糖尿病肾病精华ppt课件

糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease 四川大学华西医院 1型 30 40 2型 5 60 25 于20年左右进入肾衰竭 12510替代治疗 年 尸肾 10020 60 HDPD 活肾 75 364 7 20 1 36 926 53 9 发生率 肾衰竭 生存率 替代治疗 DKD威胁人类健康 Kimmelstiel Wilson综合征 1936年首次报道8例 毛细血管间肾小球硬化症糖尿病肾病 diabeticnephropathy DN 糖尿病肾脏疾病 diabetickidneydisease DKD取代DN糖尿病肾小球病变 diabeticglomerulopathy 保留用于活检证实肾脏病变因糖尿病所致 AmJKidneyDis 2007 49 supp2 S1 S178 2007NKF建议 糖尿病肾疾病 DKD 发生蛋白尿的机制 正常肾小球 糖尿病肾小球 小动脉玻璃变 系膜溶解 KW结节 内有红细胞的毛细血管动脉瘤 局部足突消失 DKD的肾小球特征性改变 正常肾脏对蛋白尿的处理 正常肾小球和近端小管 肾小球滤过屏障 近端小管 肾小球内皮 对蛋白尿的第一道防线 肾小球基底膜 对蛋白尿的第二道防线 足细胞 对蛋白尿的最后防线 主要影响 糖尿病时肾小球内皮的异常导致蛋白尿 内皮细胞损伤 内皮的多糖 蛋白复合物 高血糖AGEROSVEGF 内皮细胞损伤或酶化裂解 不规则增厚 负电荷减少 细胞外基质蛋白生成和 或 降解 肾小球基底膜 对蛋白尿的第二道防线 HSPG生成和 或 降解 HSPG 类肝素硫酸蛋白聚糖 足细胞减少 失去裂孔隙膜完整性 足细胞 对蛋白尿的最后防线 足突变宽消失 失去负电荷 足细胞脱落 足细胞凋亡 终末分化细胞不能增生恢复 裂隙膜特异蛋白nephrinpodocinCD2AP结构和功能改变或丢失 足细胞肌动蛋白细胞骨架断裂 含负电荷的多糖蛋白复合物丢失 不规则增厚 负电荷减少 细胞外基质蛋白生成和 或 降解 肾小球基底膜 对蛋白尿的第二道防线 HSPG生成和 或 降解 HSPG 类肝素硫酸蛋白聚糖 次要影响 系膜扩张导致GFR下降肾小管间质损伤的严重程度与白蛋白尿存在直接相关 绿色箭头 蛋白尿的机制蓝色箭头 GFR丧失的机制 DKD病人发生蛋白尿和GFR下降的机制 DKD时蛋白尿发生机制 血流动力学改变 GFR可逆性白蛋白尿 肾体积 结构改变 肾小球基底膜厚度系膜扩张 DKD的自然病程小结 功能改变 GFR肾小球硬化 DKD的临床特征 持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高 诊断DKD的标志反映肾脏和全身血管内皮的损害 既往以尿白蛋白排泄率 20mg L或尿总蛋白 30mg 24h作为尿微量白蛋白的临界值 早期诊断指标 微量白蛋白尿 MA 2007NKF关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床实践指南和推荐 5个临床实践指南 ClinicalPracticeGuidelinesCPG A B级据 4个临床实践推荐 ClinicalPracticeRecommendationsCPR C级证据 主要内容 NKF的K DOQI系列第一次为糖尿病和CKD推出的临床诊疗指南 GUIDELINE1SCREENINGANDDIAGNOSISOFDIABETICKIDNEYDISEASE 1型糖尿病诊断后5年 2型糖尿病诊断确立后 PatientswithdiabetesshouldbescreenedannuallyforDKD Initialscreeningshouldcommence A级证据 B级证据 Screeningshouldinclude 在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白尿白蛋白 肌酐 ACR 比值 测量血清肌酐估计GFR B级证据 B级证据 估计GFR eGFR 成人的估计值 运用MDRD研究 运用Cock croft Gault方程计算 方法 留取点时尿液 测定尿白蛋白和肌酐比值 ACR Microalbuminuria ACRbetween30 300mg g Macroalbuminuria ACR 300mg g 微量白蛋白尿 尿蛋白 2002 2007AmericandiabetesassociationADA Inmostpatientswithdiabetes shouldbeattributabletoDKDif 存在大量白蛋白尿 存在微量白蛋白尿 伴糖尿病视网膜病变 1型糖尿病10年病程以上 B级证据 A级证据 B级证据 Othercause s ofCKD B GFR迅速降低 予ACEI或ARB后在2 3月内GFR减少 30 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征 其他系统性疾病的症状或体征 顽固性高血压 糖尿病缺乏视网膜病变 CKD的防治 CPR2 MultifacetedApproachtoInterventioninDiabetesandCKD CKD糖尿病患者的治疗应该综合多方面的干预措施 包括健康的生活方式和减少危险因素的治疗 CKD糖尿病患者的目标体重指数 BMI 应在正常范围内 18 5 24 9kg m2 C级证据 C级证据 ClinicalPracticeRecommendations CPR 控制血糖GUIDELINE2ManagementofHyperglycemiaandGeneralDiabetesCareinCKD 无论是否存在CKD 糖尿病患者糖化血红蛋白 HbA1c 的靶目标值是 7 0 LoweringHbA1clevelstoapproximately7 0 reducesthedevelopmentofmicroalbuminuria A级证据 Strong 控制高血压Guideline3ManagementofHypertensioninDiabetesandCKD CKD1 4期糖尿病伴高血压患者应该用ACEI或ARB治疗 常与利尿剂合用 CKD1 4期糖尿病患者目标血压应 130 80mmHg A级证据 B级证据 控制蛋白尿 ACEI在延缓1型糖尿病伴高血压以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药有效 Strong ARBs在延缓2型糖尿病伴高血压以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药有效 Strong ACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物 Strong CPR1 ManagementofAlbuminuriainNormotensivePatientsWithDiabetesandAlbuminuriaasaSurrogateMarker 血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗 减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标 C级证据 C级证据 C级证据 ClinicalPracticeRecommendations CPR 控制血脂Guideline4ManagementofDyslipidemiainDiabetesandCKD CKD1 4期糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 的靶目标是 100mg dL 70mg dL是一种治疗抉择 CKD1 4期糖尿病患者LDL C 100mg dL应该用他汀类药物治疗 如果没有特别需治疗的心血管适应症 2型糖尿病维持性血透治疗患者不应用他汀类药物治疗 B级证据 B级证据 A级证据 饮食管理 低蛋白饮食 lowproteindiet LPD 延缓DN肾损害进展临床研究和荟萃分析证实热量摄入维持于30 35kcal kg d必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 Guideline5NutritionalManagementinDiabetesandCKD CKD1 4期糖尿病患者饮食蛋白摄入推荐0 8g kg d B级证据 NKFK DOQI指南指出 蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良 并与不良结局相关 开同是 酮酸和必需氨基酸的复合制剂 开同 复方 酮酸 在补充营养方面的作用 开同的主要成分为含有三种支链氨基酸的酮酸 亮氨酸 异亮氨酸和缬氨酸 占人体所需必需氨基酸的三分之一以上 限制饮食中的蛋白质减少了氨基酸的氧化作用 服用开同可提高支链氨基酸的利用效率 开同 酮酸 氨基酸 的补充为什么不会导致营养不良 提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素使透析前患者对限制蛋白质饮食产生适应性反应 抑制氨基酸氧化 抑制蛋白质降解 刺激蛋白质合成 开同独特的药理学作用 开同能够与尿素氮结合 促进体内合成氨基酸 纠正蛋白质代谢紊乱 酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿 GFR和肾血浆流量增加 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸和缬氨酸 来源于葡萄糖的氨基酸 如精氨酸 甘氨酸 脯氨酸 甲硫氨酸 组氨酸 丝氨酸 胰高血糖素 Urea cAMP 酮酸 酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿 开同 低蛋白饮食 机体代偿性蛋白质合成 氨基酸氧化 蛋白质降解 蛋白尿 荟萃分析显示 开同合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切 研究设计 前瞻性 长期 随机 多中心研究研究时限 12个月研究例数 50分组 I LPD 0 6g kg d KA ACEIII LPD 0 6g kg d ACEI 开同 ACEI 低蛋白饮食对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用 Teplane