病人营养状况评价

临床营养科 病人营养风险筛查与营养状况评价 完整的医疗模式 如何判断患者的营养状况 有时判断营养不良很简单 但有时只是眼见而无法判断 肥胖与体重测量 缺铁性贫血 便秘 膳食习惯与健康 营养风险筛查与营养评价 营养风险筛查 NRS 是指由医护人员 营养医生等实施的快速 简便方法 已决定是否需要制定和实施营养支持计划 营养评价 nutritionalassessment 是通过人体测量 生化检查 临床检验及多项综合营养评定方法等手段 判定人体营养状况 确定营养不良的类型及程度 估计营养不良所致后果的危险性 并监测营养支持的疗效 一 膳食调查与评价二 人体测量三 实验室检查四 综合评定 第一步 膳食调查与评价 饮食习惯 餐次 对食物的喜恶 口味等食物摄入量调查 回忆法 记录法 至少记录3天 饮食日记 患病前后食物摄入种类的变化有无食物禁忌 胃肠道症状 食欲 咀嚼及吞咽能力 胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响 吃什么 吃最多 吃多些 吃最少 吃适量 食物模型 吃多少 有没有更简单的方法 手掌法则 碳水化合物 碳水化合物 一个拳头 根据自己的拳头大小选择一顿的主食量 水果一天需要量相当于1个拳头大小 蛋白质 蛋白质 一个掌心 50克蛋白质相当于掌心大小 约为小指厚的一块 每天吃50 100克的蛋白质 瘦肉 瘦肉量 一指厚两指宽 相当于50克的瘦肉 蔬菜 蔬菜 两手抓 两只手能够抓住的菜量 一把 相当于500克的量 每天进食500 1000克蔬菜 包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜 脂肪 脂肪 一个拇指尖 每天仅取拇指的尖端 手掌测肉法 一两肉 男性手掌1 5 女性手掌1 3 一把青菜 500g 膳食调查和评价 初步了解病人营养状况 为制定营养方案提供初步依据 第二步 人体测量 体重体重指数腰围臀围皮褶厚度上臂围和上臂肌围人体成分测定 一 体重 理想体重 身高 105 实际体重 理想体重 100 90 正常 80 90 轻度营养不良 60 80 中度营养不良 60 严重营养不良优势 局限 应结合内脏蛋白 二 体重指数 BMI bodymassindex 计算方法 BMI kg 体重 kg 身高 局限性 肌肉发达 水肿病人 老年人 体型 表体重变化评定 三 腰围 waistcircumference WC 衡量脂肪在腹部积蓄 即中心性肥胖 程度的最简单 实用的指标 中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大的危害 测量方法 受试者直立 两脚分开30 40cm 用一根没有弹性 最小刻度为1mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点 通常是腰部的天然最窄部位 沿水平方向围绕腹部一周 紧贴而不压迫皮肤 在正常呼吸末测量 读数准确至1mm 正常值 男 90cm 女 80cm 四 臀围 hipcircumference HC 腰围 臀围 腰臀比 可提示脂肪区域性分布 测量方法 被测者自然站立 臀部放松 平视前方 将卷尺置于臀部向后最突出部位 以水平围绕臀一周测量 理想值 男性 1 女性 0 85 否则则属于腹型肥胖 皮褶厚度测量 皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度 TSF 肩峰 尺骨鹰嘴连线中点提起部分皮肤和皮下组织连测三次 取平均值 参考值 男性 12 5mm女性 16 5mm 上臂围和上臂肌围 肌蛋白量上臂围 上臂中部周长上臂肌围 cm 上臂围 cm 0 314 三头肌皮褶厚度 mm 参考值 日本 男性24 8cm女性21cm 体成分测定 第三步 实验室检查 各种营养成分的血液浓度血清蛋白血清白蛋白血清前白蛋白氮平衡肌酐身高指数 血清蛋白1 血清白蛋白 ALB 半衰期 14 20天白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长急性丢失时白蛋白水平可正常不适于用于评价短期营养治疗效果明显降低一般伴随水肿 评价标准 应用意义 长期机体营养状况指标影响因素甲功低下 血浆皮质醇水平过高 肝实质病变 应激状况液体潴留出血 肿瘤 肾病 2 血清前白蛋白 PA 半衰期 1 9天对蛋白质急性改变较敏感早期内脏蛋白合成指标影响因素多 脱水 慢性肾功衰竭 水肿 急性分解状态 外科手术后 能量和氮平衡改变 感染 透析等 氮平衡 nitrogenbalance NB 评价机体蛋白质营养状况的中长期指标 1周 试验时间 7天计算公式 蛋白质摄入量 g 6 25 24h尿素氮 g 3 5 3 5为其他氮排出途径 粪氮 非蛋白氮 体液丢失氮 评价标准 肌酐身高指数测定方法 收集24h尿 连续3天 测定其肌酐排出量 取平均值与相同性别 相同身高健康人24h尿肌酐的比值 测定肌蛋白消耗的指标 也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标 评价标准 免疫功能指标迟发性超敏皮肤试验 SDH 在前臂表面不同部位皮内注射0 1ml的抗原 待24 48小时后测量接种处硬结直径 正常 5 淋巴细胞总数 TLC 反应细胞免疫状态的简易参数 临床检查营养素缺乏表现及原因 营养素缺乏表现及原因 续 小结 目前尚无评定营养不良的最佳的 普遍可接受的标准指标体重及血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定指标 第四步 综合评定 全面主观评定 SGA 营养风险筛查 NRS2002 主观全面评定 subjectiveglobalassessment SGA 主要指标 体重改变 饮食状况 胃肠道症状 活动能力 应激反应 肌肉消耗情况 三头皮褶肌厚度及有无水肿等预后指标美国肠内营养协会 ASPEN 推荐使用 不足之处 不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者缺少客观指标 准确性差 营养风险筛查 NRS2002 循证医学证据充分 主观性小 客观性强简便易行 可在3分钟内迅速完成在中国住院患者适用性99 欧洲肠内营养学会 ESPEN 及中华医学会推荐使用 第一步 营养风险初筛 初筛结果其中一项为 是 则需要进行NRS2002营养风险筛查 BMI 18 5 过去3个月内体重减轻 过去1周进食减少 病人是否病重 任意一问题回答 是 则直接进入第二部分如果所有的问题回答 否 应每周重复调查1次 第二步NRS2002营养风险筛查 1 营养受损评分人体测量 BMI5 是 否 0分 如果下降 是在 3个月内 1分 2个月内 2分 1个月内 3分 一周内进食量是否减少 是 否 0分 如果减少 较从前减少 25 50 1分 51 75 2分 76 100 3分 注 上述3个评分中取1个最高值 2 疾病严重程度 营养需要量增加 评分无 0分 正常营养需要量轻度 1分 髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者中度 2分 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤重度 3分