胸外伤治疗进展PPT课件.ppt

胸部外伤的治疗进展 北京积水潭医院胸外科王彦彬 2019 12 20 1 胸外伤发展简史公元前3000年古埃及纸草文记载胸外伤的治疗 公元前4世纪Hippocrates公元2世纪Galen16世纪AmbroiseParems18世纪外科军医Anel 伤口吸吮的艺术 19世纪Playfair首次应用胸腔闭式引流 2019 12 20 2 2019 12 20 3 20世纪 麻醉 放射 抗生素 ICU 胸腔镜的发展使胸外伤的诊断 治疗进入新阶段 2019 12 20 4 2019 12 20 5 创伤病人流行病学调查 在工业发达国家 创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因 创伤病人流行病学调查 交通伤 锐器伤 坠落伤为主要伤因 在所有创伤致死的患者中 有25 是由胸部创伤直接导致的 另有25 胸部创伤是导致死亡的重要因素之一 引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故 约占70 80 其次是高处坠落伤及刀刺伤 其中 90 为闭合性胸部损伤 开放性创伤约占8 10 2019 12 20 6 胸部创伤救治现状 严重胸外伤仍然是外伤死亡的主要因素 大血管损伤 张力性气胸 开放性气胸 严重肺挫裂伤 连枷胸 多发伤 创伤后肺炎 ALI ARDS 并存病 年龄影响创伤的预后 在过去的15年间 CT的应用使胸外伤可以更快 更准确的诊断 新的外科技术例如胸腔镜外科的发展降低了胸外伤的死亡率 大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流 气管插管机械通气治愈 也有一部分患者需要急诊开胸手术 对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血 可以通过动脉钳夹 心包切开 胸内按压 肺门钳夹等方法 2019 12 20 7 胸部创伤救治现状 在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者 常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的 需要急诊开胸的病人 此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定 或有食管 大的支气管损伤 创伤性隔疝 生命体征平稳 仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人 约占所有胸部外伤总数的80 90 因进行性出血 持续性气胸 凝固性血胸 脓胸及其他合并损伤需要进行二次手术治疗 2019 12 20 8 胸部创伤的主要病理生理变化 1 低O 血症 胸腔内压变化 通气 灌注血流比失调 低血流量 2 高碳酸血症 通气不足 CO 潴留 H CO 呼吸道梗阻 肺痿陷 脑意识障碍 呼吸机 药物 酒精等 3 酸中毒 出血 心脏压塞 组织低灌注 2019 12 20 9 危及生命的损伤 6种隐匿损伤主动脉损伤气管 支气管破裂心脏挫伤膈肌撕裂食管穿孔肺挫伤 6种致命伤气道梗阻张力性气胸心脏压塞开放性气胸大量血胸浮动胸壁 2019 12 20 10 2019 12 20 11 2019 12 20 12 2019 12 20 13 2019 12 20 14 胸外伤的急救原则 ABC法则气道 airway呼吸 breathing循环 circulation 2019 12 20 15 紧急剖胸手术 需要剖胸手术者并不多 一般在15 左右 穿透伤需要手术者明显多于闭合伤 Kiss等报告7000例胸伤中 钝性胸伤的剖胸率为14 穿透性胸伤为33 需要手术的病例中 有少数病人送达医院时 已处于严重甚至濒死状态 需要紧急甚至在急诊室剖胸 EmergencyRoomThoracotomy ERT 目前 西方发达国家急救网络已较完善 急救半径多在15km 2019 12 20 16 急诊室剖胸EmergencyRoomThoracotomyERT ERT对重危及濒死胸部创伤 尤其是穿透伤的救治效果已得到公认 穿透伤ERT生存率在2 7 18 而闭合伤在0 2 因此有人认为闭合伤行ERT意义不大 在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达8 3 20 而枪弹伤的生存率非常低 2019 12 20 17 Brown将160例胸外伤行ERT的病人分为4类 1类为病人无生命征 2类为机电分离 无脉搏或有心电活动无脉搏血压的濒死病人 3类为严重休克 血压低于60mmHg 4类为轻度休克 血压在60 90mmHg 160例中122例属1或2类 现场复苏到达急诊室无1例改善至3或4类 所有病例均死亡 4例生存病人中 3例现场为3类 1例为4类 该作者认为ERT的生存率很低 对钝性伤病人应放弃ERT 对穿透伤亦应限制在3或4类 2019 12 20 18 目前 多数人认为到达急诊室有生命征 进行性或不能控制的血胸 心脏压塞 怀疑肺门或大血管损伤等 病情严重不允许搬动者均可行ERT 虽然ERT挽救了不少胸部创伤病人 但急诊室的条件远较手术室差 因而仍应严格掌握适应证 创伤后心跳骤停 心包填塞造成的严重低血压 胸部大量出血造成的严重低血压 2019 12 20 19 紧急剖胸手术 心跳骤停 需开胸心脏按压大量血胸 1500ml 引流 200ml h连续3h 进行性出血 心脏压塞经纵隔的胸壁穿透伤连枷胸或大的胸廓开放伤胸部创伤伴血流动力学不稳定 大血管损伤 大量气体从引流管漏出食管损伤胸壁穿透伤 2019 12 20 20 2019 12 20 21 2019 12 20 22 2019 12 20 23 非急诊剖胸手术 胸腔积脓闭式引流无效凝固性血胸肺脓肿胸导管损伤 少见 全世界300例 气管 食管瘘血管损伤的慢性结果 动静脉瘘 假性动脉瘤 2019 12 20 24 肋骨骨折 肋骨骨折是最常见的胸部损伤 约占40 60 可分为单根单处和多根多处肋骨骨折 伤后肺炎 肺挫伤 肺功能不全使肋骨骨折复杂化 Brasel对17308名肋骨骨折患者进行了多变量分析 发现年龄 ISS对于伤后肺炎 死亡率是独立的危险因素 在单纯胸外伤患者 肺炎增加死亡率 肋骨骨折患者应用有效的镇痛可以减少肺不张 改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力 2019 12 20 25 病因1 直接暴力骨折骨折发生在暴力打击处 骨折端向内移位 易刺破胸膜和肺而发生血气胸 2019 12 20 26 2 间接暴力骨折胸廓前后方受暴力挤压 肋骨过度向外弯曲而折断 间接暴力往往使纵隔 肺组织损伤比较重 2019 12 20 27 病理生理1 血气胸2 纵隔扑动3 反常呼吸运动 2019 12 20 28 肋骨骨折的治疗开放性肋骨骨折 应立即手术 常规清创伤口 清除异物及坏死组织 固定肋骨的材料应慎重使用 伤口感染严重往往使固定失败 伤及胸膜时需行闭式引流术 手术后常规应用抗生素 2019 12 20 29 2019 12 20 30 闭合性肋骨骨折治疗重点是 止痛 固定胸廓 和防治并发症 纤维支气管镜吸痰 气管切开 肋骨内固定术 2019 12 20 31 肋骨骨折治疗 外固定 胸部护板 胸带加压包扎 2019 12 20 32 连枷胸 连枷胸为3根及以上肋骨出现2处以上骨折 导致胸壁完整性缺失 连枷胸是一种高死亡率的严重创伤 单纯连枷胸或单纯肺挫伤的死亡率占胸伤死亡的16 而两者合并损伤 则高达42 Borman分析了11966名胸外伤中的262名连枷胸患者 死亡率为20 6 老年人 65岁 为28 8 连枷胸的固定在过去的30年中一直存在争议 2019 12 20 33 连枷胸导致的反常呼吸运动 是引起呼吸功能障碍和低氧血症的重要原因 60年代以前主要是采用胸壁牵引固定 1956年Avery提出呼吸内固定法 院内感染 张力性气胸 气管损伤 治疗费用多 目前呼吸机治疗仅限于连枷胸合并肺挫伤 有低氧血症和呼吸窘迫 伴有休克及颅脑损伤患者 胸壁固定仍然是当前纠正反常呼吸运动的重要手段 2019 12 20 34 连枷胸的固定 非手术固定 胸壁加压包扎 巾钳重力牵引 胸壁外固定架手术内固定 2019 12 20 35 创伤性血 气胸 对于传统X线没有发现的隐匿性气胸 血胸 CT可以提高诊断率 大多数气胸可以通过单纯引流治疗 然而不正确的位置或肺实质的撕裂伤 可能导致治疗72小时后仍然漏气 肺复张失败 造成持续气胸 2019 12 20 36 2019 12 20 37 对于少量无症状血气胸是否需要引流还存在争议 在胸外伤和胸腔引流患者 预防应用抗生素还存在争议 根据Sanabria对5个随机对照试验的分析 预防性应用抗生素可以减少创伤后脓胸和肺炎 2019 12 20 38 未引流的血胸或残余血胸 将导致脓胸或肺纤维包裹 针对这种情况可以开胸手术 但有一定的并发症发生率 近10年正逐渐被早期 伤后48小时 胸腔镜辅助手术取代 2019 12 20 39 VATS在胸部创伤中的适应症 Video assistedthoracicsurgery VATS 治疗创伤后的残余血胸 凝固性血胸治疗外伤后持续性气胸诊断及治疗外伤性膈肌损伤治疗创伤后脓胸对外伤后进行性胸腔出血进行凝血取出胸腔异物和治疗创伤性乳糜胸 2019 12 20 40 2019 12 20 41 禁忌症 无法耐受单肺通气或无法使用侧卧位的患者 如不稳定的椎体骨折 怀疑或证实有大血管 心脏损伤的患者 怀疑或证实有气管或大支气管损伤的患者 纵隔增宽超过8cm的患者 胸腔大量出血的患者 初始胸腔闭式引流量 1500ml 或置入胸腔闭式引流管后每小时出血 200ml 持续超过3个小时者 粘连严重或同侧肺既往有过胸膜融合手术者 严重的解剖变异或胸腔过小者 2019 12 20 42 并发症 VATS手术本身是安全的 其并发症发生率低 大样本资料提示其死亡率 1 最常见的并发症为持续性气胸 其次为出血 2019 12 20 43 临床应用 残余血胸持续性气胸诊断及治疗膈肌损伤创伤后脓胸进行性胸腔内出血胸导管损伤及胸腔异物 2019 12 20 44 残余血胸 对于残余血胸的诊断 CT的准确性要高于X线平片 放置胸腔闭式引流管后 CT提示胸腔内仍有 500ml的液体未引出 或积液量占据胸腔截面积的1 3或放置引流管后72小时胸腔积血无明显减少者 可进行手术治疗 对于残余血胸的病人应早期使用VATS治疗 清除积血 镜下止血 2019 12 20 45 持续性气胸 放置胸腔闭式引流管超过3天后 仍存在气胸者定义为持续性气胸 其发生率在4 23 之间 VATS可以减少胸腔闭式引流管的放置时间 减少术后镇痛药物的使用和住院时间 加速患者的康复进程 2019 12 20 46 膈肌损伤 对于创伤性膈肌损伤 VATS的准确性达94 100 VATS探查膈肌的最佳视野 选择第4 5肋间置入胸腔镜 VATS发现膈肌损伤后采用开腹 开胸手术修复 较小破损也可采用镜下修复 2019 12 20 47 2019 12 20 48 创伤后脓胸 创伤后脓胸的发生率为2 25 应用抗生素能减少创伤后脓胸的发生 VATS可作为预防 治疗脓胸的有效安全的方法 特别是对于早期或脓性纤维蛋白期脓胸的有效率为60 100 2019 12 20 49 进行性胸腔内出血 VATS对于治疗持续性胸腔出血的指征较为严格 要求患者的生命体征平稳 而24小时胸腔闭式引流量不多于1500