴细胞的生长受抑制50mg 每日一次 3天后10 20mg qd 58 4 抗疟药 1 羟氯喹 氯喹 2 副作用 最严重的副作用是视网膜损害故用药期间每半年检查一次眼底 59 5 其他DMARD 1 金制剂 金诺芬 瑞得 3mg日2次口服因金制剂起效慢 3 9月 故临床上已较少应用 2 青霉胺 3 硫唑嘌呤 4 环孢素 60 联合用药 治疗时机非常重要早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键推荐首选甲氨蝶呤 MTX 柳氮磺吡啶 羟氯喹视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗 61 联合用药 联合应用慢作用抗风湿药1 甲氨喋呤十柳氮磺胺吡啶2 甲氨喋呤十羟氯喹3 柳氮磺胺吡啶十羟氯喹给药方法同前 通常需服药半年到一年半 62 糖皮质激素原则上治疗RA不用激素激素治疗类风湿关节炎的原则是 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用 并在治疗过程中 注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 关节腔注射 但一年内不宜超过3次 三 激素 63 1 雷公藤多甙片 抑制淋巴细胞功能 有抗炎作用用法10 20mg日3次口服主要副作用是性腺抑制