儿童弱视

儿童弱视 中国协和医科大学北京协和医院眼科刘玉华 弱视是一种常见的儿童眼病 患病率国外报道为2 2 5 我国1985年的普查报告为2 8 特点 视力低下 双眼单视不健全 多发生在视觉未成熟的婴幼儿时期 6岁以上的儿童视觉发育以近成熟 能抵制诱发弱视的因素 弱视是一种与儿童视觉发育相关的眼病 故称儿童发育性弱视 在儿童视觉发育早期进行筛查和治疗 大部分患者可获得治愈 概述 新定义 视力发育期由于单眼斜视 未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力 或双眼视力相差2行及以上 不同年龄组儿童视力参考值下限 3 5岁为0 5 6岁及以上为0 7 弱视的发病机制 实验性动物模型研究发现 在视觉发育的关键期 若视觉环境异常 引起视觉发育系统 尤其是外侧膝状体和视皮层组织学改变和功能性异常 还有不少学者侧重于外周视网膜 视神经的研究 均有很大进展 中枢学说 通过动物实验和视觉诱发电位 VEP 变化的研究 视皮层为弱视受损的主要部位 并视皮层的生理改变导致外侧膝状体的退行性变 外周学说 视网膜神经节细胞分为两类 一类为X细胞 构成持续性通道 分布在视网膜中心 另一类为Y细胞 构成瞬变性通道 分布在视网膜周边 研究指出弱视的发生可能与X细胞有关 总之 弱视是一种从视网膜神经节细胞开始至视中枢的传导系统及视中枢的功能及形态学异常所引起的眼病 弱视的分类 按vonNoorden的病因分类分为5种 1 斜视性弱视 机理由于斜视引起复视和混淆 使患者感到不适 视中枢就主动抑制来自斜视眼的黄斑视觉冲动 该眼黄斑长期被抑制 导致弱视 特点 多发生在恒定性 单侧性斜视内斜比外斜的弱视发生率高斜视发生的越早 持续时间越长 弱视的程度越深 斜视是弱视的原因 弱视是结果 尽早矫正斜视是弱视治愈的关键 2 屈光参差性弱视 机理屈光参差造成视网膜成像大小及清晰度不等 双眼屈光度每相差1 00D 物象大小相差2 视中枢容易接受物象较清晰眼的视觉刺激 久之屈光度较高一眼的物象被抑制而形成弱视 视中枢融像困难所出现的主动抑制屈光度较高眼的物象的结果 双眼球镜度之差大于等于1 50D 柱镜度之差大于等于1 00D 屈光度高的眼可能发生弱视 远视性屈光参差性弱视多见 3 形觉剥夺性弱视 婴幼儿视觉发育关键期 黄斑部没能接受正常的光激 使视觉发育受阻而导致的弱视 可能双眼或单眼 1屈光间质的混浊 如角膜或晶状体的混浊 2完全性上睑下垂 3因眼病遮盖单眼所致弱视称为医源性遮盖性弱视 4 屈光不正性弱视 多见于高度远视及散光 在视觉发育的敏感期 出生后至12岁 尤其关键期 3岁内 没能及时屈光矫正 视网膜的物象模糊不清 大脑中枢长期接受模糊刺激 久之形成弱视 双眼视力接近或相等 不会形成双眼融合障碍 不会引起黄斑及中枢的抑制 故在佩带合适眼镜之后辅予视觉训练 视力均可提高 是愈后最好的一种弱视 单眼或双眼的高度近视有病理改变 其视力低下不属于弱视范畴 5 其他类弱视 1 发病原因不明 常为单眼弱视 可能是在婴幼儿期曾有明显的散光或屈光参差 2继发于眼球震颤的弱视3儿童视觉发育期的器质性弱视 粟屋忍将微小斜性弱视归列为单独类型的弱视 1斜视度一般小于5 映光法检查眼位无斜视 为微型斜视 微型内斜多见 常合并弱视 2双眼注视时 弱视眼有中心抑制暗点 3见于大角度斜视治疗后 或继发于屈光参差 继发于单眼黄斑病变或者原发于双眼黄斑融像功能障碍 4 不影响外观 视功能受到损害的斜视 微小斜性弱视 临床特点 1 单眼或双眼矫正视力低下 2 拥挤现象 分开困难 弱视眼对单个字体的识别比对排列成行的字体识别能力高很多 有拥挤现象愈后差 弱视程度越深 拥挤现象越明显 应用Tommila视力表检查 Tommila视力表 3 注视性质 经治疗旁中心注视性质可变为中心注视 随之视力提高 注视性质是估计愈后和选择治疗方法的依据 4 中心抑制暗点 有中心抑制的弱视和无中心抑制的弱视治疗方法不同 5 双眼视觉异常 不同类型弱视表现的双眼视觉异常不同 6 眼电生理检查异常 VEPOCT 早期筛选准确诊断 视力检查的项目 单眼视力 双眼视力 裸眼视力 矫正视力 远视力 近视力 注意双眼视力之差 视力检查的要求 儿童及婴与幼儿视力应该在良好安静的检查环境 被检者精力充沛 检测远距离为5米 近距离为33厘米的视力 标准照度为1000lux辨认时间2 3秒遮盖要完全 不压眼球头位要正 不能用歪头用另一只眼偷看 也不能眯眼辨认 E字视力表每行查半数以上再看下一行视力小于0 3应再用改良视力表检查 正确选择婴幼儿和儿童视力检查方法 遮盖法 正确选择婴幼儿和儿童视力检查方法 捡豆法 正确选择婴幼儿和儿童视力检查方法 一般3岁以上就可以用常规E字视力表检查 最好用排字视力表检查 儿童视力检查具有技巧性 因此弱视的视力应由专科大夫 护士来检查 婴幼儿特殊的视力表检查方法 视动性眼球震颤法 适用于新生婴儿选择性观看 适用1岁左右 幼儿视力检测卡 适用2 3岁点状视力表 1 5岁均可应用儿童图形视力卡 适用4 5岁 点状视力表 1 5岁均可应用双眼分别检查 测试距离为25厘米 从最大的视标开始辨认 令患儿指出黑点的位置 逐一更换小视标直到不能辨认 儿童图形视力卡 适用4 5岁室内自然光线下 检查距离为5米 双眼分别检查 测试前向儿童解释图形 准确的屈光检查和合理配镜弱视诊断和治疗的基础 屈光检查为最基础的弱视筛查方法 也是弱视病因分类的依据 确定病因的基础 屈光不正性弱视的70 为远视眼 斜视性 形觉剥夺性弱视也常常合并为屈光不正的原因 远视眼与调节密切相关 因此充分麻痹睫状肌检影验光非常重要 十二岁以下儿童必须用阿托品眼膏 一天3次酌情3 5天 对于单纯性近视眼患儿可采用速散 十二岁左右 准确的屈光矫正和矫正视力密切相关 准确的屈光检查和合理配镜 弱视诊断和治疗的基础 儿童屈光状态和眼轴生理值 汪芳润 注视性质的检查 用视镜 Visuscope 双眼分别检查 令患者注视中央的黑点 其外有二个黑环 各为3 5 看患者注视时的位置 将注视性质分为4级 中心注视 黄斑中心凹恰好落在黑点上 旁中心注视 黄斑中心凹落在1环内 黄斑注视 黄斑中心凹落在1 3环 周边注视 黄斑中心凹落在黄斑与视乳头之间 无注视 不能固视 弱视的治疗 目的视力恢复到正常水平 建立良好的双眼视功能 原则 1 病因治疗 矫正屈光不正 屈光参差 施行斜视矫正手术 尽早治疗剥夺视觉发育的因素 如角膜病 白内障等病 小儿先天性白内障手术要尽早 训练要尽早 2 积极促进视觉的再发育和恢复 遮盖 弱视训练 药物 3 双眼视功能训练 同视机 电脑三级功能 双眼视觉训练 病因治疗和个性化治疗 不同病因选择不同治疗方法 促进视觉发育的方法 矫正视力 弱视治疗的基础 屈光矫正 准确的屈光检查合理的镜片处方镜片质量的保证 眶架眼镜隐形眼镜屈光手术 基础 手段 遮盖视力较好的一眼 即优势眼 目的是消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用 提高弱视眼的固视能力 可将单眼斜视转变为交替性斜视 适用单眼形觉剥夺性弱视 常规遮盖疗法 单眼遮盖法 完全遮盖法 用于恒定单侧斜视 屈光参差性弱视 单眼中度或重度弱视 完全遮盖优势眼 越彻底越好 不适用3岁以内儿童 不完全遮盖法 双眼视力相近时 逐渐撤去对优势眼的全天遮盖 每日开放1小时或数小时 或者每周开放1天或数天 短期遮盖法 当弱视治愈后 为巩固治疗效果 采用短期遮盖法 在书写 阅读 看电视等活动中 遮盖优势眼 注意事项 一 防止遮盖性弱视的发生1 视觉发育关键期 3岁以内 不宜完全遮盖 不宜全天遮盖2 按时复诊 复查的时间应结合年龄因素 1岁以内 每周2岁 每两周3岁 每三周4岁 间隔一月大于5岁 两个月 三个月二 双眼复视三 巩固疗效 预防回退 训练方法的选择 中心注视 CAM光栅疗法 红光闪烁法压抑疗法旁中心注视 红色滤光法 后像法 光刷法 视刺激疗法 CAM疗法 也称视觉生理基础疗法 实验研究发现动物和人的大脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应 神经之间对空间频率能做灵敏的调整 CAM刺激仪就是利用上述原理设计的 它是用反差强 空间频率不同的条栅作为刺激源使弱视眼视力提高 并利用条栅的转动使弱视眼在各个方位上都能得到空间频率的刺激 适用于屈光不正性弱视 尤对中心性注视效果好 方法简便 易被接受 疗程短 缺点是效果不易巩固 后像疗法 Pleoptics 又称增视疗法 瑞士人Bangerter设计 适用于旁中心注视性弱视 将旁中心注视转变成中心注视 以利于弱视眼的视力提高 具体方法 在半暗室中治疗 训练室利用后像镜注视弱视眼的眼底 将后像镜上的3度或5度的小黑圆盘投射在黄斑中心凹上 即用强光炫耀周边视网膜使产生抑制 并用黑色圆盘遮挡保护黄斑 停止炫耀后就会产生后像 在后像期内令患儿做提高视功能的训练 红色滤光片法 适用于旁中心注视性弱视原理 黄斑中心凹仅有视锥体细胞 由中心凹向周边移行 视锥体细胞急遽减少 视杆体细胞增多 视锥体细胞对光谱的特定的红色敏感 方法 在弱视眼镜片上加一个600 640埃的红色滤光片 同时遮盖优势眼 当旁中心注视转变为中心注视后 去掉红色滤光片 再用常规遮盖法继续治疗 缺点是戴上红色镜片眼镜使本来视力差的弱视眼视力更低了 不易被接受 海丁格氏刷 HaidingerBrush 适用于旁中心注视 由于黄斑部存在有特殊排列的Honle纤维 通过此刷可以看到以注视点为中心直交的棕色毛刷样内视现象 原理 用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标努力使光刷中心移至图形视标中央部 消除旁中心注视 建立中心凹注视 适用于旁中心注视点在中心注视以外30范围内 5 80以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷 方法 光学及药物压抑疗法1 镜片2 阿托品 药物疗法 采用左旋多巴或卡比多巴 其机制增加中枢多巴胺浓度 降低神经细胞的功能阈值 恢复弱视患者的视觉系统的敏感性或延长敏感期 同时采用其他治疗方法 以使患者的视力 对比敏感度及中心暗点得到改善 该方法适用大龄弱视儿童 国内此类药物商品名为思利巴 每合125mg 40片 综合疗法 适合大龄儿童及疑难弱视遮盖法药物疗法训练法 多原因的弱视如 屈光参差 斜视同时存在 合理顺序 综合治疗 影响治疗效果的因素 1 早期发现 早期治疗是成功治疗弱视的关键 2 治疗开始时弱视程度和注视性质与疗效 疗程密切相关 3 准确的屈光检查和配镜对诊断弱视和提高疗效有重要价值 4 患儿和家长对治疗的依从性与治疗效果关系密切 5 根据不同类型的弱视选择不同类型的方法 强调病因治疗 强调个性化治疗 选择适当的训练方法 6 促进视觉再发育的仪器训练 原理 质量 7 同时存在多种病因如斜视性弱视常合并屈光参差或屈光不正 应合理安排治疗的顺序 8 综合疗法效果好 家庭化训练方便可取 儿童弱视诊疗中的误区 1 关于近视型弱视 1 两类 1 近视性弱视没有眼底病变及电生理的异常2 近视性弱视有眼底改变 豹纹状 半月弧等 并有电生理及相关的检查异常有眼底病变的近视眼患者不应诊断 儿童弱视 实为器质性弱视 3 治疗弱视的同时 预防近视眼发展 4 没有眼底病变的近视性弱视应采用非惩罚性训