支气管扩张讲课课件ppt课件.ppt

支气管扩张症 进修学习报告 杨荣贵一 定义 简称支扩 是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞 导致支气管管壁破坏 管腔形成不可逆性扩张 变形的慢性化脓性疾病 二病因 1支气管 肺感染 感染 阻塞 感染 最常见 2支气管器质性阻塞 管腔内肿瘤 异物或管腔外肿大淋巴结造成管腔狭窄或部分阻塞 活瓣作用 3 支气管外部的牵拉作用肺组织慢性感染 肺结核后纤维组织牵拉4支气管先天发育缺陷和遗传因素 三临床表现1慢性咳嗽与体位改变有关 2大量脓痰痰静止后分三层 痰有臭味说明有厌氧菌感染 3反复咯血部分病人以反复咯血为唯一症状 平时无咳嗽咳痰等症状 称为干性支气管扩张 多位于上叶支气管 引流较好 多见于结核性支扩 4继发肺部感染 反复感染 反复使用抗生素导致耐药菌出现率明细增高 如耐药性铜绿假单胞菌 给治疗带来困难 5慢性感染中毒症状 发热 盗汗 纳差 消瘦 贫血等 小儿可影响发育 病程常者可有发绀 杵状指 6体征 病变部位可闻及固定 持久的湿罗音 四并发症支气管肺炎 肺纤维化 胸膜增厚 肺气肿 肺心病 右心衰 呼吸衰竭等 五 辅助检查1影像学检查 由于支扩的本质是不可逆性的解剖学改变 故影像学对于诊断具有决定性的价值 1 胸片 早期轻症 柱状 后前位胸片无特殊或仅有肺纹理增强 后期X胸片显示不规则环状透光影 或蜂窝状 所谓卷发影 甚至液平 可以确定囊性支扩存在 2 胸部高分辨率CT 金标准 可确定病变范围 性质 程度 初诊有条件需进行 2 纤维支气管镜检查 可达到3级支气管 窥见4级支气管 而支扩多发生于远端 故发现率不高 但对病因及定位有帮助 镜下取培养标本明确感染菌有帮助 3 肺功能检查 病变局限 较轻者肺功能无明显异常 功能性损害加重时出现动脉血氧分压降低和氧饱和度下降 甚至出现肺心病 右心衰 4 血常规 血沉 C反应蛋白5 痰微生物检查 六 诊断要点1慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 2病变部位可闻及固定 持久的湿罗音 3胸部X线显示有蜂窝样或卷发状阴影 4高分辨CT或支气管碘油造影可确诊 怀凝 5 对于临床怀凝支扩而后前位胸片无明显异常者 行胸部高分辨率CT可明确诊断 鉴别诊断1 慢性支气管炎 无咯血 CT不支持 2 肺脓肿 有大量咳痰 但起病急 有发热恶寒等症状 需注意的是肺脓肿常并发支扩 支扩也易发生肺脓肿 CT可明确诊断 3 肺结核 有慢性咳嗽 咳痰 常有午后低热 盗汗 消瘦等结核毒性症状 X线可发现病灶如卫星灶 可有钙化 痰可查见抗酸杆菌 4 支气管肺癌5 先天性支气管囊肿 五 治疗原则1 清除痰液 体位引流是控制感染 减轻全身中毒症状的根本措施 补充水分 2 控制感染 是治疗支扩最重要的药物 开始可经验性用药如呼吸喹诺酮 头孢 凝厌氧菌加甲硝唑 获得痰培养 药敏后酌情调整 全身毒性症状消失 痰量及脓性成分减少 肺部湿罗音减少或消失可停药 3 祛痰 氯化铵 必嗽平 氨溴索 鲜竹沥 吉诺通4 咯血的处理 药物 卡洛磺钠 氨甲环酸 垂体后叶素 介入 支气管动脉栓塞 凡咯血病员因可能窒息下病危 反复告知病情签署相关文书 5 支气管扩张剂 有阻塞性通气功能障碍者用可改善症状 提高生活质量6 病变局限 全身情况良好可考虑手术 七 体位引流的方法及护理1 适应症 1 支气管扩张 肺脓肿 慢支 肺结核等疾病有大量痰液而排除不畅者 2 支气管碘油造影术前 术后 2禁忌症 1 呼吸功能不全 有严重呼吸困难及发绀者 2 近两周内有大咯血者 3 有严重心血管疾病或老年体弱不能耐受者 3 原则病肺处于高位 引流支气管开口向下 引流时间 每次15 30min 每日2 3次 4 注意事项 1 引流易在饭前进行 2 对痰液粘稠者 引流前予超声雾化吸入 3 术中鼓励病人放松 适当咳嗽咳痰 4 引流过程中密切观察病人反应 八 预防积极防治呼吸道感染 尤其是幼年时期的鼻窦炎 支气管炎 肺脓肿 积极预防 治疗肺结核对预防支扩发生具有重要意义 呼吸衰竭一 定义 是指各种原因引起肺通气和换气功能障碍 不能进行有效的气体交换 导致缺氧或伴二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 呼吸衰竭早期虽有低氧血症及高碳酸血症 但通过代偿适应 生理功能障碍和代谢紊乱较轻 动脉血PH可在正常范围内 称为慢性呼吸衰竭 如在此基础上合并呼吸道感染 气道痉挛或并发气胸等情况 病情急性加重 在短时间内出现Pao2显著下降 Pco2显著升高 其病理学改变 临床表现兼有急性呼吸衰竭的特点 则称为慢性呼吸衰竭急性加重 二 病因和发病机制1 病因支气管 肺疾病最常见 以及胸廓胸腔病变 中枢及周围神经病变 代谢紊乱如低钾 高钾 低钠 2 诱因呼吸道感染是引起慢性呼衰最常见的诱因 3 发病机制 1 肺泡通气不足 2 通气 血流比例失调 3 弥散障碍 4 肺内静动脉分流 5 氧耗量增加 三 分型1 根据血气分析结果 将呼衰分为I型 低氧血症型 动脉血氧分压降低 II型 低氧伴高碳酸血症型 动脉血氧分压降低同时伴有动脉血二氧化碳分压升高 2 根据呼吸衰竭发生的缓急分为 急性原来肺功能正常 因突发疾病导致呼吸衰竭 慢性慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼吸衰竭 四 临床表现1 呼吸困难 是临床最早出现的表现 根据病变部位不同可表现为吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼吸中枢受损时可表现为潮式呼吸和间停呼吸 2 紫绀 病人缺氧致还原血红蛋白增加所致 口唇 指甲等处明显 3 精神神经症状 是呼衰的重要表现 肺性脑病 失眠 烦躁 嗜睡 睡眠颠倒 记忆力下降 肺性脑病 是指因慢性阻塞性肺疾病 COPD 导致通气和换气功能障碍 致缺氧和二氧化碳潴留 引起中枢神经系统功能障碍的病理生理综合征 急性缺氧病人迅速出现精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等 慢性缺氧早期注意力不集中 反应迟钝 定向力障碍 逐渐出现头痛 多汗 烦躁 昼眠夜醒 严重者出现谵妄 抽搐 昏迷 视乳头水肿等 4 心血管系统症状 早期血压升高 脉压增大 心动过速 晚期心律失常 血压下降甚至休克 慢性低氧 Co2潴留可引起肺动脉高压 产生肺心病和右心衰的表现 下肢水肿可以是右心功能不全引起 也可以是抗利尿激素和肾素 血管紧张素 醛固酮紊乱的结果缺氧和二氧化碳潴留可见外周浅表静脉充盈 表现为颜面潮红 球结膜充血水肿 病人皮肤红润 温暖潮湿 脑血管扩张和搏动性头痛 5 其他可出现ALT升高 消化道出血 肾功能损害和DIC等 五 诊断标准1 有导致呼吸衰竭的病因 基础疾患或诱因 2 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 3 血气分析 海平面自然条件下PaO250mmHg 并排除心内解剖分流或原发性心排血量低时 呼衰即可诊断 动脉血气分析对于明确诊断 分型 指导治疗 判断预后均有重要意义 I型呼吸衰竭海平面自然条件下PaO2 60mmHg或伴PaCO2正常或下降 II型呼吸衰竭海平面自然条件下PaCO2 50mmhg PaO2 60mmHg 吸氧条件下II型呼吸衰竭为Paco2 50mmhg Pao2 60mmhg I型呼吸衰竭为Paco2正常或下降 Pao2 60mmhg 如氧合指数即Pao2 FIO2 300mmhg 六 治疗原则1 保持呼吸道通畅 增加通气量 是纠正缺氧和二氧化碳潴留的首要条件 在有效的抗生素基础上常采用支气管扩张剂 氨茶碱 多索茶碱静脉使用 呼吸道的雾化 沙丁胺醇 特布他林 塞异丙托溴铵 噻托溴铵 和湿化治疗以及机械通气治疗 2 合理给氧 低流量 低浓度持续吸氧 吸入氧浓度低于33 FIO2 21 4X 1 3 25 33 3 呼吸兴奋剂 兴奋呼吸中枢 清醒意识 利于祛痰 缺氧伴有CO2潴留及精神神经症状时及时使用 II型呼吸衰竭当Paco2 75mmhg时 即使无意识障碍亦可酌情使用 如5 葡萄糖或生理盐水500ml 洛贝林5mgx3或尼可刹米0 375x3 使用时需保持呼吸道通畅 必要时增加吸氧浓度4 纠正水 电解质酸碱失衡 1 宁酸勿碱 当PH 7 20时适当补充5 碳酸氢钠一次40 60ml 以后据血气分析酌情补充 PH升至7 20即可 其中并发的代碱多系医源性引起 需注意预防只要尿量大于500ml 日 常规补氯化钾3 4g 日 牢记 见尿补钾 多尿多补 少尿少补 无尿不补 的原则 应注意二氧化碳不要排出过快 特别是机械通气时 避免二氧化碳排出后碱中毒的发生 2 纠正水电解至紊乱 呼吸衰竭患者常存在严重水电解质紊乱 水钠异常较为常见 需针对不同情况进行相应的预防和治疗 5 合理使用利尿剂和强心剂 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭时可适当使用利尿剂 强心剂 利尿剂原则 小剂量 联合排钾 保钾 短程 间歇 强心剂 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黄需慎重 宜小剂量 常规剂量的1 2 1 3 作用快 排泄快的强心剂 如西地兰0 2 0 4mg缓推 应注意纠正低氧 低钾 不宜据心率作为观察疗效的指标 因低氧 低钾均可增加心率 5 控制感染染 积极治疗原发病 抗感染是关键 1 经验性治疗时选抗假单胞菌B 内酰胺类如头孢他定 头孢哌酮 哌拉西林 广谱B 内酰胺类如舒普深 头孢哌酮舒巴坦 特治星 哌拉西林他唑巴坦 新特灭 哌拉西林舒巴坦 必要时联用万古霉素 针对MRSA 当估计真菌感染可能性大时 选用有效的抗真菌药物 2 有条件者尽快行痰培养及药敏试验 明确致病菌选用敏感有效抗生素 但是必须明确痰培养的结果并不完全代表肺部感染病原菌如定值 污染 因此对于痰培养结果一定要结合病史 临床综合分析 判断 6 糖皮质激素的使用 慢性呼吸衰竭临床常用糖皮质激素治疗 其目的是减轻气道炎症 通畅气道 提高患者的应激能力 琥珀氢可 甲强龙 减轻脑水肿 地塞米松 但不宜长期使用 7 消化道出血的防治 由于缺氧 二氧化碳潴留以及使用糖皮质激素 氨茶碱常可并发消化道出血 处理 纠正缺氧 二氧化碳潴留 慎用 禁用损伤胃粘膜的药 奥美拉唑等预防 出血明显有贫血者需补充血容量 纠正贫血 8 营养支持 呼衰者能量代谢增高 蛋白质分解加速 摄入不足 营养不良会降低免疫功能 感染不易控制 呼吸肌疲劳 以致发生 加重呼吸衰