血气分析快速判断ppt课件

血气分析的快速判断步骤 儿科李代云 动脉血气分析对于监测患病婴儿的气体交换是必需的 它是一个评估肺泡气体交换和酸碱状态的出色工具 血气分析 一 动脉血气分析作用二 常用的血气分析指标三 酸碱平衡调节四 血气分析判断步骤五 临床应用 一 动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型标准为海平面平静呼吸空气条件下 一 判断呼吸功能 1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭1 举例 鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO021 0042029举例FiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 276 300mmHg提示呼吸衰竭 二 判断酸碱失衡 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 呼吸性酸中毒 RespiratoryAcidosis 二 判断酸碱失衡呼吸性碱中毒 RespiratoryAlkalosis 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 代谢性碱中毒 MetabolicAlkalosis 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 传统认为有四型呼酸并代酸 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis 呼酸并代碱 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis 呼碱并代酸 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis 呼碱并代碱 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis 二 常用的考核酸碱失衡的指标 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响二 常用的考核酸碱失衡的指标正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05 意义 1 PH 7 45 碱血症 PH 7 35 酸血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡2 HCO3 H2CO3 20 1 PH保持正常 但不排除无酸碱失衡 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值 动脉血35 45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO2 45mmHg时 为呼酸代碱的呼吸代偿 PCO2 35mmHg时 为呼碱代酸的呼吸代偿 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actualbicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L 可见于代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L 可见于代碱或呼酸代偿 4 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 在标准条件下 PCO240mmHg Hb完全饱和 温度37 测得的HCO3 值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L 5 阴离子间隙 AG AG是按AG Na HCO3 Cl 计算所得 其反映了未测阳离子和未测阴离子之差 AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子 即乳酸根 丙酮酸根 磷酸根及硫酸根等 这些未测定阴离子在体内堆积 必定要取代HCO3 的 使HCO3 下降 称之为高AG代酸 正常范围AC正常值是8 16mmol L 6 碱剩余 baseexcess BE 它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围 3mmol L平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值时表示缓冲碱减少或缺失它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 7 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力 PaO2正常值80 100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 10 0 8 血氧饱和度 SO2 定义 SaO2是指动脉血氧与Hb结合的程度 HbO2占全部Hb的百分比值 公式表示 SO2 HbO2 HbO2 Hb 100 正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线 SaO2可直接测定所得 但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 9 氧合指数 OI 动脉血氧分压 吸入气氧浓度 PaO2 FiO2 参考值 400 500mmHg意义 1 在一定程度上 排除了FiO对PaO2的影响 故在氧疗时 也能较准确地反映肺组织的实际换气功能 2 OI 300mmHg 可诊断为呼吸衰竭3 在急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 用于诊断 其他条件符合下 OI 300mmHg为ALI OI 200mmHg为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果 二 酸碱平衡的调节 机体代谢产生固定酸和挥发酸 但是由于体内1 化学缓冲系统2 细胞内外电解质的交换3 肺肾的生理调节机制允许pH值在7 35 7 45狭窄范围内变动 保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定 1 缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系 NaHCO3 H2CO3 磷酸盐缓冲系 Na2HPO4 NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统 缓冲能力大 占全血缓冲总量50 血浆缓冲量的35 它通过CO2与肺 通过HCO3 与肾相关联 NaHCO3 H2CO3的比值决定pH值 2 细胞内外液电解质交换 酸中毒 细胞外液2Na 1H 进入细胞内 细胞内的3k 进入细胞外 硷中毒 低血钾或高血钾原理相同 3 肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3 脑脊液的H 增加 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2排出增加 使NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值保持在正常范围 肺调节到达完全代偿所需时间约3 6h 4 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 呼酸时H2CO3 肾脏通过下列途径代偿 使NaHCO3 确保NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值在正常范围 泌H 排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收肾调节到达完全代偿所需时间5 7d 三 血气分析的快速判断步骤 酸碱失衡的判断总体原则血气分析仪可提供多个血气指标 如pH PaO2 PaCO2 HCO3 AB SB BB BE等 但其中最基本的血气指标是pH PaCO2 HCO3 其他指标是由这3个指标计算或派生出来的 PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标 看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标 其判断的结果基本上是一致的 分清原发与继发 代偿 变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 1 HCO3 PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 即 原发HCO3 升高 必有代偿的PCO2升高 原发HCO3 下降 必有代偿PCO2下降 反之亦相同 2 原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律 可以得出以下三个结论 原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸 HCO3 和PCO2呈相反变化 必有混合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3 明显异常同时伴pH正常 应考虑有混合性酸碱失衡存在 酸碱失衡的判断步骤一 所有指标均正常 大慨需5秒 判断为正常血气二 PH正常 其它指标异常 PH正常 其它指标异常 判断为代偿性 PH异常 其它指标异常 判断为失代偿性 大慨需5秒 三 pH正常 PH PH pH正常 可能确实正常或代偿性改变 pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒 pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 大慨需5秒 四 判断是呼吸性还是代谢性PaCO2正常 原发性HCO3 增多或减少 是代谢性碱或酸中毒的特征HCO3 正常 原发性PaCO2增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 大慨需10秒 五 判断是单纯性 混合性 一 单纯性 PaCO2正常HCO3 BE PH 原发性代酸 PaCO2正常HCO3 BE PH 原发性代碱 HCO3正常PCO PH 原发性呼碱 HCO3正常PaCO2 PH 原发性呼酸 大慨需10秒 原发因素的判定 由病史中寻找 重要依据 由血气指标判断 辅助依据 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 临床共有5种混合性双重酸碱平衡紊乱 代酸 呼酸 心跳呼吸骤停 一致型 代碱 呼碱 高热 呕吐 一致型 代酸 呼碱 感染性休克伴高热 代偿性 代碱 呼酸 慢性阻塞性肺疾病 呕吐 代偿性 代酸 代碱 尿毒症和糖尿病患儿 呕吐 较少发生 一致型 呼酸 呼碱 不会发生 举例一 pH7 28 PaCO275mmHg HCO 34mmol LK 45mmol L3 K4 5mmol Na 139mmol LCl 96mmol L 判断方法 PaCO275mmHg 40mmHg 可能为呼酸 HCO3 34mmol L 24mmol L 可能为代碱 但pH7 28 7 40 偏酸性 结合病史 若此病儿急性气道阻塞 提示 可能为呼酸合并代碱失代偿 举例二 pH7 49 PaCO220mmHg HCO18l LK 36l L3 mmol 3 6mmol Na 139mmol LCl 106mmol L 判断方法 PaCO220mmHg 40mmHg 可能为呼碱 HCO3 18mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 49 7 40 偏碱性 结合病史 高热加哭吵 提示可能为呼碱和并代酸失代偿 举例三 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L K 5 8mmol LKNa 140mmol LCl 112mmol L 判断方法 PaCO230mmHg 40mmHg 可能为呼碱 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 29 7 40 偏酸性 结合病史 腹泻病 K 5 8mmol L 提示 可能为代酸和并呼碱失代偿 举例四 pH7 48 PaCO242mmHg HCO 30mmol LK 26mmol L3 2 6mmol Na 140mmol LCl 98mmol L 判断方法 PaCO242mmHg 40mmHg 可能为呼酸 HCO3 30mmol L 24mmol L 可能为代碱 但pH7 48 7 40 偏碱性 结合病史 呕吐 提示 可能为代碱和并呼酸失代偿 四 动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题 1 允许性高碳酸血症策略 减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度PaCO2缓慢确保PaO2 60mmHgPH 7 20 7 25 2 严重CO2潴留 特别是急性CO2潴留 通畅气道机械通气 CO2 不宜过多补碱性药物 当PH 7 20时可不补 PH 7 20时通畅气道前提下少补 避免post hypercapnicalkalosis CO2排出后碱中毒 3 经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查 休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度 TcSo2 在末梢循环正常 没有涂抹染指情况下 TcSo2 几乎和SaO2数值一致 4 注意酸碱失衡与电解质关系 低钾碱中毒碱中毒并低钾 高钾酸中毒酸中毒伴高钾 5 静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记静脉血气分析可判断酸碱失衡不能判断呼吸功能 1 动 静脉血pH PCO2 HCO3 替代关系静脉血pH较动脉血pH低0 03 0 05静脉血PCO2较动脉血PCO2高5 7mmHg动静脉血HCO3 大致相等动 静脉血PaO2相差50mmHg PaCO2 呼吸机频率R PIP 定压型 VT 定容型 无需用碱性药物 PaCO2 呼吸机频率R PIP 定压型 VT 定容型 无需用酸性药物 3 PaO2 FiO2 PIP 定压型 VT 定容型 7 代谢性酸碱平衡紊乱1 代酸 别首先判断AG值AG Na K Cl HCO3 14 18mmol L治疗原则 AG正常代酸用碱性药物治疗 高AG代酸以改善通气 微循环为主 碱性药物不作首选 为什么AG 优于HCO3 1 一般代酸看HCO3 只能反映体内的碱消耗 2 如果已接受碱性药物和肾脏代偿产生HCO3 虽然产酸H 增多 但HCO3 可不降低 AG正常代酸 腹泻 外科手术引流 肾小管酸中毒 1 无血气 5 NaHCO33 5ml kg 次稀释为1 4 iv2 BE 3 0 3 KG 1 7 5 NaHCO2ml首剂给1 2 2 3量 稀释为1 4 i