肝衰竭诊断及治疗进展PPT课件.ppt

肝衰竭诊断及治疗进展 感染病ICU邱源旺 1 2019 12 20 内容简介 2019 12 20 2 2 2019 12 20 急性肝衰竭 ALF 的定义 3 2019 12 20 APASL EASL AASLD WGO慢加急性肝衰竭定义的差异 JCLINEXPHEPATOL2017 XX 1 4 WGO 世界胃肠病学组织 酒精 药物嗜肝病毒 外科手术 创伤感染 脓毒症静脉曲张出血 酒精 药物 肝性病毒 外科手术 创伤 肝衰竭 肝外器官衰竭 器官衰竭 慢性肝病基础 急性诱发因素 慢性肝病疾代偿性肝硬化 肝硬化不包括慢性肝炎 慢性肝病 代偿性和失代偿期肝硬化 肝衰竭肝外器官衰竭 酒精 药物嗜肝病毒 外科手术 创伤感染 脓毒症静脉曲张出血 4 2019 12 20 肝衰竭诊治指南 2018年版 5 2019 12 20 JalanR Gastroenterology2014 147 1 4 10 6 2019 12 20 内容简介 2019 12 20 7 7 2019 12 20 肝衰竭最常见的病因 肝內因素HBV ACLF肝炎活动未及时抗病毒治疗随意停用抗病毒药物复发耐药后未挽救治疗药物性肝损伤自身免疫性肝病 肝外因素细菌感染消化道出血TIPS术后大手术后门静脉血栓 8 2019 12 20 发病机制 1 宿主因素 宿主遗传背景 宿主免疫2 病毒因素 病毒对肝脏的直接作用 病毒诱发的免疫反应3 毒素因素4 代谢因素 9 2019 12 20 脓毒血症和ACLF SarinNATUREREVIEWS GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY2016 10 2019 12 20 肝硬化细菌易位的潜在后果 Potentialconsequencesofbacterialtranslocationincirrhosis Cirrhosisisassociatedwithgutdysbiosis Viablegram negativebacteriacantranslocatefromtheintestinallumentothebloodthroughatranscellularpathway whichispoorlyknown Translocatedbacteriacanreachascitesthroughthesystemiccirculationandcausespontaneousbacterialperitonitis Bacterialby productssuchasPAMPscantranslocatethroughaparacellularroute aprocessthatisfavoredbyintestinaltightjunctiondisruption Then PAMPscanreachtheliverandberecognizedbyPRRs resultinginliverinflammation Abbreviation SBP spontaneousbacterialperitonitis Hepatology VOL 68 NO 4 2018 11 2019 12 20 FIG 2 Ascenarioforaroleoflivernecrosisandinflammationinextrahepaticmultiorganfailureinthecontextofseverealcoholichepatitis Severealcoholichepatitisisassociatedwithcelldeathandinflammationintheliver CelldeathcanresultinthereleaseofDAMPs whichreachthesystemiccirculationandcauseremoteinflammationintissuesthatexpresstheircognatereceptors Liverinflammationcanresultincytokine chemokinespillovertotheblood whichbringsthemtoextrahepaticorgans wheretheycauseinflammation Therefore inseverealcoholichepatitis moleculesproducedbythelivercancauseremoteextrahepaticorganinflammationandsubsequentdysfunction failure PAMPsthathavetranslocatedfromtheintestinallumentotheblood seeFig 1 mayalsocontributetoinflammationofextrahepaticorgans notshown Hepatology VOL 68 NO 4 2018 12 2019 12 20 AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南的11条推荐意见 Gastroenterology 2017 152 3 644 647 13 2019 12 20 HepatolInt 2014 8 453 471 APASL AcuteandchronicinsultsinACLFandoutcome 14 2019 12 20 Causesandconsequencesoflivercirrhosis associatedsystemicinflammation肝硬化合并全身炎症反应的原因及后果 DAMPs Damage associatedmolecularpatterns LSECs liversinusoidalendothelialcells PAMPs pathogen associatedmolecularpatterns ViscMed 2018Aug 34 4 276 282 15 2019 12 20 内容简介 2019 12 20 16 16 2019 12 20 肝衰竭诊治指南 2018版 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史 临床表现和辅助检查等综合分析而确定 急性肝衰竭急性起病 周内出现 度及以上肝性脑病 按 级分类法划分 并有以下表现者 极度乏力 并伴有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深 血清总胆红素 TBil 0 正常值上限 ULN 或每日上升 17 1 mol L 有出血倾向 凝血酶原活动度 PTA 40 或国际标准化比值 INR 1 5 且排除其他原因 肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭起病较急 2 26周出现以下表现者 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清TBil 0 ULN或每日上升 17 1 mol L 伴或不伴肝性脑病 有出血表现 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因者 17 2019 12 20 3 慢加急性 亚急性 肝衰竭在慢性肝病基础上 由各种诱因引起以急性黄疸加深 凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征 可合并包括肝性脑病 腹水 电解质紊乱 感染 肝肾综合征 肝肺综合征等并发症 以及肝外器官功能衰竭 患者黄疸迅速加深 血清TBil 0 ULN或每日上升 17 1 mol L 有出血表现 PTA 40 或INR 1 5 根据不同慢性肝病基础分为3型A型 在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭 B型 在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭 通常在4周内发生 C型 在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭 4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上 缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿 血清TBil升高 常 0 ULN 白蛋白 Alb 明显降低 血小板明显下降 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因者 有顽固性腹水或门静脉高压等表现 肝性脑病 18 2019 12 20 肝衰竭分期 1 前期 极度乏力 并有明显厌食 呕吐和腹胀等严重消化症状 丙氨酸转氨酶 ALT 和 或天冬氨酸转氨酶 AST 大幅升高 黄疸进行性加深 85 5 TBil 171 mol L 或每日上升 17 1umol L 有出血倾向 40 PTA 50 INR 1 5 2 早期 极度乏力 并有明显厌食 呕吐和腹胀等严重消化道症状 ALT和 或AST继续大幅升高 黄疸进行性加深 TBil 171 mol L或每日上升 17 1 mol L 有出血倾向 30 PTA 40 或1 5 INR 1 9 无并发症及其他肝外器官衰竭 3 中期在肝衰竭早期表现基础上 病情进一步发展 ALT和 或 AST快速下降 TBil持续上升 出血表现明显 出血点或瘀斑 20 PTA 30 或1 9 INR 2 6 伴有1项并发症和 或1个肝外器官功能衰竭 4 晚期在肝衰竭中期表现基础上 病情进一步加重 有严重出血倾向 注射部位瘀斑等 PTA 20 或INR 2 6 并出现 个以上并发症和 或 个以上肝外器官功能衰竭 19 2019 12 20 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断 而是一种功能判断 在临床实际应用中 完整的诊断应包括病因 临床类型及分期 建议按照以下格式书写 肝衰竭 分类 分型 分期 疾病病因诊断 病毒 药物 酒精 免疫 血吸虫等 例如 慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎 亚急性肝衰竭中期药物性肝炎 3 慢性肝衰竭血吸虫性肝硬化 4 急性肝衰竭病因待查 20 2019 12 20 内容简介 2019 12 20 21 21 2019 12 20 内容简介 2019 12 20 22 22 2019 12 20 Therapeuticstrategiesthattargetimmunodysfunctioninacute on chronicliverfailure 23 2019 12 20 4 1针对ALF合并颅内压增高患者 AGA指南推荐不使用经验性治疗方案降低患者颅内压ALF患者高颅内压 ICP 与死亡率升高有关 40 出现轻度脑病应经常评估患者情况 但该指南并未建议颅压监测 不可逆的脑损伤是肝移植的禁忌症 对严重肝性脑病 3级或4级 推荐用丙泊酚镇静 气管插管及机械通气 降低ICP的措施有高渗盐水 甘露醇 低温 降低脑氨水平和机械通气 干预措施需要评估降低ICP的获益和增加脑缺血或其他风险 如低体温时感染风险增大 高渗输液可能导致脑桥中央髓鞘溶解综合症 24 2019 12 20 4 3针对表现为对乙酰氨基酚相关ALF的患者 AGA指南推荐使用N 乙酰半胱氨酸这是该指南唯一一项强烈推荐的意见 静脉注射N 乙酰半胱氨酸 NAC 主要 1 通过促进还原型谷胱甘肽合成 清除自由基 保护线粒体 减轻氧化还原反应导致的肝损伤 2 NAC能促进一氧化氮产生 后者具有强大的舒血管作用 提高肝细胞的血液供应 3 NAC用于对乙酰氨基酚过量所致的肝损伤 8小时内治疗可取得较好的治疗效果 25 2019 12 20 4 4针对表现为非对乙酰氨基酚相关ALF的患者 AGA推荐使用N 乙酰半胱氨酸 只可用于临床试验范围AGA推荐静脉注射NAC用于对乙酰氨基酚过量所致的肝损伤 但NAC在ALF治疗过程中的效能尚不清楚 尤其是非对乙酰氨基酚所致的ALF 46 2个RCT研究评价NAC与安慰剂治疗228例患者与ALF 没有观察到NAC对总体死亡率的影响 在另一个114例ALF患者的析因分析中 1期或2期肝性脑病的ALF患者接受NAC治疗后死亡率下降 另一个RCT研究纳入50例对乙酰氨基酚所致的ALF患者 NAC改善了对乙酰氨基酚组的死亡 47 当上述3个研究结果进行综合评价时 显示NAC能小幅改善ALF的死亡率 26 2019 12 20 双重血浆分子吸附系统 DPMAS 人工肝新技术 我们经常会碰到两种情况 患者凝血功能正常 高胆红素