糖尿病肾病的防治0ppt课件.ppt

糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加 微量白蛋白尿 逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升 最终发生肾功能衰竭 需要透析或肾移植 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 因此 微量白蛋白尿与严重的肾病变一样 都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 一 诊断和筛查 1 糖尿病肾病的诊断 1型糖尿病所致肾损害分为5期 2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期 期 肾小球高滤过 肾体积增大 期 间断微量白蛋白尿 患者休息时尿白蛋白排泄率 UAE 正常 20 g min或30mg d 病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽 期 早期糖尿病肾病期 以持续性微量白蛋白尿为标志 UAE为20 200 g min或30 300mg 24h 病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显 小动脉壁出现玻璃样变 期 临床糖尿病肾病期 显性白蛋白尿 部分可表现为肾病综合征 病理检查肾小球病变更重 部分肾小球硬化 灶状肾小管萎缩及间质纤维化 期 肾衰竭期 糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类型 对糖尿病肾病应计算GFR 采用肾病膳食改良试验 MDRD 或Cockcroft Gault C G 公式进行估算 在诊断时要排除非糖尿病性肾病 以下情况应考虑非糖尿病肾病 糖尿病病程较短 单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿 短期内肾功能迅速恶化 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退 合并明显的异常管型 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 2 筛查 糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检 最基本的检查是尿常规 检测有无尿蛋白 这种方式有助于发现明显的蛋白尿 以及其他一些非糖尿病性肾病 但是会遗漏微量白蛋白尿 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值 只需单次尿标本即可检测 如结果异常 则应在3个月内重复检测以明确诊断 应每年检测血清肌酐浓度 并计算GFR 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病 必要时需做肾穿刺病理检查 二 治疗 1 改变生活方式 如合理控制体重 糖尿病饮食 戒烟及适当运动等 2 低蛋白饮食 临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗 肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0 8g kg d 在GFR下降后 饮食蛋白入量为0 6 0 8g kg d 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主 如蛋白摄入量 0 6g kg d 应适当补充复方 酮酸制剂 3 控制血糖 肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 宜选用短效胰岛素 以减少低血糖的发生 4 控制血压 大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130 80mmHg以下 降压药首选ACEI或ARB 血压控制不佳者可加用其他降压药物 5 纠正血脂紊乱 在进行调脂治疗时 应将降低LDL C作为首要目标 如无他汀药物的禁忌证 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 以使LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下或较基线状态降低30 40 对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者 如果LDL C在2 5mmol L以上或TC在4 5mmol L以上者 应使用他汀类调脂药 年龄在40岁以下者 如同时存在其他心血管疾病危险因素 高血压 吸烟 微量白蛋白尿 早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加 时亦应开始使用他汀类药物 如果甘油三酯浓度超过4 5mmol L 400mg dl 可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗 以减少发生急性胰腺炎的危险性 当他汀类药物治疗后LDL C已达标 但甘油三酯 2 3mmol L HDL C 1 0mmol L时可考虑加用贝特类药物 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时 应考虑使用其他种类的调脂药物 如胆固醇吸收抑制剂 缓释型烟酸 浓缩的 3脂肪酸 胆酸螯合剂 普罗布考和多廿烷醇等 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重 增加运动及戒烟 限酒 限盐等 6 控制蛋白尿 自肾病变早期阶段 微量白蛋白尿期 不论有无高血压 首选肾素 血管紧张素系统抑制剂 ACEI或ARB类药物 减少尿白蛋白 因该类药物可导致短期GFR下降 在开始使用这些药物的前1 2周内应检测血清肌酐和血钾浓度 不推荐在血肌酐 3mg dl的肾病患者应用RAS抑制剂 7 透析治疗和移植 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗 并