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梅克尔憩室 Meckelsdiverticulum 梅克尔憩室 Meckelsdiverticulum 是在胚胎发育过程中卵黄管退化不全所形成的回肠远端憩室 临床上多无症状往往因憩室出现并发症表现才就诊而获诊断 1808年Meckel首先发现憩室来源于卵黄管的残留 1812年他又对其胚胎学和临床表现及其并发症做了完整的描述故该病得名梅克尔憩室 发病原因 在胚胎早期 正常胚胎发育第2周卵黄囊顶部之内胚层细胞群卷入胚体 构成原始消化管 头端称前肠 尾端称后肠 中间段称中肠 中肠与卵黄囊相通 在其相连中间有一交通管道 称之为卵黄管或脐肠管 在胚胎正常发育情况下 第6 8周卵黄管开始自行闭塞纤维化 以后逐渐萎缩形成一连接脐与中肠的纤维索带 并逐渐从脐端开始吸收退化 最后完全消失 如果在卵黄管吸收退化过程中发生障碍 即卵黄管吸收退化不全或不退化 就会产生各种类型的卵黄管残留异常 如脐瘘 脐窦 脐茸 卵黄管囊肿及回肠远端憩室 当卵黄管的脐端已吸收退化 而肠端卵黄管残留未闭合时 则形成麦克尔憩室 胚胎学 解剖学及病理学 美克尔憩室是由于卵黄管退化不全所致在胚胎早期 原肠与卵黄囊相通以后 此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管出生时 此管仅残留少量纤维索条组织 很快退化完全消失在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常 1 美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭 最多见 2 卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合中间部分保持原有内腔其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 3 卵黄管瘘 脐肠瘘 整条卵黄管未闭合脐部瘘口可排出肠内容物 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常 a 脐肠瘘 连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅 c 脐囊肿 脐肠管两端闭合 中间保持开通并呈囊状扩张 b 脐窦 脐肠管的腹壁侧未闭合 d 脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常 e f Meckel憩室 脐肠管的回肠端开通而脐端闭合 如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连 病理特点 尸解及剖腹手术发现 1 美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘距回盲瓣约40 100cm内 平均约50cm 通常憩室长度5cm 直径2cm2 美克尔憩室是真性憩室包括有回肠肠壁的各层3 并常常可见有异位的组织胃粘膜最常见 62 胰腺组织 5 空肠黏膜 2 Brunner s腺体 2 胃及十二指肠黏膜 2 其它组织 10 光镜HE染色 16X 48X放大 显示 1 麦氏憩室由小肠壁各层组成 2 憩室内衬正常的小肠粘膜和局灶性胃粘膜 3 正常的小肠粘膜表层有杯状细胞 Meckel憩室的组织学特征 c 光镜显示胰腺腺泡和胰岛 d 光镜显示胰腺导管 环以平滑肌 麦氏憩室内异位胰腺组织 a 光镜显示麦氏憩室内圆形结节状异位胰腺组织 多发异位胃腺 可见广泛性溃疡 b 光镜显示胰腺腺泡 发病机制美克尔憩室绝大多数位于距回盲部10 100cm的末端系膜缘对侧的回肠壁上 约有5 病例开口于肠管的系膜侧 由于卵黄管退化过程中所受障碍的部位 程度不同 憩室的形态和病理改变也不相同 病理解剖与组织学 憩室偶有单独的系膜 而憩室与回肠系膜间形成血管憩室系膜带 此系膜带有时呈弦状连接 憩室的组织学结构与末端回肠相同 由黏膜层 黏膜下层 肌层和浆膜层构成 憩室开口直径一般小于回肠 疾病症状 肠梗阻肠套叠憩室炎美克尔憩室并发脐瘘美克尔憩室腔内异物嵌入口憩室恶变 影像学诊断1 腹部 线检查 美克尔肠石 右下腹 偶尔在右上腹 呈中心密度低的层状结构憩室合并肠梗阻 一般肠梗阻的非特异性征象 EnterolithsinaMeckeldiverticulum麦氏憩室内结石 40岁慢性间隙性腹痛男性患者 仰卧位腹平片显示右上腹多发周边钙化性结石 钡餐检查显右中腹部麦氏憩室 憩室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石 常规小肠系统钡餐检查 不可靠小肠插管灌肠 操作复杂钡灌肠 逆行性回肠造影 钡剂返流至回肠可诊断憩室钡餐检查诊断的惟一依据 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象呈卵圆形 管状或呈双叶形 大小变异颇大 特征性表现 憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞在管腔扩张时为三角形 收缩时为放射状提示憩室内有异位胃黏膜 憩室内充盈缺损轮廓不规则或黏膜紊乱反转憩室 即憩室翻转入肠腔 翻转的Meckel s憩室表现为回肠末端一个孤立 细长 边界光滑的腔内肿块常呈棒状 并与肠管长轴平行 影像学诊断2小肠钡剂检查 小肠钡造影证实麦氏憩室 a 10岁女孩 间隙性便血和贫血 小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一宽口麦氏憩室 其尖背向小肠系膜根部 b 11岁女孩腹痛贫血 小肠钡剂造影显示回肠未段系膜对侧缘一伸展性麦氏憩室 憩室呈狭颈 矢 三射状 皱折triradiatefold 35岁女性腹痛患者 钡剂小肠造影显示 麦氏憩室与回肠交界处的肠粘膜呈 三射状 皱折 triradiatefold mucosaltriangularplateau 38岁女性反复腹痛 A 开始加压点片 节段肠管充盈欠佳 B 和 C 在充钡期间进一步加压 显示回肠未段一小囊开始充盈 D 进一步充钡和加压 麦氏憩室清晰显示 憩室的粘膜和回肠的粘膜结合部呈三角形 矢头 E 手术标本显示麦氏憩室和回肠的结合部 MeckelDiverticulum RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis 小肠造影诊断麦氏憩室 慢性腹痛成年患者 钡灌肠检查 钡剂逆流显示未段回肠 可见钡剂进入麦氏憩室 B超检查 1岁男性 消化道大出血24小时入院 核医学检查无阳性发现 彩色多普勒超声显示富有血管麦氏憩室 长矢 沿其长轴分布异常动脉血管 短矢 手术标本显示麦氏憩室内溃疡 纵扫 横扫 灰阶超声显示在右髂窝有一具有肠道特征 矢头 的盲管样结构 矢 符合麦氏憩室 大小2 0 x1 4cm 在上一平面下10mm灰阶超声扫查显示麦氏憩室腔内充满等回声物质 矢 其前壁溃疡部位可见高回声混合气体积聚 矢头 影像学诊断5核医学 99mTcO4 腹部显像最具诊断价值病理生理学基础 99mTcO4 能被胃粘膜选择性地摄取凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示当憩室内存在迷生胃粘膜时 99 Tc 4 腹部显像可发现异常放射性浓聚区美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在 迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶 刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血 以便血为主诉的美克耳憩室患儿绝大多数具备阳性显像条件 高锝酸钠盐 有症状的美克耳憩室50 60 含有异位胃粘膜 核医学 美克耳憩室显像表现 憩室显影同步或稍迟于胃显影多在脐下偏右 腹部右下象限 呈一圆形或近似圆形的局限性放射性浓聚区放射性强度与胃影基本一致随时间逐渐增强在一定的时间内其部位 大小和形态无明显变化 99m锝 高锝酸盐 腹平面显像SPECT断层显像 核医学 99 Tc 扫描明确诊断 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素对儿童患者 敏感性85 特异性95 准确性90 对成人憩室患者 敏感性63 准确性46 如要显示憩室出血 憩室内的出血速度 0 1ml min放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位核素扫描 确定出血比较敏感 特异性不高 美克耳憩室99mTcO4 腹部显像阴性结果 1 憩室不含异位胃粘膜 2 假阴性主要见于异位胃粘膜数量少局限性肠激惹致99mTcO4 从憩室处快速清除 女10岁临床诊断 便血查因 美克尔憩室 检查项目 Meckel s憩室显像 异位胃粘膜显像 核素标记化合物和剂量 99mTcO4 3700MBq 10mci 检查体位 ANT图像描绘 静脉注射99mTc10mci后分别于0 5 10 15 20 25 30分钟及2 5H行胃肠前位显像 5分钟时 与胃同步显影 即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4 5 4 2cm的放射性分布浓聚区 2 5小时仍清晰可见 胃和膀胱生理性显影 诊断意见 下腹部放射性分布异常增高 结合病史 考虑为Meckel s憩室 男 8岁临床诊断 便血查因 Meckel s憩室 检查项目 Meckel s憩室显像 异位胃粘膜显像 核素标记化合物和剂量 99mTcO4 185MBq 5mci 检查体位 ANT图像描绘 静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像 采集30分钟 从5 10分钟开始 右下腹近回盲部可见一大小约2 1 2 0cm的异常放射性浓聚区 如箭头所示 与胃影同时出现 且随时间推移放射性影渐浓 位置固定不变 30分钟时仍清晰可见 胃 膀胱生理性显影诊断意见 右下腹部所见之异常放射性分布病灶 考虑为Meckel s憩室征象 麦氏憩室血供 解剖学 脐肠管的血供 起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支随后此动脉分出最初的两支卵黄动脉沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布在胚胎发育的第5 6周时一根卵黄动脉消失另一根仍存留成为肠系膜上动脉持续存在的脐肠管 由最初起于肠系膜上动脉回肠支的卵黄动脉残留支供血极少情况下 则由回结肠动脉供血 影像学诊断6血管造影 麦克尔憩室的血供 1 多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支发出的卵黄管动脉2 部分为回肠动脉的直接分支方法 选择性或超选择性肠系膜上动脉造影 显示 1 由回肠动脉发出的独立分支 其远端有不规则 扭曲的血管丛2 动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染 显示麦克尔憩室的管状形态3 造影剂溢流至肠腔或憩室腔内 为出血的直接征象 血管造影 急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者 在出血速率达0 5ml min时 血管造影可显示造影剂外溢表现美克尔憩室血管造影的表现主要有 肠卵黄管动脉 美克尔血管 显示 此动脉起于SMA的回肠 或回结肠 动脉的第5 6或第7分支发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血管走行超出毗连回肠动脉的直血管之外 直接走行至右下腹区再分出几支细小血管憩室粘膜染色 永存卵黄管动脉表现 回肠动脉发出行向右下腹 长而直 无分支和回肠A无侧支吻合终未分支成几条不规则细小血管 儿童患者需要更大的出血速率血管造影可能发现造影剂渗漏 血管造影 2 美克尔憩室的粘膜染色 憩室壁上存在有异位的胃黏膜 供血丰富 故在血管造影时表现为 片状或条状均匀黏膜染色影并可见轻度早期静脉回流 3 造影剂外溢 显示在右下腹区域的斑片状或袋状影像为外溢出血管的造影剂积聚在憩室内的表现出血较多时可勾画出憩室的轮廓和大小 诊断依据 显示憩室供血动脉 致密毛细血管期染色 造影剂从血管外渗入肠腔 Meckeldiverticulum的血管造影征象 卵黄管动脉与憩室管状动脉造影染色 22岁男性慢性腹痛与贫血患者 a SMAG显示卵黄管和憩室动脉动脉 b 动脉晚期相显示憩室呈管状血管造影染色 c 术中切除标本照片显示一出血性麦氏憩室 23岁女性3年内胃肠道出血6次 SMAG显示从第五回肠动脉发出一支长直无分支的血管 符合永存卵黄管囊肿动脉 第五回肠动脉超选择性插管造影显示永存卵黄管囊肿动脉和麦氏憩室 供血麦氏憩室的卵黄囊动脉的显示常需肠系膜上动脉的超选择性造影 它从SMA的中段或远段发出 异位的胃粘膜可能呈现出致密的染色 当出血达到 0 5mL min的活动性出血 血管造影可发现造影剂外渗 17岁女孩 腹痛与直肠出血 选择性SMA造影显示麦氏憩室造影剂环池状染色 腹腔镜检查 腹腔镜检查可直视到憩室的病变 并可在直视下经腹腔镜切除憩室 鉴别诊断 急性阑尾炎梅克尔憩室引起肠梗阻 憩室炎或穿孔时 出现的症状及体征与一般肠梗阻或阑尾炎很相似 或基本一致 术前要做出正确诊断仍很困难 结肠息肉 一般有长期少量便血病史 呈鲜红色 如有息肉脱落可有大量出血 可致贫血 钡灌肠可见到息肉的缺损阴影 应用纤维结肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除息肉 急性出血性坏死性小肠结肠炎 多数有腹泻 呈淘米水样黏液稀便 伴有高热 腹痛及中毒休克等症状 常伴有肠梗阻症状及腹膜炎体征 并发症 肠梗阻梅克尔憩室的最常见并发症 50 60 原因较多 常见为肠套叠 由于憩室内翻 套入回肠腔内 牵连肠壁而形成 多发生于憩室短而较宽者 其次为肠扭转 以固定在脐部的纤维索带与腹壁或脏器相连 小肠穿过其间 发生绞窄 或被压迫引起血运障碍 或因憩室炎引起粘连性肠梗阻 此外憩室内的结石也可引起肠梗阻 主要表现为突然发生剧烈腹绞痛 初限于脐周 有恶心 呕吐 脱水等现象 由于系低位肠梗阻 腹胀明显 右下或全下腹部可能有压痛 憩室炎急性憩室炎压痛点在麦氏点上方偏内侧 同时伴肠梗阻症状者应考虑 消化道溃疡出血 消化道出血比较常见 由异位的胃黏膜胰腺组织引起溃疡性病变所致 表现为急性大量出血和慢性小量出血两种情况 急性大量出血为无前驱症状的突然大量出血 初为黑粪 继之鲜血便 一天内可有数次出血 每次数百毫升以上 短期内可进入休克状态 腹部体征较少 仅有不适 无明显腹痛 慢性小量出血表现为间断性出血 大便隐血试验呈阳性 长期失血可致贫血 治疗 手术切除 憩室单纯切除术憩室斜行切除吻合术憩室楔状切除术腹腔镜下切除术憩室 肠切除术 手术步骤 1 切口可采用右侧经腹直肌切口 以脐平面为中心向上 下伸延 也可做脐下横切口或诊断比较明确者采用右下腹麦克伯尼切口 2 开腹后自回盲部向近侧探查回肠 找到憩室后 依不同的病理见采用不同的切除方法 憩室基底直径小于肠管直径 组织无炎性水肿增厚时 用带齿血管钳两把 横行或斜行钳夹憩室基底部 在两钳间切除憩室 残端黏膜以碘酊及乙醇擦拭后 用2 0丝线在血管钳下方做褥式缝合或连续全层缝合 外加浆肌层缝合 憩室基底广 直径大于肠腔 或憩室有炎症 增厚或有出血 穿孔时 可做基底部肠管的楔形切除 wedgeresection 即用有齿血管钳与肠管垂直方向楔形钳夹憩室基底部肠壁 然后在两把钳间切除憩室及部分肠壁 如行闭式缝合 即先自血管钳一侧做跨血管钳的浆肌层预置缝线 暂不结扎 再将血管钳翻转180 做另侧面的浆肌层缝线 放松血管钳 缝线逐一打结 图12 8 5 9 完成第一层内翻缝合 外加第二层浆肌层间断或褥式缝合 检查吻合口是否通畅 如做开放式吻合则须在松去血管钳前放置阻断肠钳 注意避免手术污染 术中注意要点 小儿肠腔较窄 切除憩室时应特别注意勿内翻过多造成狭窄 如遇憩室引起的肠套叠 复位后憩室无坏死 但病儿全身状况不佳时 可暂不处理憩室 待数周后再次手术切除憩室 手术并发症 憩室残株综合征吻合部肠腔狭窄吻合技术错误吻合口漏腹腔残余感染肠梗阻 愈后 并发症者愈后差 且多见于婴幼儿 必须及时进行手术治疗 病死率在10 15 近年已下降至1 2 护理 术前护理1 禁饮禁食 2 建立静脉通道 积极做好术前准备 协助医生完善各项检查 3 遵医嘱应用抗生素 4 严密观察病人生命体征 心率 血压变化 5 观察病人疼痛情况 未确诊前禁用镇痛药