第十一章 颈部疾病ppt课件.ppt

第十一章颈部疾病 第十一章颈部疾病病人的护理 第一节甲状腺功能亢进病人的护理第二节甲状腺肿瘤病人的护理一 甲状腺腺瘤二 甲状腺癌三 护理 颈部的解剖 甲状腺的位置 颈部的重要血管 颈部重要神经 解剖和生理概要 甲状腺的解剖生理概要 甲状腺位于甲状软骨下方 气管的两旁 在吞咽动作时 可随之上下移动 两层被膜之间附有4个甲状旁腺甲状腺的血液循环甲状腺的神经支配 甲状软骨下方 气管两旁正常甲状腺重量约30g甲状腺肿大指其体积超过正常1倍 甲状腺形态 呈H形左右两叶 峡部 锥状叶 70 喉上神经 甲状旁腺 外层被膜 甲状腺外层被膜 属气管前筋膜内层被膜 甲状腺固有被膜 紧贴腺体 两层被膜之间具有疏松的结缔组织 其内有血管 神经 淋巴 甲状旁腺 分泌甲状旁腺素 PTH 调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐 甲状腺主要功能是内分泌 分泌甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢 作用包括 1 增加全身组织细胞的氧消耗和产热 2 促进蛋白质 脂肪和糖类的分解 3 促进人体的生长发育和组织分化 4 影响体内水和电解质的代谢 生理 第一节甲状腺功能亢进病人的护理 学习内容 1 甲状腺功能亢进定义2 分类及病因3 临床表现4 辅助检查5 处理原则6 护理评估7 护理诊断及医护性合作问题8 护理目标9 护理措施10 护理评价 学习目标 了解 甲亢的分类 病因 掌握 甲亢的临床特征 辅助检查 处理原则 护理措施 术前准备方法及术后并发症的观察与护理 学习重点 甲状腺功能亢进的临床特征 处理原则 手术前后护理学习难点 甲状腺功能亢进的术前药物准备术后并发症的观察和护理 病案分析 女性 39岁 烦燥不安 畏热 消瘦2月余患者于2月前因工作紧张 烦燥性急 常因小事与人争吵 难以自控 着衣不多 仍感燥热多汗 在外就诊服用安神药物 收效不十分明显 发病以来饭量有所增加 体重却较前下降 睡眠不好 常需服用安眠药 成形大便每日增为2次 小便无改变 近2月来月经较前量少 既往体健 无结核或肝炎病史 家族中无高血压患者 查体 T37 2 P92次 分 R20次 分 Bp130 70mmHg 发育营养可 神情稍激动 眼球略突出 眼裂较宽 瞬目减少 两叶甲状腺可及 轻度肿大 均匀 未扪及结节 无震颤和杂音 浅表淋巴结不大 心肺 腹软 肝脾未及 甲状腺功能亢进 概述 甲状腺功能亢进 简称甲亢 是由多种原因导致甲状腺素分泌过多引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 最常见 20 40岁间 腺体呈弥漫性 对称性肿大 常伴突眼 突眼性甲状腺肿 较少见 在结节性甲状腺肿基础上发生 好发年龄40岁以上 腺体呈结节性 不对称肿大 无突眼 少见 腺体内单个能独立分泌甲状腺素的高功能结节 其周围组织呈萎缩改变 无突眼 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 按引起甲亢的原因 分类 三型共同特点 甲状腺肿大 肿物可随吞咽移动 光滑 无压痛 不同点 临床表现 1 甲状腺肿大 一般无压迫症状 扪诊有震颤感 听诊 闻及血管杂音2 交感神经功能亢进 多语 急躁 易激动 失眠 注意力分散 记忆力下降 怕热 多汗 双手震颤3 突眼征 双眼球突出 眼裂增宽 重者眼睑不易闭合 瞬目减少 上眼睑不能随眼球下闭 两眼内聚力差4 心血管功能改变 心悸 胸部不适 脉搏快而有力 多在100次 分以上 脉压差 收缩压增高显著 脉压大于40mmHg 静息或睡眠时心率仍快是甲亢的特征性表现之一5 基础代谢率增高 食欲亢进但消瘦 体重 其它 内分泌紊乱 阳痿 停经 肠蠕动亢进 腹泻 突眼 甲状腺肿大 脉搏快 手震颤 基础代谢率增高是原发性甲亢的五大主征 而脉率增快 脉压增大 判断病情程度和治疗效果的重要指标 重点 肿大明显 压迫邻近器官 可出现 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 Honrner综合征 7 辅助检查 1 基础代谢率测定方法 基础代谢率测定器 简易测定计算 BMR 脉率十脉压 111正常为士10 轻度甲亢 十20 30 中度甲亢 十30 60 重度甲亢 60 以上 基础代谢率测定要求 清晨空腹完全安静时 2 甲状腺摄131I率测定 正常 24小时内摄取的131I量为人体总量的30 40 如果 2小时内摄取131I量超过人体总量的25 或在24小时内超过人体总量的50 且吸131I高峰提前出现 都表示有甲亢 3 血清中T3和T4含量测定 甲亢诊断的重要依据 T3测定对甲亢诊断有较高敏感性 处理原则 手术治疗 放射性碘治疗 口服药物治疗 处理原则 手术治疗甲状腺大部切除术除眼球突出外 其他症状都能消失或减轻 长期治愈率可达95 手术缺点 并发症 复发率约5 是治疗中度以上甲亢的最常用而有效的方法 处理原则 1 手术适应症 中度以上的原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤 腺体较大 伴有压迫症状或有胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 抗甲状腺药物或放射性碘治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 妊娠合并甲亢 处理原则 2 手术禁忌证 青少年病人 症状较轻者 老年病人或有严重的心肺疾患不能耐受手术者 放射性碘治疗 131I摄入后半衰期为8天 131I能释放出射线破坏甲状腺组织 不开刀的 手术 其有效射程为2mm 不致损伤甲状腺邻近组织 从而减少甲状腺激素的合成和分泌 对原发性甲亢疗效好 有60 70 病人在第一次用药后4 6周有明显缓解 不适合青少年 护理评估 一 术前评估健康史 家族发病史 自身免疫性疾病史 手术史 结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史 身体状况 1 甲状腺方面 肿大和压迫症状 2 基础代谢方面 易饥消瘦 怕热多汗 相关检查是否正常3 神经精神方面 性情急躁 神经过敏 容易激动 双手颤动等 4 循环系统方面 心率 90次 分以上 静息或睡眠时心率仍增快 脉压增大 常大于40mmHg 5 眼球突出 眼裂增宽 心理 社会状况 情绪 知识面 家庭及社会支持状况 案例分析 女性 36岁 最近脾气特别暴躁 饮食量增加 人却越来越瘦 怕热 多汗 胸闷 心悸 入院后体检见甲状腺对称性肿大 质软 随吞咽上下移动 两眼突出 双手震颤 心率120次 分 血压130 70mmHg 1 诊断及依据 应再做哪些辅助检查以确诊 2 如何评估当前病人的甲亢程度 3 根据病人情况 处理原则是 二 术后评估1 手术情况 麻醉及手术方式 术中出血及补液 引流管等2 术后恢复情况 生命体征 切口及引流情况 并发症等3 心理和认知状况 心理及情绪反应状况 相关知识掌握程度4 预后判断 护理评估 护理诊断 医护合作性问题 1 焦虑 与交感神经功能亢进 环境改变 手术后 担心手术及预后等有关2 疼痛 与肿块压迫 出血及手术创伤有关 3 营养失调 低于机体需要量与机体高代谢状态下营养摄入相对不足有关4 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关 5 知识缺乏 对手术及术前 后 用药相关知识的欠缺 6 潜在并发症 呼吸困难和窒息 甲状腺危象 神经损伤 手足抽搐 护理目标 1 病人情绪稳定 焦虑缓解或减轻2 营养状况改善 体重得以维持或增加3 了解相关知识 能配合药物及手术治疗4 疼痛得到有效控制 能充分休息和睡眠5 有效清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅6 术后生命体征平稳 末发生并发症 当出现并发症时能及时发现和处理 护理措施 一 术前护理1 完善术前检查 常规及必要的化验检查B超颈部X线喉镜检查心电图检查血清钙 磷测定 术前护理 2 一般护理 饮食 高蛋白 高热量 高维生素 足够的液体量禁 中枢N兴奋食物 茶 咖啡等 体位训练 头低肩高体位 颈过伸体位 术前护理 3 用药护理 目的 降低基础代谢率是术前准备的重要环节 常用药物及其作用 碘剂的作用 A抑制蛋白水解 减少甲状腺球蛋白的分解 从而抑制甲状腺素的释放 预防术后甲状腺危象的发生 B减少甲状腺的血流量 减少腺体充血 使腺体缩小变硬 便于手术硫脲类作用 A抑制甲状腺素合成B外周组织中T3转化为T4 C抑制血中甲状腺对免疫球蛋白的刺激 术前护理 术前护理 3 用药护理 服药方法 A口服碘剂 复方碘化钾溶液 3次 日 第一日每次3滴 第二日每次4滴 逐日每次增加1滴至每次16滴止 后维持剂量 2 3周 甲亢症状基本控制 手术B先服用硫脲类药物 待甲亢症状基本控制后停药 再单独服用碘剂1 2周 手术C碘与硫脲类药物同服 服用碘剂2周症状改善不明显者 应同时服用硫脲类药物 症状控制 停硫脲类药物 单独服用碘剂1 2周 手术 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率稳定在 90次 分以下 脉压恢复正常 基础代谢率 20 甲亢控制的标准是什么 准备有效指标 3 用药护理 特殊情况 常规应用碘剂或合并用硫脲类药物不能耐受或无反应时 术前 后加用普萘洛尔 心得安 术前不用阿托品 免心动速 术前护理 4 突眼的保护 头高位 眼睑不闭者戴眼罩 眼膏 睡前 防干燥 感染 5 术前准备 指导并教会病人正确深呼吸 有效咳嗽及咳痰的方法 术前12小时禁食 6小时禁水 术日晨准备麻醉床 床旁备引流装置 无菌手套 拆线包及气管切开包6 心理护理 术前护理 二 术后护理 1 一般护理 体位 平卧位 半卧位 活动时注意固定头部 保持头颈舒适位置 饮食与营养 全麻清醒后即可饮用少量温 凉水 观察有无呛咳 误咽等 无不适 逐渐给微温流质饮食 普食 无吞咽疼痛时应鼓励病人少量多餐 术后护理 二 术后护理 2 病情观察 测生命体征 观察切口渗血情况 观察并记录引流量 颜色和性状 观察病人发音有无变化 观察病人进食时有无呛咳或误咽 观察病人有无面部 唇部或手足的感觉异常 抽搐等 术后护理 3 疼痛的护理4 保持呼吸道通畅指导病人深呼吸 协助病人有效咳嗽超声雾化吸入5 用药护理遵医嘱继续服用复方碘化钾 每日3次 每次10滴 1周 或每日3次 每次16滴开始 逐日每次减少1滴 至病情平稳 年轻病人术后常规口服甲状腺素 每日30 60mg 连服6 12周 以预防复发 术后护理 是术后最危急的并发症 6 并发症的护理 术后呼吸困难和窒息 术后48h内出现 进行性呼吸困难 烦躁 发绀 窒息原因表现处理血肿压迫颈部肿胀 切口渗新鲜血剪缝线清积血 止血喉头水肿吸气性呼吸困难 三凹征吸氧 喷喉 激素气管塌陷 较大甲状腺肿切除术后 气管切开 内支架粘痰堵塞吸痰双侧喉返N损伤气管切开 术后护理 6 并发症的护理 术后呼吸困难和窒息处理 立即行床旁抢救剪开缝线气管切开待情况好转 再入手术室进一步检查 止血等 术后护理 甲状腺大部切除术后常规在病人床边备无菌气管切开包 手套 6 并发症的护理 喉返神经损伤原因 术中不慎损伤或血肿压迫 及瘢痕组织压迫或牵拉 造成永久性或暂时性损伤所致临床表现 一侧喉返神经损伤可导致声带活动障碍 出现声音嘶哑 双侧喉返神经损伤可使两侧声带麻痹 发生失音 呼吸困难 窒息 处理 术后护理 术中即刻出现症状 术后数日出现症状 6 并发症的护理 喉上神经损伤原因 处理甲状腺上极时误伤临床表现 外支 运动 音调降低 内支 感觉 呛咳 误咽 处理 理疗后可缓解 术后护理 6 并发症的护理 手足抽搐 甲状腺旁腺损伤 原因 术中误伤或血供不足致甲状腺功能低下 血钙浓度下降 神经肌肉的应激性明显增高临床表现 手足抽搐多发生于术后1 3天 面部 唇部或手足部针刺样麻木感或强直感 面肌与手足疼痛 持续痉挛 若喉和膈肌痉挛可致窒息死亡处理 抽搐时静脉给钙剂饮食限制含磷较高的食物 口服葡萄糖酸钙 症状较重或长期不能恢复者 可加服维生素D3 术后护理 6 并发症的护理 甲状腺危象 是甲亢手术后危及生命的并发症原因 与术前准备不够 甲亢症状未得到很好控制及手术应激有关 临床表现 发热 术后12 36小时内体温达39 以上 脉快而弱 120次 分 心搏强而有力 大汗 常伴有呕吐 水样腹泻 神经精神障碍 烦躁 谵妄 如处理不及时或不当 可迅速发展为昏迷 虚脱 休克甚至死亡 术后护理 甲亢严重并发症 6 并发症的护理 甲状腺危象 预防 术前应作充分准备 待基础代谢率接近正常 循环系统症状改善后施行手术 术后继续给予碘剂 这些都是预防甲状腺危象的重要措施 处理 降低血中甲状腺素水平 给予碘剂 10 碘化钠5 10ml加入10 GS500mlK中静脉滴注 拮抗过量的甲状腺素反应 氢化可的松 降低周围组织对肾上腺素的反应 肾上腺素能阻滞剂 利血平 胍乙啶或给普萘洛尔静脉滴注 镇静 苯巴比妥 或冬眠合剂 降温 补充能量 静脉给予大量葡萄糖溶液 吸氧 强心 术后护理 6 并发症的护理 甲状腺危象 处理 降低血中甲状腺素水平 给予碘剂 10 碘化钠5 10ml加入10 GS500mlK中静脉滴注 拮抗过量的甲状腺素反应 氢化可的松 降低周围组织对肾上腺素的反应 肾上腺素能阻滞剂 利血平 胍乙啶或给普萘洛尔静脉滴注 镇静 苯巴比妥 或冬眠合剂 降温 补充能量 静脉给予大量葡萄糖溶液 吸氧 强心 术后护理 健康教育 1 再次评估病人心理状况 给予个体化的心理指导 以稳定病人的情绪 保证充足的睡眠时间 避免劳累 一般术后休息3个月后可恢复正常工作 2 选用高热量 高蛋白和富含维生素的饮食 有利于切口愈合和维持机体代谢需要 3 鼓励病人多作吞咽活动 教会正确的颈部肌肉训练方法 防止颈部疤痕挛缩 4 根据医嘱服药 并定期门诊随访 注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状 第十一章颈部疾病病人的护理 第二节甲状腺肿瘤病人的护理复习 与甲状腺有关的颈部解剖和生理了解和熟悉甲状腺腺瘤及甲状腺癌的 病理学分类临床表现辅助检查处理原则 病理学类型 甲状腺肿瘤 恶性肿瘤 良性肿瘤 20 继发甲亢10 恶变 临界肿瘤易恶变 甲状腺腺瘤 肿块限于一侧腺体内 多为单发 呈圆形或椭圆形 质地稍硬 表面光滑 边界清楚 无压痛 能随吞咽上下移动 生长慢 继发甲亢时有相应症状 甲状腺癌 初期在甲状腺组织内出现单个 固定 质硬 边界不清 表面凹凸不平 增长快 吞咽时活动度差的结节晚期出现压迫及转移症状 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 Honrner综合征 或以颈淋巴结肿大就诊 临床表现 诊断检查 放射性核素检查 甲状腺腺瘤 多呈温结节 若囊内出血时可为冷结节或凉结节 边缘一般较清晰 甲状腺腺癌 为冷结节 边缘一般较模糊 影像学检查 穿刺细胞学检查定性诊断 血清降钙素测定有助髓样癌诊断 B型超声检查定位 定数 定大小及相邻关系X线检查 气管有否受压 鉴别诊断 1 甲状腺腺瘤 2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 一 甲状腺腺瘤 1 早期行腺瘤及患侧甲状腺大部或部