胃癌的解剖及CT诊断ppt课件(1)

胃癌的解剖及CT诊断 山东省肿瘤医院赵伟 胃 stomach 一 胃的形态 二 胃的分部 三 胃的位置 四 胃的毗邻 前壁 入口贲门 出口幽门 续十二指肠 接食管 上缘胃小弯 角切迹 下缘胃大弯 一 形态 胃的形态 形态 两口 入口 出口 两缘 两壁 贲门 接食管 幽门 续十二指肠 上缘 胃小弯 凹向右上方 最低处为角切迹 下缘 胃大弯 较长 凸向左下方 前壁 较隆凸 后壁 较平坦 二 分部 贲门部 胃底 胃体 幽门管 幽门窦 幽门部 中间沟 分部 贲门部 靠近贲门的部分 胃底 贲门左上方高出贲门的部分 胃体 胃底与角切迹之间的部分 幽门部 胃窦 幽门窦 左侧 幽门管 右侧 角切迹与幽门之间的部分 胃的分部 大部在左季肋区 小部在腹上区 三 位置 中等充盈时 脾 膈 肝 四 胃的毗邻 胃的毗邻 右侧份 与肝左叶相邻前壁左侧份 与膈相邻 被肋弓遮胃的毗邻剑突下方的部分 直接相贴 胃窦 后壁 与左肾上半部 左肾上腺 胰及脾等器官 胃床 相邻 胃的淋巴引流途径 胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管 胃的淋巴结引流分为3站 第1站包括贲门右 贲门左 胃小弯 胃大弯 幽门上 幽门下及脾门淋巴结 第2站包括胃左动脉旁 肝总动脉 脾动脉周围 胰十二指肠后淋巴结 第3站包括腹腔动脉周围 腹主动脉旁 肝十二指肠韧带内 肠系膜根部 结肠中动脉周围淋巴结 10 胃的淋巴引流途径 日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组 分别为 贲门右区 贲门左区 胃小弯 胃大弯 幽门上区 幽门下区 胃左动脉旁 肝总动脉旁 腹腔动脉旁 脾门 脾动脉旁 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁 前6组又称之为胃周淋巴结 11 图1腹部淋巴结位置简图 胃食管移行部 黑色 肝动脉 蓝绿色 脾 粉色 胃大网膜 浅紫色 胃左 绿色 肝十二指肠韧带 橘色 图2腹部简图 胃左淋巴结 绿色 腹腔干淋巴结 黄色 膈淋巴结 红色 食管旁淋巴结 蓝色 胃小弯淋巴结 浅蓝绿色 图3腹部淋巴结简图 腹腔干淋巴结 浅蓝绿色 肝动脉淋巴结 淡蓝色 胃左淋巴结 蓝色 胃十二指肠淋巴结 粉色 肠系膜上淋巴结 黑色后浅绿色 图4腹部简图 右结肠淋巴结 深绿色 肠系膜上淋巴结 浅蓝绿色 中结肠淋巴结 浅绿色 结肠旁淋巴结 红色 左结肠淋巴结 粉色 乙状结肠淋巴结 紫色 肠系膜下淋巴结 橘色 图5腹部简图 主动脉下腔静脉间淋巴结 绿色 腹股沟淋巴结 蓝色 髂内淋巴结 黑红色 髂外淋巴结 红色 下腔静脉前淋巴结 黄色 髂总淋巴结 浅蓝色 左侧主动脉旁淋巴结 粉色 17 近年来由于多层CT的技术进展 明显改善了胃的CT成像质量 使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多 CT检查不但可显示胃的腔壁 还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器 在胃的整体解剖显示方面具有优势 18 胃内对比剂 阳性对比剂0 5 1 碘水 750 1500ml 阴性对比剂饮用水 牛奶 1000 1500ml 目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂 检查前准备 19 病人在检查前作空腹准备检查前15分钟饮水750 1000ml上检查床时再饮水250ml给予低张药物 肌注654 220mg 检查前准备 20 扫描时的体位 一般取仰卧体位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位根据情况选用斜位 21 扫描层厚0 5 1 25mm 4 8 16层CT 螺距 1 0重建层厚1 0 1 5mmMPR横断位 冠状位 矢状位MPR层厚4mm 3 6mm 根据图象噪声 技术参数 22 静脉内对比剂总量120 180ml 或每公斤体重1 5ml 注射速率3 4ml sec扫描启动时间 动脉期30sec门脉期60sec平衡期120sec 技术参数 23 正常胃壁 厚度 5mm注射对比剂后有明显强化可表现为单层 部分二层或三层结构 24 目前 胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估 分期及术后随访等 由于CT技术的不断进步 图像质量的改善 使得CT在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展 25 胃癌 30 位于胃窦30 位于胃体30 位于胃底 贲门10 为弥漫浸润性 26 CT轴位 矢状面重建图像胃窦癌 27 CT多平面重建图像胃体癌 显示胃左动脉及脾动脉 胃左动脉包绕肿块 远端进入肿块 贲门胃体癌 29 CT冠状面及斜轴位重建图像胃窦及幽门部胃癌 30 早期胃癌 隆起型浅表型浅表隆起 浅表平坦 浅表凹陷凹陷型混合型 31 CT矢状面重建图像早期胃癌I型 CT冠状面重建图像早期胃癌IIa型 32 CT冠状面重建图像早期胃IIb型 CT冠状面重建图像早期胃III型 33 进展型胃癌的CT检出率 Horietal 95 Baertetal92 Hundtetal97 5 隆起型早期胃癌检出率93 凹陷型早期胃癌检出率18 浅表型早期胃癌的CT检出有较大限度 横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性 34 T2 T3 T4 图6腹部CT图像显示以下淋巴结 胃左淋巴结 粉色 胃大弯淋巴结 蓝色 左侧膈下淋巴结 绿色 胃癌的淋巴结转移如下图胃大弯胃大弯 图6 8胃大网膜 图13胃十二指肠 图9胃网膜 图9 10幽门部 图15胰十二指肠 图13 图8腹部CT图像显示胃大弯淋巴结 蓝色 胃右淋巴结 红色 后右结肠淋巴结 黄色 图13腹部CT图像显示 腹腔干淋巴结 黄色 脾淋巴结 绿色 大网膜淋巴结 浅蓝色 胰十二指肠前组淋巴结 粉色 胰十二指肠后组淋巴结 蓝色 胰下淋巴结 红色 图9腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结 粉色 结肠周围淋巴结 粉色 肠系膜上淋巴结 浅蓝色 主动脉 下腔静脉间隙淋巴结 黄色 右侧胃网膜淋巴结 红色 图10腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结 浅蓝色 门静脉旁淋巴结 绿色 肠系膜上淋巴结 黄色 胰下淋巴结 红色 图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结 浅蓝色 右侧胃网膜淋巴结 黄色 主动脉 下腔静脉间隙淋巴结 蓝色 幽门部淋巴结 绿色 肠系膜上淋巴结 粉色 胃癌胰腺和脾区胰脾区 图13胰周区 图10 13脾区 13 图13腹部CT图像显示 腹腔干淋巴结 黄色 脾淋巴结 绿色 大网膜淋巴结 浅蓝色 胰十二指肠前组淋巴结 粉色 胰十二指肠后组淋巴结 蓝色 胰下淋巴结 红色 胃癌胃小弯区胃小弯区 图7小网膜区胃左淋巴结 图6心食管区肝总动脉区 图12肝十二指肠韧带区 图17 图7腹部CT显示胃小弯淋巴结 浅蓝色肝动脉淋巴结 蓝色胃大弯淋巴结 绿色结肠周围淋巴结 粉色中结肠淋巴结 红色 胃癌小网膜区胃左淋巴结 图6心食管区肝总动脉淋巴结 图12肝十二指肠韧带淋巴结 图17 图6腹部CT图像显示以下淋巴结 胃左淋巴结 粉色 胃大弯淋巴结 蓝色 左侧膈下淋巴结 绿色 图12腹部CT图像显示腹腔干淋巴结 绿色肝十二指肠淋巴结 蓝色肝总淋巴结 红色 胃癌心食管区肝总动脉淋巴结 图12肝十二指肠韧带淋巴结 图17 图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结 黄色下腔静脉后淋巴结 绿色主动脉 下腔静脉间隙淋巴结 浅蓝色小肠旁淋巴结 红色结肠周围淋巴结 粉色左结肠淋巴结 深蓝色 46 47 CT轴位图像显示双层胃壁结构 48 胃淋巴瘤 胃壁比较均匀的增厚 厚度 1cm弥漫性浸润 通常累及的胃壁超过50 通常范围较广 但形态较软 很少有梗阻征象 49 胃淋巴瘤 平扫 增强 胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合 50 胃淋巴瘤 平扫 增强 胃壁弥漫性增厚 51 CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚 CT矢状面重建图像进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块 52 CT轴位图像浸润型胃淋巴瘤 伴LN转移 CT冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤 伴溃疡 肿块累及肠系膜根部 53 胃间质瘤 GIST 肿瘤较小时位于壁层较大时大多向腔外生长肿瘤可有明显的强化累及淋巴结出现融合的情况少见 GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞 Cajal细胞 的肿瘤 几乎所有的GIST均有c KIT表达 比CD34更具特异性 GIST占消化道恶性肿瘤的2 2 60 70 发生在胃部 小肠20 30 54 胃底部平滑肌瘤 平扫 阳性对比剂表现为充盈缺损 胃底部平滑肌瘤 增强 肿块边缘有强化 中间有坏死 55 贲门部平滑肌瘤 平扫 贲门部平滑肌瘤 增强 56 CT矢状面重建图像良性胃黏膜下GIST 伴溃疡形成 CT轴位图像同一患者 57 CT斜冠状面重建图像胃底部浆膜下GIST CT冠状面重建图像胃小弯GIST 58 CT斜冠状面重建图像胃窦部良性GIST CT冠状面重建图像胃体部恶性GIST 59 胃粘膜下肿块 GIST 平扫 胃粘膜下肿块 GIST 增强 60 胃间质瘤术后 动脉期 胃间质瘤术后 平扫 门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯 胃左动脉离断后 肝总动脉受压下移 61 胃类癌 相当少见 可分为 型 型 型 型和 型肿瘤通常较小 型肿瘤通常在发现时较大 其内可见溃疡 62 CT冠状面重建图像胃类癌 溃疡型 同时见肝脏转移 63 胃转移性癌 非常少见 主要见于恶性黑色素瘤 乳腺癌或肺癌的转移 64 CT冠状面重建图像卵巢癌胃转移 CT冠状面重建图像食管癌胃转移 65 CT冠状面重建图像胆管细胞癌胃浆膜下转移 66 CT斜冠状面重建图像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死 CT旁矢状面重建图像食管癌侵犯胃食管连接处 邻近肿瘤直接侵犯 67 CT冠状面重建图像胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻 同时见肝内胆管扩张 68 胃炎 表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚 这种增厚比较光整 均匀 形态柔和 69 CT斜冠状面重建图像胃窦部胃壁增厚 但黏膜强化正常 CT轴位图像胃窦部胃壁增厚 黏膜光整 70 CT冠状面重建图像胃壁黏膜增厚 3Dvolume renderedCT图像胃壁黏膜增厚 71 CT冠状面重建图像幽门螺杆菌性胃炎 胃大弯黏膜节段性增厚 72 胃溃疡 CT检出率较低 尤其是浅小溃疡 较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷 73 CT冠状面重建图像胃窦部胃溃疡 74 胃腺瘤 可为广基或狭基 表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶 增强后可有均匀的强化 75 CT冠状面重建图像胃壁多发增生性腺瘤 CT轴位图像胃窦部腺瘤 76 M n trier病 非常少见的慢性胃疾患 CT上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗 增厚 其形态柔软 77 CT轴位图像胃体部胃壁呈分叶状增厚 黏膜柔软 78 胃静脉曲张 大多有肝硬化和门脉高压病史 多平面重建 MPR 对显示累及的范围和程度可有很大的帮助 增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影 79 CT冠状面重建图像慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张 80 CT冠状面重建图像胰腺癌导致脾静脉阻塞 同一患者CTA图像胃静脉曲张 81 肝硬化食道胃底静脉曲张 门脉高压侧枝循环开放 82 胃癌的TNM分期 T原发肿瘤 Tx原发肿瘤不能估计T0无原发肿瘤证据Tis原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜 脏层腹膜 而未侵及邻近结构T4肿瘤侵入邻近结构 83 胃癌的TNM分期 N区域淋巴结 Nx区域淋巴结无法估计N0无区域淋巴结转移N11 6枚淋巴结转移N27 15枚淋巴结转移N315枚以上淋巴结转移 84 胃癌的TNM分期 M远处转移 Mx远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移 将胰后 肠系膜和主动脉淋巴结转移归为M1 85 多层CT胃癌TNM分期的准确率 86 胃癌的CT表现 主要表现为胃壁的不规则增厚 并伴有不同程度的强化 根据不同类型的胃癌 可表现为凸向腔内的隆起病灶 广泛的胃壁增厚 胃腔缩小 并可显示肿块上较大的溃疡 87 胃癌的CTTNM分期1 T1无论是单层或多层胃壁中 胃壁局部增厚 伴有胃壁内层局部明显强化 可在粘膜下层见到条纹状的低密度影 肿瘤外的脂肪层清楚 88 T1N0M0A T1N0M0B 平扫 动脉期 T1N0M0C 门脉期 T1N0M0D 延时期 89 平扫 动脉期 门脉期 延时期 T1N0M0A B C D 90 T1N0EUS T1期胃癌第1和第2层正常结构破坏 为不规则低回声替代 第3层相当于粘膜下层的高回声带基本完整 91 T2可见局部较为弥漫的胃壁增厚 增厚胃壁有明显的强化 外层结构消失 但边缘仍完整 或可见少数软组织条状影进入脂肪层 胃癌的CTTNM分期2 92 平扫 动脉期 门脉期 延时期 T2N1M0A B C D 93 平扫 动脉期 门脉期 延时期 94 T2N0EUS T2期胃癌浸润至肌层或浆膜下层 第3和4层 的低回声肿块 95 T3肿瘤外层边缘模糊 与周围脏器的脂肪分隔清晰 胃癌的CTTNM分期3 96 平扫 动脉期 门脉期 延时期 T3N1M0A B C D 97 平扫 动脉期 门脉期 延时期 T3N0M0A B C D MPVR 98 同一患者可见区域淋巴结转移 MPVR可清晰显示溃疡形态 99 T3N1EUS 7 5MHz 显示距T3期胃癌病灶 T 3cm内探及1枚低回声 圆形 边界清晰的N1淋巴结 LN 经病理证实 同一患者超声内镜 1