ICD-10临床版

BJ DRG使用的 诊断术语及分类 ICD 10临床版 DRGs组编码 DRGs组名称 ICD与DRGs的关系 定义DRGs分组分组处理维护定义 临床版诊断名称 ICD 10临床版代码 内容 WHO ICD 临床版 家族 诊断命名 术语 诊疗记录信息 疾病 就诊 健康状态 重点 涉及 ICD概述 ICD发展历史 1853年JacquesBertillon 雅克 贝蒂荣 建立一个死亡原因分类方法1893年国际统计学会接受Bertillon死因分类法 建议每十年修订一次1946年世界卫生组织接管 自第六次修订本开始融入疾病分类1975年发布 国际疾病分类第九次修订本 简称ICD 91992年发布 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 简称为ICD 10源于死因分类法 逐渐融入疾病分类 统计标准 所有疾病及健康状态 传染病和寄生虫病AB 肿瘤CD 症状 体征 检验异常R 影响健康状态 保健接触Z 特殊目的编码U 统计编码基本原则 全包容 全互斥对任何一种疾病一定可以找到一个类 而且只能找到一个类 ICD分类原理 循环系统病 类目 亚目 指定类目和亚目的依据 ICD分类原理 ICD分类原理 分类划分依据 称为分类轴心 包括 病因部位病理临床表现 包括 症状 体征 分期 分型 性别 年龄 急慢性发病时间等 ICD分类原理 超类的补集架构举例 类目补集架构举例 亚目补集架构举例 单一诊断的多类关联消除方法 不包括 声明 急性风湿性心包炎 I01风湿热伴有心脏受累 I30急性心包炎 ICD分类原理 ICD 10的第三卷通过查看主导词的所有限定找出全部关联ICD分类 ICD分类原理 ICD分类原理 面向病例的复杂情况处理方法为实现每份记录统计一次 并尽量提供更丰富信息ICD 10设置了一些规则和编码方法 包括 主要情况确定原则联合编码合并编码 ICD分类原理 主要情况在医疗事件结束时所诊断的 造成病人需要治疗或调查的主要原因如果这样的情况不止一种 那么就要选择使用资源最大的那一种情况如果未做出诊断 那么主要症状 异常所见或问题应被选为主要情况其它情况医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录例如 2型糖尿病 急性心肌梗死 主要情况为 急性心肌梗死主要情况与主要诊断 对那些在一个具体的器官或部位中同时包含根本的一般性疾病和临床表现信息的诊断性陈述使用两个编码 主编码用于根本疾病 并用 做标记 选择性附加编码则用于临床表现并用星号 做标记 ICD分类原理 联合编码星 剑号双重编码糖尿病性视网膜病变E14 371 H36 0 E14 3 未特指的糖尿病 伴有眼的并发症H36 0糖尿病视网膜病主要 附加编码急性大肠杆菌性膀胱炎N30 0B96 2急性膀胱炎主要情况编码N30 0大肠肝菌作为疾病的原因附加编码B96 2 合并编码上消化道出血K92 204十二指肠溃疡K26 901十二指肠溃疡伴出血K26 402 ICD分类原理 指定类 不包括 主要情况选择 联合编码 合并编码等设计因素导致ICD分类的复杂性 导致非职业编码员编码难度 ICD分类原理 医生可以编码吗 ICD编码问题 高编码 upcoding overcoding 或称过度编码 指缺乏临床证据条件下选择病情较重或较清晰诊断的编码在病种支付体制下 高编码是最常见的骗取支付行为 例如 美国的HCA医院系统就因高编码等问题被处罚上亿美元高编码多为故意 但有技术水平因素 例如将陈旧性脑梗死按急性脑梗死编码医保等支付机构和评价机构比医院更注意高编码问题 ICD编码问题 低编码 downcoding 或称编码不足 指可以精确细致编码 但故意采用宽泛编码 包括少编 漏编其它诊断及漏编操作或手术操作编码数量不足在西方国家 有些病种支付和绩效管理方案只涉及特殊病种 小诊所为了避免被严格审计 故意选择宽泛编码避开特殊病种 例如 子宫平滑肌瘤D25 901子宫良性肿瘤D26 901采用DRGS条件下如果发现低编码 主要考虑编码员技术水平低 其直接后果是病例被分入低费率组 造成医院收入减少 因此医院更重视低编码问题医生直接编码容易造成低编码 例如白内障 ICD编码问题 低编码举例 ICD编码问题 主要诊断选择失当违反主要诊断选择原则导致得到错误的主要情况编码医生不了解主要诊断选择原则编码员未根据主要情况原则调整编码顺序或无权限调整 ICD编码问题 编码失匹配与多重编码违约主要诊断与手术操作不匹配其它诊断与手术操作不匹配损伤中毒原因与后果编码肿瘤临床诊断与病理编码附加编码注释需求 腹股沟直疝K40 904单侧腹股沟直疝修补术53 01001腹股沟斜疝合并直疝K40 905腹股沟直疝 斜疝修补术53 13001 ICD扩展与北京临床版 ICD扩展 国际疾病分类系统的建立目的是 允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录 分析 解释和比较 ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引 ICD在用于财务方面的研究上 如开账单或资源分配 也有某些限制 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 第二卷第2页 ICD扩展 内扩展 ICD家族 ICD扩展 内扩展 ICD家族 ICD扩展 外扩展 不同国家修订版举例 ICD在中国的应用 1990年 卫生部卫医司字 90 第15号 关于医院使用统一的病案首页的通知 要求使用ICD 91993年 国家技术监督局 疾病分类与代码 GB T14396 1993 等效采用世界卫生组织WHO ICD 9 2001年 中华人民共和国卫生部 卫医发 2001 286号 关于修订下发住院病案首页的通知 明确要求 住院病案首页填写要采用ICD 10和ICD 9 CM32001年 国家技术监督局 疾病分类与代码GB T14396 2001等效采用世界卫生组织WHO ICD 10 国内ICD 10的主要分类工具 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 国际疾病分类 ICD 10 应用指导手册 GB T14396 2001国家推荐标准 国内ICD 10的主要分类工具 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 中译本北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于1996年5月 根据WHO1992年出版的国际疾病分类第十次修订本 翻译完成三卷书2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版 国际疾病分类第十次修订本 ICD 10 第二版 后 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五 于2008年6月编译出版了对应的第二版中译本 国内ICD 10的主要分类工具 国际疾病分类 ICD 10 应用指导手册 是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于2001年7月编辑完成的一套工具书 收集了北京 广东 四川 黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库 其中每一数据库的用户都有数百家医院 经过整理 核对 筛选完成 汇集了大约10000条疾病条目 国内ICD 10的主要分类工具 GB T14396 2001国家推荐标准是国家技术监督局1993年5月14日批准 国家标准局1993年颁布 1994年1月1日实施的国家推荐标准GB T14396 93的2001年修订版 等效采用世界卫生组织WHO ICD 10 共收录12157条中文分类说明 2005年8月 12家北京大学附属医院和教学医院加入北京DRGS课题组 启动国际疾病分类 ICD 10 北京临床版的研发工作 后全市很多二级以上医院参与2007年 北京市卫生局 京卫医字 2007 17号通知 要求按照 国际疾病分类 ICD 10 临床版 填报住院病案首页2008年1月起 北京二级以上医院统一使用ICD 10临床版 ICD 10北京临床版的研发 ICD 10北京临床版的研发目的 规范北京地区医院疾病分类编码工作 提高编码水平 使编码数据质量满足卫生统计要求匹配北京DRGs分组模型 确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分组工作要求 技术策略通过细化代码提高编码精度 增大信息量通过建立实际诊断名称层 构建编码员与医生的直观沟通桥梁 使疾病分类工作前移到医生 尽最大可能规范病案首页的诊断名称 医院实际诊断名称库 国际疾病分类 ICD 10 临床版 市卫信息中心名称库 统编教材第六版 ICD 10CM ICD 10北京临床版的研发 ICD 10北京临床版组成 编码字典库编码表文档编码索引 实际诊断名称及编码表 枚举定义 编码的分类文字描述或称编码说明 体现的定义项 避免错误选择例如 结石性肾盂肾炎 很可能被以 肾盂肾炎 后编到这里 ICD 10北京临床版的特点 通过分类归属编码的枚举表 约束并规范编码和诊断名称 控制编码质量 只允许使用标准字典库名称和编码 不得擅自增加编码和名称 确需增加者需要通过维护机制严格向国际标准兼容 ICD 10北京临床版的特点 ICD 10北京临床版扩展结果 从国标的1万2千可用编码扩充到2万多编码 ICD 10北京临床版扩展结果 临床版编码原则 临床版编码原则 规范原则只允许使用标准字典库中的名称和编码 不得擅自增加编码和名称 确需增加应通过维护机制规范编码和名称代码含义明确 统一 利于共享代码形态稳定 利于数据应用确保代码支持DRGs入组可使用字典库或选择编码说明文档中灰色部分编码 完整原则主要诊断只允许写一条并准确编码 其它诊断必须完整填写并全部编码确保满足DRGS分组对主要诊断的要求 也利于其它统计和检索工作保证数据资料完整 利于使用利于评价复杂度支持DRGs分组对合并症 严重合并症的识别需求 临床版编码原则 专属原则病历首页中的其它诊断条目 只用于对患者本人疾病和健康状态的记录 如果需要记录非本人的诊断信息 应当另设条目避免干扰对患者本人健康状态或病情复杂度的判断避免造成数据使用困难和错误例如 不应将新生儿的先天畸形诊断记入母亲病历首页的其它诊断中 临床版编码原则 肿瘤诊断双编原则临床版采用临床诊断与病理诊断分开的方式 通过同时使用两个条目达到信息记录完整的目的 与之配套 临床版肿瘤的标准诊断名称也分为临床诊断名称和病理诊断名称 临床诊断名称避免采用病理诊断术语利用病历首页临床诊断与病理诊断分开设计的记录形式 充分提高编码效率双编形式更能满足实际工作需要避免产生太多含病理术语的诊断名称 降低冗余和选择难度例如 临床诊断不会出现诸如 胃鳞癌 胃腺癌等等 而统一为 胃恶性肿瘤 组织形态描述通过病理诊断实现 临床版编码原则 非病理科病理诊断病理诊断并不一定需要病理科出具 临床医生根据临床表现也可以做出特定病理诊断 为区分差异 设立 最高诊断依据 标注 因此 如在病理科出具病理报告之前需要及时上报数据则可用临床医生的病理诊断 以避免造成肿瘤诊断信息不完整 临床版编码原则 分离编码有些症状 体征尽管属于某些疾病的表现 但临床需要将其突出表示 因此需要单独编码 甚至于作为主要诊断编码例如 疼痛 可作为疼痛科患者的主要诊断 也可以作为肿瘤晚期患者止痛治疗时的附加诊断编码单编又如 中毒是以中毒诊断为主要诊断 临床表现则需编入其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断也应写入其它诊断例如 可卡因过量引起昏迷 主要诊断 可卡因中毒 T40 501 其他诊断 昏迷 R40 201 可卡因依赖综合征 F14 201 临床版编码原则 准确反映临床情况在主要诊断选择原则条件下 主要诊断编码要考虑本次患者诊治情况据实填写 形式化编码原则为次要考虑因素 因此 在特定条件下可用 心衰 消化道出血 冠心病 等作为主要诊断编码 从追求形式正确转向追求信息准确 更好地支持评价与支付工作有些编码决定于临床医生诊断细节例如 在骨骼系统存在非正常状态 骨质疏松 局部有骨的肿瘤 非骨的肿瘤压迫骨骼导致骨畸形 骨结核或其它骨髓炎对骨的破坏 尿酸结晶侵蚀等 同时受到明显可致 无骨骼系统异常人 骨折的外伤 是否诊断病理性骨折 取决于医生又如 骨折的新鲜与陈旧 ICD书以一年为界 而临床多以3 4周分界 临床版以医师书写为准 临床版编码原则 应用临床版对编码员的要求必须在掌握ICD 10编码技术基础上使用临床版必须掌握临床版的特殊要求和技术特点注意临床版并不是仅仅只有一个字典库 编码说明文档最重要 索引是重要的辅助工具研发临床版的目的之一是要求医生了解并参与编码 因此编码员应注意与医生加强沟通协作由于临床版不允许任意增加编码 编码员必须认真分析研究所列标准编码及编码间相互关系 在充分了解编码整体设置及编码原则条件下进行编码编码员必须关注临床版维护网站发布的最新信息 及时更新编码库 及时了解错误编码解决方法 应用临床版 应用临床版对医生的要求临床版在一些医院可以直接作为医生诊断字典库使用如果医生希望参与编码 则必须完整了解疾病分类技术和临床版特性 编码时应参考编码说明文档而不是只看字典库如果希望使用自备库选择诊断名称填写首页 则自备库字典应请编码员核准编码医生应理解 对于一份首页 编码员的编码 无论数量和顺序都可能与医师书写诊断顺序不同医生应注意诊断书写的详尽程度和完整程度在填写首页时医生应重点掌握主要诊断选择原则 正确选择主要诊断是正确编码的重要前提 应用临床版 院自备左侧腹股沟斜疝 单侧腹股沟斜疝K40 903 K40 9单侧或未特指的腹股沟疝 不伴有梗阻或坏疽 K40腹股沟疝 K40 K46疝 医生 腹股沟疝 医院标准诊断字典库 北京临床版 国家标准 实际诊断名称 标准诊断名称 疾病分类名称或说明 编码层次 应用临床版 发布修订信息和版本升级 例会寻找问题答案 字典库维护 编制手册等 收集反馈信息 电话收集反馈意见 反馈意见表头 临床版维护机制由于采用枚举约束定义 临床版试用磨合期很长 而且离不开实时维护体系但同样因为枚举约束定义才确保了编码质量和稳定性 应用临床版 52 ICD 10临床版应用质量管理 督导检查现场有针对性抽病历检查 主要诊断选择其它诊断填写标准名称和编码使用 北京市卫生局信息中心 研讨会临床版专家组面对面讨论复杂问题 常见错误分析 DRG入组情况检查计算机软件和DRGS分组模型自动检查数据逻辑检查 53 临床版字典库维护历程 总结 临床版是为规范疾病分类编码工作 提高编码质量 满足现代化卫生管理需求 通过对世界卫生组织的I