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陈汝福教授：谈胰腺癌的早诊早治2014年07月25日17:18来源：中国医学论坛报窗体顶端胰腺癌的概述胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，近年来发病率有明显增高的趋势。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌。90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。由于其特殊的解剖部位及本身生物学特性，80%以上胰腺癌被发现时即为晚期，失去了根治性手术切除的机会，预后较差。根据美国最新资料显示，胰腺癌5年生存率仅为5%。按照美国国立综合癌症网络（nccn）胰腺癌诊治指南及中国胰腺癌诊治规范，病理学证据是胰腺癌诊断的“金标准”。胰腺癌的流行病学据世界卫生组织（who）2012年公布的统计资料，全世界胰腺癌发病率为4.9/10万。who2012年资料显示，全世界胰腺癌的死亡率为4.8/10万。2010年中国肿瘤流行病谱调查显示，胰腺癌的死亡率为3.32/10万，已经成为引起我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。在我国，不同地区、不同性别、不同年龄胰腺癌的发病率存在明显差异：胰腺癌在我国主要危及中老年人，其中60岁以上人群约占全部发病人群的70%。研究表明，东北和华东地区的标化死亡率高于华北、华中、西南和华南地区，城市高于农村。男性发病率高于女性，发病率比为1.18?u1。胰腺癌的危险因素吸烟吸烟已被公认为是胰腺癌的危险因素，流行病学和实验室研究亦支持这一观点。大样本病例队列研究表明，每天吸烟超过20支，发生胰腺癌的比值比为1.43.6。饮食高蛋白、高胆固醇饮食可促进胰腺癌的发生。此外，咖啡及酒精，特别是酗酒亦是胰腺癌发病的高危因素之一。环境因素胰腺癌较少在人类以外的其他动物发生，这说明人类职业、致癌化学物质的长期接触可能与发病密切相关。疾病因素疾病因素主要包括慢性胰腺炎、糖尿病、胃部手术等。遗传因素约6%8%的胰腺癌发病有强烈的家族集中趋向。遗传性非息肉性结直肠癌、家族性遗传性结直肠息肉病、黑斑息肉综合征（peutz-jeghers综合征）等。这些疾病人群中胰腺癌的发病率显著高于其他人群。胰腺癌的高危人群年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的患者。有胰腺癌家族史者。突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病。慢性胰腺炎患者。胰腺导管内乳头状黏液瘤，亦属癌前病变。家族性腺瘤性息肉病。良性病变行远端胃大部切除者。胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。胰腺癌的早期诊断影像学诊断内镜逆行胰胆管造影（ercp）ercp能直接观察十二指肠乳头及壶腹部病变，并通过造影显示胰胆管变化。近90%胰腺癌起源于导管上皮，故胰管轻度扩张常是早期胰腺癌唯一的影像学表现，ercp弥补了ct对胰管内微小改变不敏感的缺点。ercp还可收集胰液或刷取胰管细胞进行细胞学、癌基因突变及肿瘤标志物检查，进一步提高早期检出率。内镜超声（eus）eus由于避免了肠气的干扰及离胰腺更近，使其对胰腺的显像质量明显提高，敏感性和特异性可分别达93%和94%。对于直径大于3cm的胰腺癌更有报道显示其敏感性和特异性可达到99%和100%；而对于直影像学诊断径小于3cm的诊断亦优于ct，最小可发现35mm的肿瘤，并可引导细针穿刺。eus最大优势在于其极高的阴性预测价值，但eus尚不能较好地解决胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别，联合细针抽吸可改善该问题。正电子发射体层摄影（pet/ct）与ct相比，对于直径小于2cm的胰腺癌，正电子发射断层扫描（pet）更具优势。而通过动态分析，pet可提高胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别，特别适用于两种疾病并存的情况。pet/ct融入了ct密度分辨率高的优势，有效提高了对早期肝转移灶的敏感性并且减少了高血糖引起假阴性等问题的发生。经口胰管镜（pops）与胰胆管内超声（idus）pops可直接观察主胰管，并能在直视下搜集胰液及对细胞活检进行细胞学分析，提高对早期病变的检出率。dus可显示直径10mm主胰管内病变。将pops和idus两项技术联合应用，可超越ercp，但技术要求较高。细针抽吸（fna）和空心针穿刺活检（cnb）对于影像学可发现异常但无法确诊的病变可在eus或pops引导下进行活检，结合细胞学、免疫组化等方法进一步的处理以明确病变的性质，显著提高诊断的准确性；尚未发现出血、感染、肿瘤细胞播散等风险在检查后有明显增加，但仍存在穿刺阴性和漏诊等不足之处。其他检查传统标志物检测糖链抗原19-9（ca19-9）以其方便、经济、高特异性已成为临床应用最广泛的胰腺肿瘤标志物，但假阳性率高，有研究证明，其更适合作为一种判断治疗效果的指标，尚不能作为早期诊断的指标。其他常用标志物对胰腺癌的诊断价值均不比ca19-9好。黏蛋白（muc）检测目前了解最多的是muc1，对于胰腺癌患者血清中的muc1较其他肿瘤更具特异性，通过酶联免疫吸附试验（elisa）测定血清中的muc1，其结果的敏感性和特异性都较ca19-9大为提高。近来发现muc1还可作为胰腺癌的治疗靶点及用来制作抗肿瘤疫苗。s100蛋白检测s100蛋白检测对于胰腺癌早期诊断有一定作用。有研究发现，高表达s100a2蛋白者在行胰切除术后对生存期无明显提高，而阴性者即使术后发现切缘有肿瘤或淋巴结有转移，生存期仍比前者高，故s100蛋白检测可用于对胰腺癌患者的术前评估。基因组学诊断通过细针穿刺、ercp刷取、腹腔冲洗等方法获取组织、细胞，或收集纯胰液、十二指肠液、血液、粪便，检测相关基因。但均因特异性不高等原因限制了其应用。蛋白组学诊断该方法是在基因组学的基础上发展起来的。因蛋白质是基因的表达产物，同时也是生命活动的主要体现者或执行者，故检测肿瘤相关性蛋白较基因更方便，特异性更高。联合检查研究提示，联合多种在敏感性、特异性各有特点的标志物进行检测可有效提高检查效果。生物芯片技术可将大量可疑基因、蛋白联合检测，提高诊断敏感性和特异性，该技术必将在胰腺癌的早期诊断方面发挥巨大作用。胰腺癌的综合治疗措施在胰腺癌的诊治过程中，应遵循多学科综合诊治的原则，根据病理类型、临床分期等，结合体能状况评分，制定科学合理的诊疗计划，应用手术、放疗、化疗等现有治疗手段，以期达到治愈或控制肿瘤，改善患者生活质量，延长生存时间的目的。外科治疗胰腺癌可切除的标准是无远处转移；局部未侵犯腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉。手术探查时若发现胰头肿瘤无法切除，应活检取得病理证据。肿瘤无法切除但伴有胆道和（或）肠道梗阻的患者，建议做短路手术。化疗化疗包括有根治性手术后的辅助化疗、手术前的新辅助化疗和晚期胰腺癌的化疗。放射治疗目前关于放射治疗的适应证选择、合理的剂量模式与局部控制率的关系尚无明确共识；最新证据表明采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存。对拒绝进行手术治疗或可手术切除胰腺癌但不能耐受手术治疗者和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶体积3cm的局限性胰腺癌推荐选择