持续血液净化的原理和临床应用包括置换液

CRRT原理和临床应用袁周肾脏生理 生成尿液 排除代谢终末产物 毒物和药物调节体内水 电解质 渗透压和酸碱平衡调节血压分泌肾素 促红细胞生成素 1 25 OH 2D3 前列腺素等 肾生理异常的临床表现 肾性水肿肾性高血压肾性贫血肾性骨病肾功能衰竭 肾功能衰竭的定义 ARF各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧障碍 以致机体生化内环境发生严重的病理过程 主要代谢变化为氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 临床表现为少尿或无尿 CRF各种慢性肾脏疾病进行性破坏肾单位 以致残存的有机能的肾单位终于不足以充分排出代谢废物和维持内环境的恒定 那么就将发生泌尿功能障碍和内环境的紊乱包括代谢废物和毒性物质的滞留 水 电解质和酸碱平衡的紊乱等严重后果 引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 CRRT基本介绍GeneralIntroductionofCRRT CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗CBP ContinuousBloodPurification连续性血液净化ECT ExtraCorporealTherapies体外循环治疗技术IHD IntermittentHemodialysis间断性血液透析治疗 CRRT历史回顾 1977Krameretal 第一次报告使用连续性动脉 静脉血液滤过 CAVH 1981Bischoff借助泵开发了连续性静脉静脉血液滤过 CVVH 1986Geronemus开发了连续性动脉静脉血液透析 CAVHD 1987Uldall使用了连续性静脉静脉血液透析 CVVHD 基本原理溶质清除机制弥散 diffusion 溶质浓度梯度 成正比溶质分子大小 成反比对流 convection 随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率吸附 absorption 水份清除机制超滤系数 Kuf 跨膜压 TMP 弥散原理 弥散的定义 溶质从高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程 杯中用一层半透膜将溶液分为两部分 黑色颗粒代表溶质 我们可以发现溶质慢慢向低浓度一侧扩散的过程 直到两侧的溶质浓度达到一致为止 对流原理 当溶液移动时 溶解在其中的溶质也一起移动 这一过程即为对流 在超滤时 我们可以观察到这种现象 可以通过半透膜的溶质将会随着超滤的液体一起通过半透膜 定义 通过液体的流动使溶质移动的过程 吸附 特定的溶质吸附在膜上 达到清除的效果 吸附 超滤原理 超滤是液体通过半透膜的一个转运过程 驱动这个转运的外力是一个压力梯度 它有几种形式 一个正压 如A图左侧 由一个箭头代表 会将液体推到另一侧 一个负压 如B图右侧 由一个箭头代表 可将液体抽到同一侧 无法通过半透膜的溶质产生的渗透压 如C图 高渗的液体将水吸到同侧 通过渗透原理 定义 液体通过外加的梯度变化的压力而移动到膜另一侧的过程 CRRT的基本作用原理 弥散 浓度差 透析Dialysis 小分子 以弥散为主要原理的溶质清除对流 压力差 滤过Filtration 中 小分子 以对流为主要原理的溶质与水分清除 分子量 浓度梯度不影响溶质的运动吸附Adsorption 主要用于清除炎性介质和内毒素 小分子毒素 分子量小于500 肌酐 尿素 胍类 胺类 酚类等 中分子毒素 分子量500 5000 正常代谢产物 多肽 细胞和细菌产物大分子毒素 激素 PTH 生长激素 胰岛素等 CRRT的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 CRRT的分类 SCUF 缓慢连续超滤 SlowContinuousUltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 ContinuousVeno VenousHemoFiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 ContinuousVeno VenousHemoDialysis CVVHFD 连续静静脉高通量透析 ContinuousVeno VenousHigh FluxDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 ContinuousVeno VenousHemoDiaFiltration 肾功能衰竭 急性肾衰 各种创伤 感染 循环衰竭等 慢性肾衰 各种终末期肾病 可逆或不可逆 不可逆 CRRT 维持性血液净化 间歇性治疗适应征 HF HD HFD 慢性肾功能衰竭慢性体液储留 腹水 肾性水肿慢性心力衰竭 血液透析的作用 清除体内的毒素纠正酸碱平衡紊乱清除体内过多的水份纠正电解质失衡 血液透析所需配置 水处理机人工肾机透析器内瘘针 双腔导管血路管生理盐水 肝素等消毒液 水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压平稳障碍加重或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血 膜反应SIRS IHD对血流动力学影响 血液滤过模式 血液透析模式 高流量血液透析模式 血液滤过 血液滤过是 模仿肾脏的工作 肾小球滤过 血液经入球小动脉 进入毛细血管丛 在动脉压的作用下 产生滤过作用 产生的滤过液 即原尿 肾小管重吸收和再分泌 对原尿进行处理的过程 肾小球工作原理 模仿肾小球的工作原理 将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器 通过对流作用 将血液中的水分和中 小分子物质滤出 血液滤过 模仿肾小管的工作原理 未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道 经回路系统回输到体内 血液滤过的工作原理 连续性治疗适应征 SCUF CVVH CVVHD CVVHFD 容量负荷过多 急性肺水肿 急性肾衰 心脏外科手术后 急性心肌梗塞 败血症 对利尿剂无效 应用正性肌力药物后仍无尿 少尿患者而又需大量补液时 全静脉营养 各种药物治疗 清除溶质 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 急性肾衰合并脑水肿 急性肾衰伴有高分解代谢 急性肾衰有合并症酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症非肾脏疾病 全身炎症反应综合症 SIRS 多器官功能障碍综合症 MODS 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 肝性脑病 药物或毒物中毒 连续性静静脉血液滤过 超滤率 10ml min 15L 天 需要血泵 50ml min需要置换液 连续性静静脉血液透析 血浆置换模式 血浆治疗适应征 PEX PAP 重症肝疾病 重症肝炎 严重肝坏死 术后肝衰竭 急性肝衰 原发性肝硬化 胶原病 自身免疫疾病 血小板减少性紫癫 多发性硬化 原发性巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 红斑狼疮 恶性风湿关节炎 重症肌无力 格林 巴利综合症 皮肤肌炎 肾脏疾病 局灶性肾小球硬化 溶血性尿毒症综合症 肾移植 其他 家族性高脂血症 闭塞性动脉硬化症 药物中毒 CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用维持机体血流动力学状态的稳定 有效地纠正内环境 水 电解质及酸碱平衡的紊乱 及时清除机体代谢产物 不断清除炎性介质 代谢控制好 还能给予足够的营养支持 CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间 有助于提高患者的生存机会 血管通路的建立 直接动 静脉血管穿刺中心静脉置管 单针双腔管 血管通路的建立 中心静脉置管的部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉 抗凝剂的使用 应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量 前置换 后置换 治疗参数的设置和调整 置换液输入途径后置换 效率高 但较前置换易发生凝血 堵塞滤器 前置换 效率较后置换低 不易发生凝血 治疗参数的设置和调整 血流量从体内引血的速度 对血流动力学的影响大 应根据病人的具体情况进行调节 血流量在一定程度上决定置换量 100 200ml min 治疗参数的设置和调整 置换液量置换液进入体内的速度 是持续性血液净化的治疗剂量 决定患者体内毒性物质的清除 决定治疗的效果 根据血流量和治疗的需要来决定 治疗参数的设置和调整 超滤量清除体内液体的速度 根据患者液体平衡情况 当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定 置换液的配置 置换液中应有的溶质成分 包括葡萄糖 钠 钾 钙 镁 碳酸氢等原则上根据细胞外液的成分来配置 根据病人具体情况加以调整 注 5 碳酸氢钠不直接加入三升袋中 按每千毫升三升袋中置换液每小时输入60 4毫升的比例从静脉壶入 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液离子浓度的计算 Na 浓度 mmol L 0 9 NaCl L 154 5 NaHCO3 L 595 总体积 L NaHCO 浓度 mmol L 5 NaHCO3 L 595 总体积 L 置换液离子浓度的计算 K 浓度 mmol L 10 KCl ml 1 342 总体积 L 葡萄糖浓度 mmol L 5 GS L 277 8 总体积 L 治疗过程中的监测 心率血压酸碱 电解质 较易发生紊乱 须密切监测凝血功能 治疗过程中的监测 PA 动脉压 PV 静脉压 PBE 滤前压 PD1 补液压 PD2 超滤压 TMP 跨膜压 跨膜压 TMP 不能直接测出 是计算出的TMP 1 2 PBE PV PD2 常见的报警 动脉压过低原因血流量太大管路扭折中心静脉置管移位 贴壁患者烦躁报警设置不当 处理调整血流量检查管路检查和调整置管镇静重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过高原因血流量太大 管路扭折中心静脉置管移位 贴壁患者烦躁报警设置不当 处理调整血流量检查管路检查和调整置管镇静重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过低原因血流量太小管路接头脱落 分离压力保护罩或液面调节系统有漏 处理调整血流量检查管路检查压力保护罩或液面调节系统 常见的报警 滤前压过高原因血流量太大前置换量太大管路扭折滤