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痛风诊治上海市同济医院风湿免疫科杨邵英主治医师 疼痛之冠来去如风 定义是由嘌呤代谢的终末产物 尿酸钠从超饱和沉积于组织而引起的代谢性疾病 关节痛 非 痛风 莫属疼痛剧烈 难以忍受 堪称 疼痛之冠 但首次发作 不治疗3 7天内自然痊愈 来去如风 故曰 痛风 发病率1 3 痛风 帝王之病 痛风的历史 痛风是人类最古老的疾病之一 公元前2640年古埃及人认识到相应症状公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型发作的情况 多见于社会上层人士由于病因和发病机制不清 直到13世纪人们对痛风仍然束手无策 甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致 人体的 产物 尿酸 自身炎症性疾病 多基因 内环境易感基因染色体定位 染色体4q25区10 25 有家族史 1 2 有先天性酶缺陷 人体嘌呤核苷酸分解的 正常产物 尿酸 无毒 人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的 尿酸池 每天新生成600毫克 同时排泄600毫克 尿酸生成增多或尿酸排泄减少 尿酸池 中的尿酸过多 血尿酸就会升高 超过正常 被诊断为 高尿酸血症 出现关节痛即 痛风 血尿酸水平升高的原因 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 外源性嘌呤 内源性嘌呤 饮食限制 别嘌呤醇 肾衰 苯溴马隆 肾小管 尿酸 加入血清尿酸 高尿酸血症 嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和 或 排泄减少所致的代谢性疾病 10 90 20 80 四大危害 血尿酸升高 沉积于关节 沉积于肾脏 沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞 痛风性关节炎 痛风性肾病尿酸结石 动脉粥样硬化 诱发或加重糖尿病 关节变形 尿毒症 加重冠心病高血压 我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 高尿酸血症发病率 痛风发病率 朱深银 周远大 杜冠华 医药导报2006年8月第25卷第8期 803 805 邵继红 徐耀初 莫宝庆 等 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展 疾病控制杂志 2004 8 2 152 154 中国目前 高尿酸血症1 2亿 痛风1700万 显微镜下针样结晶体 公元1679年 荷兰著名生物学家列文 霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时 发现了大量针样结晶体1899年德国Freudweiler发现 如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内 将引起急性关节炎 1961年McCarty Hollander应用偏光显微镜观察痛风石时发现 痛风石的主要成分为尿酸钠结晶相差显微镜下双折光晶体 尿酸盐晶体在关节沉积 激活NALP3炎症复合体 激活caspase 1 IL 1 增加 IL 8 IL 4 IL 6等炎症因子释放 痛风性关节炎发作 高尿酸血症 嘌呤代谢紊乱 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 90 发病机制的现代认识 高尿酸血症 痛风 高尿酸血症 是指370C时血清中尿酸含量超过420 mol L 7 0mg dl 1mg dl 60 mol L 此为尿酸在血液中的饱和浓度 超过则可沉积在组织中 造成痛风组织学改变5 6 7 9mg dl300 360 420 540umol L 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 无症状性高尿酸血症 痛风 发作一次纠缠一生 血尿酸水平越高 痛风发生率越高 发病越年轻 高尿酸血症是痛风发作的根本原因高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风的复发率与血尿酸水平正相关高尿酸血症程度越高 痛风发作年龄越年轻 420mmol L 7mg dL 发作平均年龄55岁 540mmol L 9mg dL 发作平均年龄39岁 高尿酸血症 痛风 高尿酸血症5 18 8 发展为痛风1 3痛风患者急性发作时血尿酸不高1 痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风 临床表现 95 痛风发生于男性 15 1 起病一般在40岁以后女性患者大多数出现在绝经期以后患病率随年龄而增加 但呈现年轻化趋势 小伙伴惊呆案例 17岁高三学生10岁武汉小孩 重男轻女 痛风性关节炎3种表现 急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 急性发作期诱因 无诱因 有诱因各占50 诱因外伤 感染 手术 减肥 饮水不足 剧烈运动 饮食 药物 精神压力 疲劳 消化道出血等手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增 其代谢产物次黄嘌呤 黄嘌呤剧增 药物对尿酸的影响 华法林 环孢素 他克莫司等抓主要矛盾非用不可根据尿酸调整用法用量 急性发作期诱因 急性发作期 常于夜间出现 急性发作 在6 12小时内快速达最大程度第一跖趾关节受累最常见 红 肿 热 痛 活动受限 受累关节的分布 第一跖趾关节58 7 90 最终累及跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 不禁止 间歇发作期 仅表现为血尿酸增高 无明显临床症状间歇期长短差异很大 随着病情的进展间歇期逐渐缩短 慢性痛风石病变期 痛风石多在起病10年后出现 是病程进入慢性的标志痛风石形成 耳廓 关节附近 痛风性肾病3种表现 慢性高尿酸血症肾病 尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 尿比重下降 小分子蛋白尿 轻度血尿等 晚期可发展为肾功能衰竭急性高尿酸肾病 短期内血尿酸浓度迅速增高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 造成急性尿路梗阻 出现少尿 无尿 急性肾功衰竭 尿酸性泌尿系结石 多发结石 在痛风患者中发生率20 25 可有肾绞痛 血尿 尿路感染 肾盂积水等 实验室检查 血 尿酸 相关血脂 血糖尿 尿酸 PH值关节液 鉴别晶体 炎性组织学检查 尿酸盐结晶X线 MRI 骨质破坏B超 受累关节 肾脏双能CT 晶体沉着 尿尿酸 24小时尿尿酸排泄量 低嘌呤饮食5天后 600mg为尿酸生成过多型 约占10 600mg提示尿酸排泄减少型 约占90 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下 以800mg进行区分 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 B超 受累关节 关节积液 滑膜增生 关节软骨和骨质破坏 痛风石等肾脏 结石 肾脏损害 双能 双源 CT 具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现新标准 评分 8分等 WallaceSletal ArthritisRheuma 1977 20 895 900 痛风的治疗 可控制尿酸不达标 治疗目的 健康管理 避免诱因 控制合并症预防发作迅速有效地控制痛风急性发作 一般治疗 间歇期及慢性期治疗 急性期治疗 预防急性关节炎复发 痛风石沉积 促使已沉积的晶体分解溶化 减少甚至终止痛风发作 防止关节改变纠正高尿酸血症 保护脏器 肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病 适用于所有痛风患者患者教育 饮食指导 提倡良好的生活方式控制病因 处理致高尿酸血症的合并病避免诱因 避免 非必需 致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度 痛风石 发作频率 急慢性症状体征 一般治疗 肥胖者减肥 健康饮食低嘌呤 酒 内脏 海鲜 肉汤 肉类 水 牛奶 鸡蛋 蔬果粮食 低盐低脂低糖戒烟适当运动保证充足的水分摄入 良好生活方式 药物对尿酸的影响 环孢素 他克莫司等 急性期治疗 抗炎止痛 不加不减 NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素已服用降尿酸药者出现急性发作继续服用 不停药未服用降尿酸药者 发作好转后2周加用降尿酸药物2012美国ACR指南首次提出 在有效抗炎药物 保护 下 降尿酸治疗并非禁忌 单药或联合使用 尽早使用 间歇期及慢性期治疗 需不需要降尿酸治疗 指征 什么时候开始降尿酸治疗 药物选择 治疗目标 降尿酸药物应用指征 痛风石形成 临床或影像证实 每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史 降尿酸药物 抑制尿酸生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 非嘌呤类 非布司他 优立通 促进尿酸排泄 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物 100mg 片 250mg 粒起始剂量50 100mg d 每周可递增50 100mg 一日最大量 600mg胶囊250mg 粒 d 别嘌醇 用法 常见不良反应 1 过敏 药疹发生率1 5 2 剥脱性皮炎 常致死 2 肾功能不全增加重度过敏的发生危险 服用期间定期查肝肾功能 血常规 3 对于特定的人群 如 韩国裔 同时有3级以上CKD 所有中国汉人 泰国裔 发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高 轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型重者 重症多形红斑型 SJS 大疱性表皮坏死松解型 TEN 剥脱性皮炎型 别嘌呤醇引起的皮疹 别嘌醇超敏反应 所有中国汉人应行HLA B 5801检测 非布司他 高效抑制 具有强力降低尿酸的作用 小剂量即可发挥较高活性 相对安全 对轻中度肾功能不全者安全有效 无需调整剂量 且耐受性良好 对于不适合于别嘌醇治疗的患者安全40mg 粒 15元贵 起始及维持剂量20mg 40mgqd 非布司他 不同于别嘌呤醇的 新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆 适应证 促进尿酸排泄 Ccr 20ml min的肾功能不全患者 50mg 片 每日50 100mg 监测肾脏B超 多饮水 防治肾结石形成 碱化尿液 碳酸氢钠片300mgtid 尿pH6 2 6 9 严重肾结石禁用 碱化尿液 大量饮水 保持尿量 2000ml碱化尿液 增加尿酸盐溶解度 尿pH6 2 6 9为宜碳酸氢钠 枸橼酸氢钾钠颗粒 兼具降尿酸的药物 一箭双雕 降压药 氯沙坦 氯氨地平 降脂药 非诺贝特 阿托伐他汀作用较弱需与其它降尿酸药并用 控制其他基础疾病 在调整降尿酸药物过程中 每2 5周测定一次 降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点 6mg dl或360 mol L 以下 对于有痛风石的患者 应该降至5mg dl以下 达标后 每6月测定一次 观察随访 痛风就像一盒火柴 熄灭火 非甾体类 秋水仙碱 激素预防火 秋水仙碱 非甾体类 激素移除火源 别嘌醇 苯溴马隆 非布司他 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 中华医学会内分泌学分会 痛风的治疗路径 HUA治疗路径 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要