多重耐药菌医院感染防控培训课件.ppt

多重耐药菌的院感防控 目录CONTENTS 多重耐药 广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义 1 多重耐药细菌 multi drugresistantbacteriaMDR 指细菌对通常敏感常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 包括泛耐药细菌和全耐药细菌 2 泛耐药细菌 extensivelydrugresistantbacteria XDR 指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药 革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 本次课重点 3 全耐药细菌 pandrug resistantbacteria PDR 泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药 革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药 革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 本次课重点 本次课重点 目录CONTENTS 1 细菌靶位的变异 2 产生 内酰胺酶 3 膜通透性改变 4 细菌对抗菌药物的主动排外 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 1 既往携带或感染了MDROs2 在MDROs感染率高的科住院3 高龄患者4 高危手术5 免疫抑制剂应用6 插管或侵入性操作7 长期住院患者8 使用广谱抗菌药物 或长期应用抗菌药物9 呼吸机应用 治疗费用高疗效不佳病死率高毒性可能增加医疗安全的质量降低 目录CONTENTS 1 肠杆菌科细菌对任何一种第三代 第四代头孢菌素或氨曲南耐药 确定为产ESBL 或对任何一种碳青霉烯类耐药 CRE 即判定为多耐 MDR 2 肠杆菌科细菌对第三代 第四代头孢菌素或氨曲南 加酶抑制剂 碳青霉烯类均耐药 仅对多黏菌素和替加环素敏感 为泛耐 XDR 3 肠杆菌科细菌对第三代 第四代头孢菌素或氨曲南 加酶抑制剂 碳青霉烯类 多黏菌素和替加环素全部耐药 为全耐 PDR 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹喏酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖甙类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 6 多黏菌素除多黏菌素外 1 5类中 3类耐药的细菌为多耐 MDR 1 5类全部耐药 但对多黏菌素仍敏感的菌株为泛耐 XDR 1 6类 包括多黏菌素 全部耐药的细菌为为全耐 PDR 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹喏酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖甙类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 6 多黏菌素7 替加环素除6 7多黏菌素和替加环素外 1 5类中 3类耐药的细菌为MDR 1 5类全部耐药 但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR 1 7类 包括多黏菌素和替加环素 全部耐药的细菌为PDR 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林 苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA MRSA对全部 内酰胺类 包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药 即为MDR 2 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药 仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 为XDR 3 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药 包括对糖肽类和利奈唑也耐药 为PDR 本次课重点 1 肠球菌对青霉素 氟喹喏酮耐药 同时对氨基糖甙类高水平耐药 为MDR 2 肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药 仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 为XDR 3 肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药 包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药 为PDR 摘自 中国感染与化疗杂志 2017年1月20日第17卷第1期 舒巴坦mic 64 不能用 目录CONTENTS 头孢吡肟 碳青霉烯酶 carbapenemase 是指能够明显水解至少亚安培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素以及几乎所有 内酰胺类抗生素的一类 内酰胺酶 红色为碳青霉烯酶 碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌耐药机制 外排泵表达上调 23 JInternMed 2015 277 501 512 A B和D类碳青霉烯酶全球流行图 26 KPC NDM KPC 2019 12 20 27 可编辑 本次课重点 CRE感染控制措施 系统实时监测 预警及时去病区督查干预措施落实CRE患者病室环境物体表面采样重点科室患者主动筛查CRE 鼻拭子 咽拭子和肛拭子 对重点科室进行多重耐药菌 MDR 防控培训医务部门加强对特殊级抗菌药物使用管理 32 CRE治疗的选择措施联合治疗方案是主流 基于替加环素的联合方案 碳青霉烯类 庆大霉素 或多粘菌素B E基于碳青霉烯类的联合方案 多粘菌素B E 替加环素 或一种氨基糖苷类基于多粘菌素B E的联合方案 一种碳青霉烯类 替加环素 或一种氨基糖苷类头孢他啶 亚胺培南 氨曲南 阿维巴坦 avibactam Eravacycline KPC Plazomicin KPC ClinMicrobiolRev 2012 25 682 707 AntimicrobAgentsChemother 2011 55 3002 3004 基于替加环素的联合治疗方案的30天病死率明显低于单药组3药联合的30天病死率低于2药联合高剂量方案的ICU病死率低于常规剂量 Medicine2016 95 11 e3126 CRE治疗存在的难题 碳青霉烯 单药治疗失败率可达75 多黏菌素B E 肾毒性 神经毒性 国内尚无供应 替加环素 血药浓度低 疗效不佳 常需联合应用 磷霉素 宜联合用药 耐药率地区差异 高达50 左右 仅大肠埃希菌有判定折点 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 克拉维酸 avibactam relebactam 对KPC有一定的抑制作用 avibactam贵 氨曲南 阿米卡星 产金属酶包括NDM 1部分菌株仍对此2药敏感 研发中的新抗菌药是否会快速出现耐药 CAZ AVI 34 TzouvelekisLS ClinMicrobiolRev2012 25 682 IntJAntimicrobAgents 2015Jan 45 1 66 70 结论 CRE已成为临床面临的重要挑战 CRE病死率高 传播快KPC NDM是最主要的耐药机制 可通过质粒传播特别要关注产KPC 2的ST11 NDM菌株早期快速诊断 实施落地的集束化感控措施至关重要主动筛查 严格的接触隔离 环境消毒是避免CRE传播的重要措施感控的真正落地需要管理层支持 各专业协作联合治疗非常重要 治疗的路径需要根据MIC进行 From王辉教授 目录CONTENTS 一 行政管理1 医院高度重视 针对多重耐药菌感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节 结合实际情况 制定多重耐药菌管理的制度和防控措施 2 提供人 财 物的支持3 医疗机构提供有效 便捷的手卫生设施 医务人员严格执行手卫生规范 切实遵守手卫生的五个重要时刻 本次课重点 二 教育培训强化多重耐药菌感染危险因素 预防和控制措施等知识培训 确保医务人员掌握正确 有效的预防和控制措施 三 严格实施隔离措施1 及时开出接触隔离医嘱 尽量隔离于单间 也可与其他同种感染或定植患者共居一室 隔离病房不足时才考虑床边接触隔离 床间距须 1m 2 在床头悬挂和病历夹上标贴蓝色接触隔离标识 三 严格实施隔离措施3 接触该病人或其环境前后必须进行手卫生 4 预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时 需要加穿隔离衣 不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用 非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒 三 严格实施隔离措施5 离开病人床旁或房间时 须把防护用品脱下 一次性用品及其它废弃物均按医疗废物处置 放置于双层黄色医疗废物袋中 锐器放置在锐器盒中 6 对患者实施诊疗或护理操作时 安排在最后进行 四 严格遵守无菌操作技术严格遵守无菌技术操作规程 特别是在实施各种侵入性操作时 有效预防感染 五 加强清洁与消毒工作1 加强患者诊疗环境的物体表面的清洁消毒 病房应当使用专用的清洁和消毒用品 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和消毒 用500 1000mg L有效氯消毒液擦拭消毒 使用过的抹布 拖布必须用500 1000mg L有效氯消毒液浸泡消毒处理 五 加强清洁与消毒工作2 与患者直接接触的诊疗器械如血压计 听诊器 体温表等要尽可能专人专用 不能专人专用的要每次使用后消毒处理 五 加强清洁与消毒工作3 对医务人员和患者频繁接触的物体表面 如心电监护仪 微量泵 输液泵 呼吸机等诊疗器械的面板或旋钮 微机鼠标键盘 电话机 患者的床头桌 床栏 门把手等每日至少含氯消毒剂擦拭2遍 六 合理使用抗菌药物1 提高微生物送检率 根据微生物检测结果 合理选择抗菌药物 2 根据二甲要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50 3 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80 六 合理使用抗菌药物4 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定 术前30分 1小时使用 预防用药时限一般 24小时 特殊情况 48小时 预防使用非限制级抗菌药物 避免由于抗菌药物滥用而导致多重耐药菌的产生 5 切实落实抗菌药物的分级管理 正确合理实施个体给药方案 6 微生物室根据致病菌的耐药性 定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和耐药趋势分析 七 加强对多重耐药菌的监测1 开展主动筛查2 微生物室发现多重耐