如何提高病历书写的内涵质量.ppt

以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量 前言 病历是珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现捍卫中医的行动 写好病历规范格式与内涵质量并重环节控制与终末评审并重要从符合临床诊断逻辑规律的高度提高其书写的内涵质量 1 注意选用概念外延的宽 窄性 能用反映某一对象的 单独概念 不用反映某类对象的 普遍概念 2 注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性和限制性 完成概念的逻辑过渡3 注意选用概念的模糊性和精确性 能作精确表达的不用模糊表达 一 主诉 主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能体现患者就诊原因具有一定诊断价值的概念群 1 应能导致第一诊断例1 头痛头晕伴恶心呕吐9小时诊断 颅脑损伤右额叶血肿更正 头部摔伤后头痛头晕伴恶心呕吐9小时例2 腰部疼痛4年 加重3周诊断 腰椎间盘突出症更正 下腰部疼痛向左臀下方放射4年 加重3周 2 不要以诊断名词或检查结果入主诉例1 过敏性紫癜伴血尿7天更正 皮肤出现瘀点伴尿血7天例2 发现蛋白尿7天更正 疲倦 厌食 全身水肿2周 3 能体现患者就诊原因例 胃癌根治切除术后1月胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程化疗 4 急腹痛3天内应以小时计算例 转移性右下腹痛3天更正 转移性右下腹痛50小时5 避免俗词俚语入主诉 二 现病史 现病史的内涵质量在于是否能准确反映疾病的发生 发展 演变过程其记录方式多是以时间为序对问题及信息源作客观描述其思维方式则应变 后馈结构 为 超前结构 使思维程序化 条理化形成完整的思维框架 现病史不能反映疾病的发展变化过程例 某男 2月 诊断为新生儿肝炎 现病史只写皮肤黄染大便发白尿黄50天应在此基础上进一步询问 1 皮肤黄 是否由黄 金黄 褐黄到眼泪黄 唾液黄 2 大便黄 是否由黄白 白 到灰白 3 小便黄 是否由深黄 红黄到黄如染料可染黄尿布 2 重要病史问得不细例 诊断为粘连性肠梗阻的病人只记载 两年前作过阑尾切除术 点评 粘连轻重与术中情况密切相关应进一步询问 1 术后诊断是什么性质的阑尾炎 2 术中有没有放腹腔引流 3 切口愈合好不好 是几天拆的线 3 重要病史遗漏例 1 诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛 2 系统性红斑性狼疮不问有无光过敏 3 直肠癌病人不问有无大便性状改变 4 阻黄不问二便颜色 5 休克不问末次跑排尿时间 三 既往史 个人史和家族史 从适应医学模式转变的高度 采集好既往史 个人史和家族史医生治病第一靠语言 第二靠药物 针刀 古希腊医学家 医学之父 希波克拉底要与患者进行感情上的沟通 适时地给患者以心理学援助和人性 人文关怀 应重视一般项目的正确填写 1 职业须填写具体工作类别 如公务员 公司职员 教师 记者 煤矿工人 车工 农民 工会干部 家务 家政服务员 汽车驾驶员 失业等2 供史者若供史者非患者本人须注明与患者的关系 四 体格检查 体格检查记录贵在既全面系统又重点突出全面系统要求从生命体征到神经反射各个部分均能按望 触 叩 听程序详细记载重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能记录与主要诊断疾病有关的阳性 阴性体征 为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据 1 记录不全面遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征例 诊断为机械性肠梗阻不描述皮肤弹性眼窝是否凹陷唇舌是否干燥 2 重点不突出专科情况描述太简单例 腹股沟斜疝病人简单描述为左腹股沟区扪及4平方厘米大小包块咳嗽冲击征阳性正确的描述应该是 视 立位下左阴囊上方 外环下 可见4平方厘米大小梨形肿块触 肿块质软 光滑 扪之咳时有膨胀性冲击感肿块回纳时有咕噜声 外环口可容纳一指余触之指尖冲击征阳性紧压内环咳嗽后肿块不再出现 五 实验室及器械检查 莫把形态当定性正确记录影像学检查结果例 在实验室及器械检查中记录 b超示胆囊息肉 初步诊断也写胆囊息肉其实更应该记录的是 胆囊腔内这一突出或隆起的病变位于胆囊的哪一部位直径多大是单发还是多发基底如何 有蒂无蒂是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影初步诊断也应是胆囊息肉样病变 六 诊断 一个完整的临床诊断思维的全过程是始于感性具体经过思维抽象完善于思维具体思维抽象阶段诊断的是 这个病 思维具体阶段诊断的是 这个人的病 感性具体 思维抽象 思维具体 验证诊断 治疗观察 感性阶段 理性阶段 普通思维 辩证思维 临床诊断思维过程 诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医学模式的完整诊断诊断质量的第二层面要求是作出符合生物 心理 社会医学模式的综合诊断诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医结合的全息诊断 1 不注意主要疾病的完整诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症诊断 2 忽视伴发病诊断例如高血压糖尿病病毒性肝炎等 3 入院诊断只写待诊诊断不写明可能性较大或待排除的病名例如 头颅外伤左髋关节炎上消化道出血 4 诊断只停留在思维抽象阶段例如 左乳癌急性胰腺炎肠梗阻高血压糖尿病 七 首次病程记录 首次病程录是医疗文件中的精华是临床医生水平 素质的集中体现 1 首录书写的内容 1 摘要记述疾病的特点 2 提出诊断 鉴别诊断及其依据 3 制定诊疗计划 4 写明即予施行的诊疗措施 2 首录与病历摘要的区别病历摘要是对原始诊断资料的客观综述首录是对原始诊断资料的主观分析首录资料必须来自原始诊断资料 病历资料 但不是照抄病历资料 3 如何摘要记述疾病的特点归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必见征而非仅见征和特异征常见非必见可见可不见必见非仅见他病也可见仅见非必见他病不可见仅见加必见特异金标准常 必 见征或多个常 必 见征组合只能是拟诊依据 4 何谓确诊依据确诊依据必须是某病的仅见征 特异征或 非特异征的特异性组合 仅见征出现可以诊断某病 排除他病 但不出现不能排除某病特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某病 排除他病 不出现可排除某病只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断 5 如何进行鉴别诊断横的鉴别与他病的鉴别 与酷似本病不是本病的病鉴别 横的鉴别要明确回答能排除还是不能排除 若不能排除还需作何种检查 不要作模棱两可的描述 更不要照抄书本上的鉴别诊断标准 纵的鉴别即分型 分期 分级的鉴别例如 结肠炎定性溃疡性定位左半结肠定型慢性复发型定期活动期定度中度定有无并发症 6 诊疗计划诊疗计划忌用 完善相关检查 给予对症治疗 之类的空泛描述一带而过 以外科疾病为例 在诊疗计划中应具体描述进一步检查的项目有哪些有无手术适应症 最宜采用哪种术式等首录的最后还要分清轻 重 缓 急 写明对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施 例1 某女 69岁 因颈部肿块7年 明显增大3月步行入院 患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块 未治疗 近3月来肿块明显增大 无声音嘶哑 时有怕热 多汗 易生气 无心悸 失眠 食欲亢进 消瘦 门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块 右叶回声不均 体检 发育正常 神志清 颈软 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺左叶可触及6 4厘米肿块 随吞咽移动 质软 无压痛 颈部及 锁骨上下未触及肿大淋巴结 两肺呼吸音稍粗 心率80次 分 腹平软 肝脾未及 肛门生殖器未查 颈部彩超示甲状腺左叶探及6 4厘米混合性肿块 右叶回声不均 血t31 82ng ml t48 6ng mltsh0 89mu l 根据以上特点诊断为甲状腺占位 完善相关检查后手术治疗 修改后 某女 69岁 因发现颈部肿块7年入院 该病例特点 1 老年女性 颈部肿块7年 近年增长较快 无声嘶 时有怕热 多汗 易怒 2 p70次 分 bp120 75mmhg 甲状腺左叶可触及6 4厘米肿块 随吞咽移动 质软 无压痛 颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结 3 颈部彩超示甲状腺左叶探及6 4厘米混合性肿块 右叶回声不均 4 血t31 81ng ml t48 6ng mltsh0 89mu l在正常范围 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿 依据 病变侵及左右两叶 左叶肿块明显 右叶回声不均 ect检查有助于诊断 鉴别诊断 1 甲状腺腺瘤 结节多为单发 可初步排除 2 甲状腺癌 老年女性 肿块近年增长较快 待排除 术中可作快速切片 3 继发甲状腺机能亢进 时有怕热 多汗 易怒 但bmr推算为5 血t3 t4tsh正常 可排除 诊疗计划 作术前常规检查后行甲状腺大部切除术术中作快速切片检查若为恶性 作相应根治手术已预约明日作ect检查 例2 2006 11 2822 00患者 男性 55岁 因 右大腿受伤伴神志不清11天 少尿6天 入院 患者11天前右侧大腿被钢板砸伤 出现右股骨下段粉碎性骨折 右腘动脉断裂 右坐骨神经损伤 右大腿肌肉断裂 伴低血压休克 三小时后当地医院急诊行 清创术 腘动脉吻合术 股骨外支架固定术 坐骨神经松解术 股四头肌 股三头肌修补术 治疗 术中术后有休克 予积极扩容处理后血压稳定 术后烦躁明显 不能交流 持续镇静处理 术后五天后拔除气管导管 神志曾一度好转 后转为模糊 无法交流 六天前出现少尿 查血cr进行性升高 最高至534 mmol l 每日予血液透析治疗 共五天 今日复查 cr 412 mmol l 术后尚未进食 昨日出现口腔出血 量400m1 并解暗红色血便100ml 行腹部b超提示 胆囊炎 弥漫性肝病变 考虑血吸虫病变 头颅ct未见异常 入室时神志不清 t37 3 p116次 分 r21次 分 bp163 73mmhg 双侧瞳孔等大等圆 对光反射存在 巩膜无黄染 口腔内见黑色血痂 暗血性液体 双肺运动对称 未及明显干湿罗音 心率116次 分 律齐 腹部软 无肌紧张 右下肢敷料包扎 渗出暗血性液体 见外固定支架一根 右足背动脉触诊不满意 血气ph7 45 pao255 6mmhg paco227 2mmhg na137mmol l k3 04mmol l be 5 1mmol l 入室诊断 1 多脏器功能衰竭综合征 2 右股骨下段粉碎性骨折 右腘动静脉断裂 右坐骨神经损伤 右大腿肌肉断裂 右腘动脉吻合术 右股骨外支架固定术 右坐骨神经松解术 右股四头肌 股三头肌修补术后 主治医生查房指出 1 患者多脏器功能衰竭综合征诊断成立 因口腔出血明显 暂不予抗凝治疗并复查凝血功能 2 术后血象高 并有较长时间气管插管及机械通气过程 神志不清 气道保护能力下降 可能并发肺部感染 伤口感染等 暂予特治星抗感染治疗 3 患者无气道保护功能 随时可能发生液窒息 必要时紧急气管插管 4 患者长期卧床 昏迷 可能并发肺部感染 感染加重致休克 肾功能进一步恶化等 治疗费用高 预后差 己向家属交待 修改后 患者 男性 55岁 因 右大腿外伤术后伴神志不清11天 少尿6天 入院 该病例特点是 1 患者为中年男性 因右大腿被钢板砸伤致右股骨下段粉碎性骨折合并血管神经肌肉损伤行 清创术 腘动脉吻合术 股骨外支架固定术 坐骨神经松解术 股四头肌 股三头肌修补术 后11天 现右下肢敷料有暗血性渗液 右足背动脉触诊不满意t37 30cp116次 分wbc35 8 109 l n88 2 患者伤后神志由清楚转烦躁模糊不清 头颅ct未见异常 3 伤后出现休克少尿血cr进行性升高 每日予血液透析治疗 4 血气ph7 45 pao255 6mmhg paco227 2mmhg be 5 1mmol l 5 近2天呕血400m1 并解暗红色血便100ml pt18 0s plt45 109 l 诊断1 mods依据 1 有严重外伤后大出血休克史及sirs表现 p116次 分 r21次 分 pco227 2mmhg wbc35 8 109 l 为排除患肢严重感染应作血培养渗液培养涂片及患肢超声检查 2有序贯性多器官损害 a arf 少尿血cr进行性升高 需查尿液分析尿比重b ards 血气ph7 45 pao255 6mmhg paco227 2mmhg 需拍胸片 c 脑损害神志由清楚转烦躁模糊不清 但头颅ct未见异常可排除脑血管意外d 应激性溃疡有消化道出血 必要时作胃镜检查e dic pt18 0s plt45 109 l需作dic常规检查2 右股骨下段粉碎性骨折 右腘动静脉断裂 右坐骨神经损伤 右大腿肌肉断裂行右腘动脉吻合术 右股骨外支架固定术 右坐骨神经松解术 右股四头肌 股三头肌修补术后 诊疗计划 1 进一步完善相关检查血常规 凝血功能 bt ct ttfib aptt 3p试验 血糖 电解质 肝肾功能 血培养尿液分析尿比重局部渗液培养涂片胸片 ecg 2 严密监测维持重要脏器功能 机械通气血液透析保护胃黏膜 奥美拉唑 保护脑功能 3 积极抗感染 根据细菌培养药物敏感试验指导用药 4 加强支持治疗 维持足够热量 调节水电 酸硷平衡 5 立即请骨科血管外科等相关科室会诊 6 进行医患沟