胆囊和胆道超声诊断

胆囊和胆管超声诊断 江西医学院上饶分院谭文 教学目标 一 胆囊与胆管的解剖概要 一 胆囊胆囊呈长梨形的囊状器官 位于肝脏脏面的胆囊窝内 其大小可随贮存胆汁的多少而改变 一般长为7 9cm 直径为3 4cm 容量为40 60ml 胆囊分为底 体 颈三部分 二 胆管胆管分为肝内 外两部分 肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管 肝外胆管由肝左 右管汇合成的肝总管和胆总管组成 其中肝总管长约3cm 直径为0 4 0 6cm 胆总管长4 8cm 直径0 6 0 8cm 根据胆总管的行程 可将胆总管分为十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 肠壁内段四部分 一 胆囊与胆管的解剖概要 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 一 探测体位和途径 仰卧位为胆道常规的检查体位 在该体位可作以下途径的探测 1 剑突下横切探测 可显示肝门静脉左支的 工 字结构以及与其伴行的肝左管 2 右肋缘下斜切探测 可显示胆囊 肝门静脉的左 右支以及与其伴行的肝左管和肝右管 3 右肋间斜切探测 可显示胆囊 肝门静脉的右支以及与其伴行的肝右管 4 右肋缘下腹直肌外缘纵切探测 可显示胆囊的长轴 右前斜位是胆道检查的重要体位 在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测 以显示肝外胆管的长轴 坐位或站位位用于肝脏 胆囊位置偏高的患者 同时可观察胆道结石的移动情况 胸膝位患者腹壁抬高离开床面 仍自腹部探查 此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况 二 扫查方法与标准切面 剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的 工 字结构声像图 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 门静脉左支的 工 字结构 门静脉左支的 工 字结构 横部 左内叶支 左外叶上段支 左外叶下段支 矢状段 右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的 飞鸟征 声像图 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图 二 胆囊和胆道的探测方法和途径 三 正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值 一 胆囊 形态正常胆囊纵切面呈梨形 长茄形或长椭圆形 横切面呈圆形或椭圆形 胆囊轮廓清晰光整 呈明亮的线状 囊内为无回声区 胆囊后壁及后方回声增强 超声测值胆囊长径一般不超过9cm 前后径为2 3cm 一般不超过4cm 囊壁厚度为1 3mm 对胆囊大小的测定 前后径意义更大 二 肝管 肝内胆管肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧 表现为紧贴肝门静脉左 右支前壁的细管状无回声区 其内径多在2mm以内 二级以上的肝内肝管目前难以显示 肝外胆管由于超声显像中胆囊管不能显示 故肝总管和胆总管就无法区分 为了描述方便 可将肝外胆管人为的分为上 下两段 1 上段 自肝门发出与门静脉伴行 表现为在门静脉腹侧与之伴行的管状无回声区 与门静脉形成双管结构 其内径为4 6mm 2 下段 向下与下腔静脉伴行 直至延伸到胰头部 其内径为6 8mm 四 胆囊结石 胆囊结石是常见的胆囊疾病 好发于较胖的中年女性 结石可单发 多发 亦可呈泥沙样 胆囊结石临床一般无症状 有时会表现为右上腹不适 隐痛及消化不良 但如结石梗阻胆囊颈部则会出现右上腹部绞痛 即胆绞痛 表现为突发性右上腹疼痛 并向后背及右肩胛下角放射 恶心呕吐 若合并急性胆囊炎则可出现畏寒高热 胆囊结石常合并胆囊炎 并可互为因果 一 胆囊结石典型超声表现胆囊内出现形态稳定的强回声团或半月形的强回声带 后方伴声影 强回声影可随体位的改变而发生移动 四 胆囊结石 四 胆囊结石 二 胆囊结石非典型超声表现 胆囊内充满结石 正常胆囊内的无回声区消失 表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带 后方伴有较宽的声影 四 胆囊结石 胆囊内泥沙样结石 当泥沙样结石颗粒较小 沉积层较薄时 胆囊的外形和内部的回声显示正常 仅表现为胆囊后壁粗糙 回声增强 而无明显声影 四 胆囊结石 胆囊颈部结石 当小结石嵌入到胆囊颈部时 有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清 仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影 四 胆囊结石 五 急性胆囊炎 急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻 引起胆汁淤滞及细菌感染所致 早期表现为急性单纯性胆囊炎 胆囊稍肿大 囊壁轻度增厚 黏膜充血消肿 胆汁正常或稍混浊 进一步发展为急性化脓性胆囊炎 胆囊明显肿大 囊壁充血水肿 明显增厚 胆汁混浊或呈脓性 重者可发展为急性坏疽性胆囊炎 胆囊极度肿大 囊壁严重坏死 甚至穿孔而引起急性腹膜炎 临床表现为右上腹疼痛 伴阵发性加剧 重者可有畏寒高热 恶心呕吐 胆囊区有压痛 即墨菲征阳性 及反跳痛 超声表现急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变 仅表现为胆囊稍增大 囊壁轻度增厚 发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显 表现为 胆囊增大 前后径超过4cm 轮廓线模糊 外壁线不规则 囊壁弥漫性增厚 模糊 其间可出现间断或连续的弱回声带 而形成胆囊的 双边影 或 多边影 表现 是囊壁内充血 水肿 渗出 出血 化脓所致 囊内透声性差 可见分布不均的细小或粗大的斑点状影漂动 呈云雾状 为胆囊内积脓的表现 五 急性胆囊炎 胆囊内有时可见结石声像 超声墨菲征阳性 即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛 甚至不敢呼吸 急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小 形态不规则 轮廓模糊不清 穿孔处周围组织回声杂乱 可出现无回声区 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失 五 急性胆囊炎 五 急性胆囊炎 六 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来 也可由原发的慢性炎症所致 常与结石并存 其可互为因果 由于炎症和结石反复刺激 使胆囊壁纤维组织增生 囊壁增厚 囊腔缩小 肌纤维萎缩 收缩功能减退或丧失 临床症状多不明显 主要表现为右上腹不适或隐痛 在进食高脂肪餐后症状会加剧 同时可伴有厌油 嗳气 腹胀等消化不良的症状 慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同 超声表现 慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变 病变较长者可见胆囊缩小变形 甚至萎缩成一弧形索条状高回声带 后方可伴声影 胆囊壁增厚 毛糙 回声增强 壁厚大于3mm 囊内透声性差 常有漂动的斑点状影 呈云雾状 是由坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致 合并结石者可见结石声像 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失 六 慢性胆囊炎 六 慢性胆囊炎 七 胆囊息肉 胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉 胆固醇息肉是胆囊胆固醇沉着症的一种类型 胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量增高 被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黄色小体 分为弥漫型和局限型两种 胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症 炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起 胆囊息肉一般都较小 直径多在1cm以内 有的可带蒂 临床一般无症状 也可表现为慢性炎症的改变 可有恶变倾向 超声表现 胆囊大小 形态一般正常 无明显改变 胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起 大小多在1cm以内 边界清晰光整 常带蒂或呈窄基底状 后方无声影 不随体位的改变而移动 胆囊内高回声结节影如近期增大迅速 边界变得不规整 则有恶变的可能 七 胆囊息肉 七 胆囊息肉 八 胆囊癌 胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种 以浸润型多见 浸润型早期病变多局限在胆囊颈或体部 随后逐渐向整个胆囊壁浸润 甚至侵犯到邻近组织 乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长 可为单发也可为多发 以上两型也可同时存在 病变晚期整个胆囊可被癌组织所取代 使囊腔消失 早期临床多无症状 如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛 恶心呕吐 食欲不振 后期可出现黄疸并有发热 腹水 右上腹胆囊区可触及质硬包块 超声表现 厚壁型由浸润型胆囊癌所引起 表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚 常以颈部 体部增厚明显 胆囊腔不规则狭窄 胆囊僵硬变形 蕈伞型由乳头状型胆囊癌所引起 呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内 常多发 呈宽基底状 边缘不规整 后方无声影 不随体位改变而移动 单发的则以乳头状改变为主 八 胆囊癌 混合型胆囊壁呈不规则增厚 同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内 为厚壁型和蕈伞型的混合表现 此型多见 实块型为胆囊癌晚期的表现 表现为胆囊腔消失 整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影 边缘不规整 若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清 若块状影内有结石声像则有助于诊断 八 胆囊癌 八 胆囊癌 1 2 3 4 1 2 3 4 胆囊癌 1 蕈伞型2 厚壁型3 混合型4 实块型 九 肝内胆管结石 肝内胆管结石常多发 大小形态不一 数目不定 多为泥沙样 可堆积成堆 也可填满扩张的胆管而呈 管状结石 或 铸形结石 可造成胆管梗阻而引起胆管扩张 炎症及不同程度的肝实质损害 临床常表现为消化不良 腹胀 上腹部疼痛 疼痛可向背部放射 如合并炎症时可引起肝区疼痛 超声表现 肝内出现大小不一 形态不同的强回声影 后方常伴有声影 强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点 阻塞以上的管腔扩张 且与伴行的门静脉形成 平行管征 九 肝内胆管结石 九 肝内胆管结石 十 肝外胆管结石 肝外胆管结石在我国常见 约占胆系结石的85 86 结石可来自胆囊或肝内胆管结石 也可为肝外胆管原发的结石 结石一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染 而引起阻塞性黄疸及化脓性胆管炎 肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状 在静止期或慢性阶段病人可无明显症状 在急性发作时可出现腹胀 畏寒 高热 黄疸 重症患者可出现中毒性休克 甚至死亡 超声表现 肝外胆管扩张 内径大于6mm 扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团 其与局部管壁分界清楚 有时可见细窄的无回声区包绕着结石的强回声团 后方可伴有声影 出现率约为79 采用胸膝位或脂餐后检查 强回声影发生位置变动 或直接观察到强回声影的移动 为最可靠的诊断依据 十 肝外胆管结石 十 肝外胆管结石 十一 胆管癌 胆管癌是指肝外胆管癌 不多见 可发生于肝外胆管的任何部位 但以左 右肝管汇合处 胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见 胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种 浸润型可向管壁浸润生长 使管壁增厚变硬 管腔狭窄或阻塞 乳头状型则呈乳头状或结节状向管腔内生长 也可使管腔狭窄或阻塞 临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重 恶心 消瘦 大便呈陶土色 如伴继发感染则可有高热 上腹剧痛及胃肠道症状 超声表现 浸润型病变管壁不规则增厚 管腔狭窄呈鼠尾状 或出现截断现象 可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清 乳头状或结节型病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入 边缘不规则 无声影 不可移动 与管壁分界不清 阻塞以上的管腔明显扩张 肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶 十一 胆管癌 十一 胆管癌 1 2 胆管癌 1 2 胆管癌 1 乳头状型2 浸润型 十二 先天性胆总管囊状扩张 先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱 胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张 胆总管可呈局限性扩张 也可呈弥漫性扩张 可为单发性扩张也可为多发性扩张 扩张的管腔与上 下正常的胆管是相连相通的 先天性胆总管囊状扩张主要的临床表现为右上腹疼痛 包块及黄疸 多见于儿童及青年人 好发于女性 超声表现 胆总管部位出现圆形 椭圆形或梭形的无回声区 壁薄且清晰光整 后方回声增强 囊内有时可见结石声像 囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通 肝内胆管一般不扩张或轻度扩张 随防观察可见囊肿的大小和张力有变化 十二 先天性胆总管囊状扩张 十二 先天性胆总管囊状扩张 十三 胆管蛔虫 胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠 经十二指肠乳头部分或全部钻入肠道所致 蛔虫可停留在胆总管 也可上行至肝内胆管 还有的可自行退出回到肠腔 临床表现为突发性上腹部剧烈绞痛 向右肩放射 伴恶心呕吐 体征一般轻微 仅表现为剑突下偏右有轻度压痛 无反跳痛及腹肌紧张 这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点 超声表现 肝外胆管有不同程度的扩张 扩张的胆管内可见平行的双线状虫体回声 虫体内为无回声区 如蛔虫钻至肝内胆管 则在肝内胆管内可出现相应的改变 探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重要价值 如蛔虫死于胆道时间过长 虫体干枯 则在胆道的无回声区内可见条索状的高回声带 如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断 十三 胆管蛔虫 十四 阻塞性黄疸的鉴别诊断 一 超声表现 肝内胆管扩张肝内出现与门静脉伴行的管道结构 内径大于3mm 如为轻度或中度扩张则表现为扩张的肝内胆管与门静脉形成 平行管征 如为重度扩张则表现为极度扩张的胆管呈枯树枝状或放射状向肝门部汇集 而门静脉常常受压 显示不清 肝外胆管扩张肝外胆管内径在7 10mm为轻度扩张 大于10mm为显著扩张 扩张的肝外胆管与其伴行的门静脉可形成 双管猎枪征 胆囊增大胆囊前后径大于4cm提示胆囊增大 十四 阻塞性黄疸的鉴别诊断 二 梗阻部位的判断 肝内左胆管或右胆管扩张 肝外胆管不扩张 提示阻塞部位在左胆管或右胆管 肝内左 右胆管扩张 肝外胆管不扩张 提示阻塞部位