头位难产(PPT41).ppt

1 头位难产 蚌埠医学院附属医院妇产科 席玉玲 2 3 一 概述 定义 发生于头先露的难产称为头位难产 发生率 1988年全国19个单位统计在33182例分娩中 头位难产占分娩总数的23 98 占难产总数的81 63 臀位与横位共占18 37 4 发病原因 胎儿异常 胎儿发育异常 胎头位置异常 胎儿过大 产道异常 骨盆狭窄 骨盆畸形 骨盆倾斜度过大 软产道异常 头盆不称 头盆不适应 产力异常 继发性宫缩乏力 原发性宫缩乏力 娩出力不足 阻力增加 头位难产 5 二 临床表现 1 胎膜早破 骨盆入口平面头盆不称及胎头位置异常 骨盆形态异常易导致胎膜早破 胎膜早破往往是难产的先兆征象 在难产中有46 19 发生胎膜早破 占分娩总数的14 89 2 原发性宫缩乏力 临产一开始即出现宫缩过弱或不协调 应与假临产鉴别 如用药后宫缩既不停止也不转为正常宫缩者 应考虑是器质性因素引起的梗阻性分娩的早期表现 1 早期临床表现 6 3 潜伏期延长 原发性宫缩乏力的后果常常是潜伏期延长 在难产中占30 2 往往伴有头盆不称和胎头位置异常 手术产率高达85 9 因此 潜伏期延长是难产的最早信号 4 胎头不衔接或延迟衔接 正常情况下宫颈扩张5厘米时胎头应已衔接 若宫口扩张5厘米以后胎头方衔接 称为延迟衔接 说明胎头通过骨盆入口面时曾遇到过困难 若宫颈扩张5厘米以后直至开全胎头始终未能衔接者 称为胎头不衔接 说明胎头在骨盆入口面有不可逾越的困难 存在着严重的头盆不称或胎头位置异常 7 2 产程异常 1 宫颈扩张延缓或阻滞 初产妇在活跃期最速阶段宫口扩张每小时 1 2厘米 经产妇每小时 1 5厘米为活跃期宫颈扩张延缓 若持续 3小时宫颈尚未开全 除胎头位置异常外 很可能伴有中骨盆及出口面狭窄 活跃期宫颈停止扩张超过2小时为宫颈扩张停滞 发生在活跃早期 提示在入口面遇到严重的头盆不称或严重的胎头位置异常 以致胎头不能衔接 宫颈也难以继续扩张 宫颈扩张6 8cm时停滞 首先应想到头盆不称 较宫颈扩张延缓更为严重 分娩预后更差 临床上常见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常 8 2 活跃期延长或阻滞 宫颈扩张活跃期超过8小时为活跃期延长 活跃期宫颈扩张异常经过处理产程仍无进展 宫颈始终未能开全 而不得不以剖宫产结束分娩者 称为活跃期停滞 3 继发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力是指临产有一段时间的正常宫缩才出现异常 比较容易识别 多是头盆不称 胎头位置异常等器质性因素 使胎儿娩出的阻力增加引起的后果 如不及时处理 将导致产程延长 产妇衰竭 若等到该时再处理 即使异常因素不严重 也不得不以剖宫产结束分娩 9 5 第二产程延长 从宫颈开全到胎儿娩出超过2小时为第二产程延长 第二产程可分为下降期及盆底期 宫口开全后 初产妇应在20 50分钟内胎头达到盆底 胎头达到盆底后至胎儿娩出为盆底期 约需20 40分钟 下降期异常应考虑骨盆出口面头盆不称 盆底期延长阻力多来自软组织及阴道口 会阴部及盆底组织 4 胎头下降延缓或阻滞 胎头急速下降期是在宫颈扩张的减速阶段及第二产程 也就是宫颈口近开全及开全以后 初产妇在此期胎头下降每小时 1cm为下降延缓 若下降停止超过1小时为下降阻滞 胎头下降异常常提示胎儿在中骨盆及出口面遇到困难 往往由于头盆不称或胎头位置异常 10 3 母儿表现 1 母体方面 体力衰竭 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 宫颈阴道水肿 肠胀气及尿潴溜 先兆子宫破裂 子宫破裂等 2 儿体方面 胎儿宫内窘迫 胎头水肿 血肿 胎儿颅骨重叠 新生儿窒息 缺血 缺氧性脑病等 11 三 分娩监护 一 产程图 产程图是一种反映产程进展实况的图形 以判断产程进展 早期识别难产倾向 决定干预措施 指导临床处理的重要手段 用产程图观察产程 可一目了然看到产程经过 体现产程进展所遇到的困难 显示困难在何期 困难的性质 困难的程度 12 13 产程异常的临床诊断 1 潜伏期延长 潜伏期超过16小时 2 活跃期延长 活跃期超过8小时 3 活跃期停滞 进入活跃期后 宫口不再扩张达2小时以上 4 第二产程延长 第二产程超过2小时 5 滞产 总产程超过24小时者 14 二 头位分娩评分法 根据骨盆的大小 胎儿的大小 胎头位置及产力强弱加以评分 与分娩有利的评高分 不利者评低分 以总分估计分娩的难易度及难产发生的可能性 重庆二院对1444例行回顾性评分 12分无需剖宫产 9分绝大多数需剖宫产 11 12分部分需剖宫产 10 11分分娩方式大不相同 11分剖宫产占6 1 10分占59 1 10分以上阴道分娩机会大 经纠正胎头位置或加强产力后总分仍 10分多需考虑剖宫产 产程图异常提示有难产倾向或易出现难产 头位评分法可协助判断难产形成的原因及其严重程度 两者相互配合使头位难产的诊断和处理更为完备 15 头位分娩评分法 骨盆大小 评分 胎儿体重 g 评分 胎头位置 评分 产力 评分 正常正常临界狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄 654321 2500 2503000 2503500 2504000 250 4321 枕前位枕横位枕后位高直前位面位 32100 强中弱 321 16 17 四 胎头位置异常 1 持续性枕后位 定义 凡正式临产后 经过充分试产 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面上 只要其枕部仍位于母体骨盆后方者即称为持续性枕后位 分娩机转与分娩方式 胎头以枕后位入盆 多可向前转135 至枕前位 按枕前位机转完成分娩 部分枕后位不能向前旋转135 者可发生三种情况 胎头在骨盆各个平面持续枕后位 如果胎头未衔接或停留在 2或 2以上 人工旋转失败则多需剖宫产结束分娩 胎头向后旋转45 以低直后位娩出多需用产钳助产 胎头向前旋转45 到盆底形成胎头低横位 以持续性枕横位娩出 18 19 原因 1 骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因 特别是男性骨盆或类人猿型骨盆 2 头盆不称妨碍胎头内旋转 3 胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大 胎头内旋转及下降均发生困难 4 持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系 20 诊断 1 漏斗型骨盆易出现持续性枕后位 2 产程图表现异常 3 产妇临产后不久即感背部痛疼 随宫缩出现 随产程进展而加剧 4 产妇提前出现下屏 活跃早期宫颈口仅张开3 5厘米时产妇即有下屏感 这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致 5 宫颈前唇水肿 宫颈口扩张8 9cm停滞 不易开全 6 第二产程时产妇肛门坠胀严重 7 腹部检查 母体腹部2 3被胎儿肢体占据 胎背偏于母体侧后方 胎心在母体右下腹听到 21 8 肛查与腹部检查联合使用可提早诊断枕后位宫颈扩张3 5cm时 肛门检查若矢状缝在左斜径上 耻骨联合右上方扪及胎儿颏部 则可疑诊为枕左后位 反之为枕右后位 9 阴道检查准确率应达80 90 10 超声检查 11 x线诊断 22 处理 1 试产 凡枕后位无明显头盆不称均应试产 产程中保持良好的产力是处理枕后位的关键 可推动胎头旋转及下降 2 分娩方式的选择 剖宫产 经过充分试产 胎头始终不能衔接者应行剖宫产 即使胎头已衔接 但阻滞于 2或 2以上 或伴有中骨盆一出口面狭窄 徒手旋转胎头失败 仍以剖宫产为妥 阴道助产 枕后位胎头达 3或 3以后 可出现2种情况a胎头呈低直后位可自然分娩 但多数须产钳助产 不宜以胎头吸引器助产 b胎头持续枕后位目前多主张徒手旋转胎头至枕前位 如枕后位胎头已达盆底 又非前囟先露 先徒手旋转 失败后可用胎吸助产 23 2 持续性枕横位 定义 凡正式临产后 经过充分试产 至分娩结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 只要胎头仍持续于枕横位 均称为持续性枕横位 原因 与持续性枕后位相同 受多种因素影响 24 处理 凡以枕横位入盆者 除明显头盆不称外均应试产 试产过程中出现产程异常 即应引起注意 应特别注意骨盆一系列的前后径 宫口开全后检查无头盆不称 胎头双顶径达到或超过坐骨棘水平 手法旋转胎头至枕前位 待其自然分娩或阴道助产 胎头已达盆底处于低横位时 产钳放置不易 应采用胎头吸引器 若胎头不能衔接 下降 产程停滞 应以剖宫产结束分娩 诊断 骨盆检查 凡扁平型骨盆及男型骨盆 胎头以枕横位入盆者 应警惕发生持续性枕横位的可能性 产程图多异常 腹部检查 母体腹部1 2被胎儿肢体占据 1 2被胎背占据 耻骨联合上触及胎头比枕前位宽 肛门及阴道检查 胎头矢状缝在骨盆横径上 枕右横时 大囟在骨盆左方 小囟在右方 超声检查 观察枕横位动态变化的重要方法 能及早诊断持续性枕横位 25 3 前不均倾位 枕横位中的不均倾势有二种 前不均倾势和后不均倾势 后者胎头后顶骨滑过骶岬先入盆 利用骶骨凹向后退让 使前顶骨滑过耻骨联合 胎头呈均倾势 以枕横位或枕前位娩出 前不均倾是以前顶骨先入盆 前顶骨落于耻骨联合后 由于耻骨联合后平直 不具备骶骨前陷凹 前顶骨无退让的余地 即使无头盆不称 顶乳突径难以通过骨盆入口 致使后顶骨架于骶岬上 无法入盆 随着产程进展 胎头侧屈加重 胎头前耳降至耻联后 骑跨在耻联上 忽略性前不均倾位 对母儿危害严重 难产度大 26 27 病因 头盆不称 骨盆狭窄 多见于高平骨盆 骨盆倾斜度大 悬垂腹等 诊断 1 产妇无头盆不称 但产程进展异常 主要表现胎头迟迟不衔接 即使衔接也难以下降 绝大多数宫颈开大3 5cm即停滞不前 胎儿头皮被挤压过久 形成与宫颈扩张大小的头皮水肿 枕左横位时 胎头水肿在右顶骨上 2 母体尿道受压 即使在临产早期 即表现尿潴溜 3 胎头前顶的压迫 导致宫颈前唇水肿 阴道前壁小阴唇上部及阴蒂水肿 4 临产早期尚可在耻联上触及颅顶 随着产程进展颅顶逐渐摸不清 这并不表示胎头已入盆 而是由于胎头侧屈加重 胎头侧向骨盆后方无法由腹部触及 此时胎肩已达耻联上缘 可被误认为胎头已入盆 28 5 肛查与阴道检查才发现胎头未入盆 前顶嵌于耻联后 但由于后顶架于骶岬上 使骨盆后半部有空虚感 胎头矢状缝在骨盆横径上但偏后 随产程进展 胎头侧屈加重 矢状缝不断后移 6 胎儿娩出后 查看胎头产瘤所在部位 枕左横位时产瘤在右顶骨上 枕右横位时在左顶骨上 处理 一旦确诊立即剖宫产 产妇置深度垂头仰卧位 以利胎头娩出 对忽略性前不均倾位可选择下段直切口 29 4 胎头高直位 定义 当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径上时 称为胎头高直位 胎头的枕骨在耻骨联合后方称高直前位 又称枕耻位 胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前 称高直后位 又称枕骶位 病因 可能与下列因素有关 头盆不称 骨盆入口平面狭窄或扁平骨盆 胎头过大过小或长型头 腹壁松驰和腹直肌分离等 分娩机转 高直前位临产后 胎头极度俯屈 大囟首先滑过骶岬 然后额沿着骶骨下滑 待胎头极度俯屈得到纠正后 胎头不需内旋转 可按枕前位娩出 如胎头俯屈得不到纠正 胎头无法入盆 则需剖宫产 30 高直后位时 胎儿枕部及背部形成向后凸起的弧形 正对着母体向前突出的腰骶部妨碍胎头下降 较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后径上 致使胎头高浮不能衔接 临床上从未发现一例高直后位能入盆 故都须剖宫产结束分娩 31 32 诊断 1 产程异常 高直前位时 胎头入盆困难 活跃早期宫颈扩张延缓或 和 阻滞 进入活跃晚期 胎头俯屈纠正 胎头衔接 产程不再困难 高直后位时 最突出的表现是胎头不入盆 不下降或入盆困难 宫颈约半数扩张阻滞于3 5cm 即使宫口开全或近开全 胎先露仍停留在 0 位及 0 位以上 2 腹部检查 高直前位时 产妇腹部全部被胎背占据 触不到胎体 胎心在腹中线或稍偏左处最响亮 高直后位时 母体腹部全部被胎儿小肢体所占据 耻联上可触到胎儿颏部 胎心在下腹中线稍偏右最清楚 3 阴道检查 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致 其偏斜度 15 高直前位小囟在耻联后 大囟在骶岬前 高直后位小囟在骶岬前 大囟在耻联后 先露高悬于 0 位以上 宫颈水肿 胎头水肿范围与宫颈扩张程度相同 一般为3 5cm 高直前位胎头水肿在枕骨正中 是极度俯屈所致 高直后位水肿在两顶骨之间 为胎头有不同程度的仰伸所致 33 处理 高直前位若无头盆不称可试产 通过加强宫缩和徒手转位 向一侧转45 即可成为枕左前或枕右前位 多能从阴道分娩 若产程无进展 则应剖宫产 高直后位一旦确诊 立即剖宫产结束分娩 34 五 处理 一 剖宫产1 选择性剖宫产 1 足月活婴无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显畸形 歪斜骨盆 2 明显头盆不称或头盆评分 5分 3 胎儿特殊畸形 2 临产过程中应考虑作剖宫产者 1 严重的胎头位置异常 2 临产后产程出现异常 经积极处理后仍无进展 宫颈始终未能开全者 3 胎头始终未能衔接者 4 子宫收缩乏力 经积极治疗后仍无进展者 35 二 试产 除符合选择性剖宫产条件外 头位足月分娩均应经过试产 试产目的 克服不利因素向顺产转化 或争取阴道分娩的条件 试产条件 保证产妇有舒适的待产环境 有利于待产与分娩的体势 充沛的精力 足够的营养 良好的产力 试产原则 骨盆入口面应予充分的试产机会 一般不会对母体有重大伤害 试产时间4 6小时 中骨盆或以下试产要特别慎重 不能让胎头受压时间过久 骨盆出口面异常禁忌试产 试产方法 镇静剂应用 人工破膜 催产素静滴 纠正骨盆倾斜度 徒手旋转胎头等 36 1 一般处理 1 舒适的待产