分娩期保健

产时保健 教学目的 加强对产程的监测提高异常产程的识别与处理能力学习对产后出血高危因素评估方法提高对产后出血的早期识别能力 教学要求 熟悉产时保健的内容熟悉产程的观察与处理原则 掌握产程图的绘制 掌握异常产程的识别 掌握产后出血预测和早期识别处理掌握缩宫素的应用指证 禁忌证 注意事项了解剖宫产指证 对瘢痕妊娠分娩的评估 教学计划 教学内容 1产时各产程中的保健2产时监护 产程图 3异常产程的识别和处理4产后出血预测及预防5产后出血病例分析6剖宫产问题及缩宫素的应用 产时保健 是保证出生人口素质的关键环节 是保证母婴健康的重要阶段 此阶段的保健重点是 提供人性化的产时服务加强产程的观察做好母婴的监测支持 促进自然分娩保障母婴安全 第一产程保健内容 1 准确判断产程开始时间 2 应用产程图时限严密观察产程进展 及时发现异常产程 及时处理或转诊 防止产程的延长 3 严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法 4 通过胎心监测 观察羊水 防止胎儿窘迫 否则应及时转诊5 通过血压监测 防止产时高血压 防止子痫 6 产程中以产妇为中心 提供全程人性化服务 以产妇为中心 人性化服务 1 进行心理疏导 陪伴分娩 应用适宜技术减轻分娩疼痛 导乐陪产 硬膜外麻醉 笑气吸入 2 潜伏期注意保护好产力 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注 3 产程中 鼓励进食 自由体位 胎膜早破除外 及时排空膀胱 4 鼓励阴道自然分娩 减少不必要的人为干预 降低剖宫产率 第二产程保健内容 1 无菌接生 保护母亲免受生殖道感染 2 保护好母亲的产道防止严重裂伤 3 监护好胎儿 及时处理胎儿窘迫 防止胎儿窘迫和新生儿窒息 4 规范助产操作 防止新生儿产伤 5 做好新生儿查体 及时发现出生缺陷 做好病历书写记录 第三产程保健内容 防止产后出血胎儿娩前肩预防性缩宫素应用 促进胎盘剥离 预防产后出血 认真仔细检查胎盘 胎膜认真检查软产道警惕以产后出血为特征的羊水栓塞 防窒息新生儿在与母亲进行早期皮肤接触 早吸吮 早开奶时 防止新生儿的窒息 入院快速评估 一了解宫缩 临产 进入产程状态 I II 假阵缩 镇静 休息破水 早破水产程中破水羊水情况 胎心 窘迫见红 出血 临产 产前出血 禁阴道检查 二病史了解 保健本 病历 有无并发症 合并症转院 留院 问诊 触摸腹部观察阴道检查 查看 产程中的监护 小时 次 产程异常的常见原因 头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位持续性枕横位 持续性枕后位面先露 额先露 高直位 前 后 不均倾位产力异常 产程中的异常表现 临床表现 胎膜早破产程中过早屏气枕后位 前不均倾全身衰竭肠胀气 尿潴留 前不均倾 水电失衡子宫先兆破裂疼痛 病理性缩复环 下段压痛 血尿产程图异常表现 见后 母亲问题 产程图 1 两个坐标横坐标 时间 即时时间 产程进展的时间纵坐标 宫颈扩张和儿头下降2 两条曲线 宫颈扩张曲线 儿头下降曲线 3 警戒线 警戒区4 产程进入活跃期 开始绘制产程图 零点为产程开始时间 确定产程开始时间 1规律宫缩 有痛的 伴腰酸 下坠 2伴有宫颈展平和扩张 3儿头的下降 Latentphase Activephase I IIstage 产程图partogram 先露下降程度 cm 宫颈扩张程度 cm 胎头下降曲线 潜伏期 活跃期 加速阶段 最大倾斜阶段 减速阶段 第二产程 产程时间 小时 0 4 00 8 00 12 00 胎儿娩出19 50 警戒线 处理线和警戒区 警戒线 宫口开大3cm为一点 预计4小时开全为第二个点 连成一条斜线为警戒线 处理线与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的斜线 为处理线警戒区 警戒线和处理线之间的区域构成了警戒区图形进入警戒区或警戒区右侧区域 应及时转诊 产程I程II程III程定义 厘米 0 33 4 9 10胎儿胎盘产程图加 急 减娩出娩出潜伏期活跃期平均正常 小时 8 4 1 5 15 开大速度 厘米 小时 1 3 4 初 1 2 1 经 1 5 1 0 4 9 儿头下降潜伏期 加 急速期 下降速度0 86cm h初 1cm h经 2cm h 正常产程 产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr16821 2停滞hr 21 处理hr84110 转院 方法休息一查内诊手取胎盘难产 二破 S 3剖防产后出血三点滴 异常产程时限及处理 潜伏期异常处理 8小时之后宫缩更强烈和频繁 但宫口扩张无进展 伴或不伴破膜让孕妇休息肌注派替啶 度冷丁 50 100mg或安定10mg鼓励进食 必要时输液 补充能量 若休息4小时后仍无进展 立即转院 潜伏期异常处理 8小时之后宫缩无增强 且未破膜 且宫颈扩张无进展继续观察 告诉产妇出现以下情况时立即告诉医生 疼痛或不适加剧阴道出血破水重新评估 判断是否临产 必要时转诊 活跃期异常的表现 转院 宫颈扩张异常4小时仍未开全 迟缓 初产妇 1 2cm h经产妇 1 5cm h停滞 2小时不再扩张 先露下降异常 加速期下降0 86cm h急速期下降 1cm h 宫口开大 6cm 第二产程延缓 初产妇先露下降 1cm h经产妇先露下降 2cm h停滞 宫口开大 6cm初产妇 1小时 经产妇 半小时先露下降无进展 活跃期异常处理 一 阴道检查 1 查骨盆 2 查胎头 儿头变形 颅骨重叠 头盆不称 剖宫产头盆相称 继续以下步骤3 查胎方位 枕横 后 位 手转儿头或侧卧位 高直后 前不均倾 颏后位 剖宫产4 查儿头高低位置 5 查宫颈 宫颈水肿 1 普鲁卡因10 20ml 阿托品1mg宫颈多点封闭 活跃期异常处理 二 人工破水 羊水III度 短时间不能结束分娩 行剖宫产三 缩宫素点滴 详见缩宫素点滴 破水后观察宫缩30 60分钟宫缩仍无改善时应用经以上处理宫口扩张未达标准 剖宫产 第二产程异常及处理 第二产程延长 初产妇 2小时 经产妇 1小时 阴道检查 确定有无阴道分娩条件 阴道检查判断有无阴道分娩条件 1 胎头高低位置 胎头骨质达S 3cm以下 可阴道分娩胎头骨质未达S 3cm 转院 剖宫产 2 胎方位 正常持续枕横 后位 可手转为枕前位 可行阴道分娩 指导产妇用力 或产钳 胎吸助产 手转儿头困难 转院或剖宫产 发现严重异常胎方位 转院或剖宫产 仰伸 额先露 高直后位 颏后 前不均倾 骶骨 A潜伏期延长B活跃期延长C活跃期停滞均应及时转诊 A C B Mean Labor hr 警戒区 如果分娩有明显的阻碍 软组织 疣 疤痕组织 III度撕裂伤 行会阴切开术 不要常规进行会阴侧切 资质 经培训取得合格证的接生员 有足够的时间能够转送到上级医院 均应将孕产妇护送到医院分娩 家庭接生指征 初产妇 进入第二产程 出现会阴变薄 膨出 阴道扩张 宫口开全 胎头可见 经产妇 宫口扩张3 4cm或以上 家庭接生 1无菌接生器具准备2药品准备3接生规范 按指南 4产后观察2 4小时及产褥期管理 按指南 5异常情况转院 家庭接生 产程病历讨论 产后出血的预防 产后出血高危因素的评估 产前 产时 产后 分组讨论产前产时产后按出血四大因素分析见word附件表 低危孕妇产后出血防治 第三产程积极主动处理产后2 4小时的监测产后出血量生命体征 第三产程的积极处理 期待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予缩宫素或哺乳 第三产程处理 积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带 45 90秒 有控地牵引脐带持续的张力 轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫 Brandt手法 双手压迫和按摩子宫 钳夹脐带的时间 延迟 45 90秒 的可能好处 减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大 第三产程异常及处理 1 胎儿娩出后出血 2 胎儿娩出积极处理第三产程后10 15分钟 胎盘仍未娩出 人工剥离胎盘3 胎盘检查4 软产道检查 识别3 4度裂伤 发现子宫下段的损伤 加强第四产程的观察记录 1 生命体征的观察 血压 脉搏 休克指数 2 膀胱和尿量的观察 尿潴留 容量不足 3 子宫高度监测 宫腔积血 4 阴道出血 2 1 1寻找出血原因 针对病因给予相应的处理 产后2小时的观察记录表 如果产后出血超过2 1 1即接产时 200ml 产后2小时内 100ml 产后2小时 24小时 100ml应积极寻找出血原因 产后出血量测量 容积法 量杯 弯盘 聚血器 称重法 失血ml 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 产后出血量测量 产房常用辅料重量参考表 产后出血量测量 3 面积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml事先测算 4 血红蛋白 红细胞压积测定Hb 下降1g约失血400ml 500mlHCT 下降3 约失血500ml下降10 约失血1500ml 产后出血量测量 产后出血量测量 5 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg SI 0 5无休克SI 0 5 1 0 20 500 750ml 轻SI 1 020 30 1000 1500ml 中SI 1 530 50 1500 2500ml 重SI 2 050 70 2500ml 3500ml 休克的早期识别 1 正常脉压差在30 40mmHg出血量 800ml脉压差 20mmHg或收缩压 80mmHg或既往血压高时 收缩压下降20 30mmHg 休克的早期识别 2伴随的其它症状和体症 色 苍白 特别是内眼睑 手掌和口周 冷 皮肤湿冷 急 呼吸急促 30次 分 快 脉搏快 收缩压 休克指数 1 少 尿量少 30 1500ml 失血的分级 以体重70kg为例 低血容量休克复苏指南 2007 中华医学会重症医学分会 早期失血性休克处理 1积极寻找出血原因 4T 2有效止血3快速补充容量 晶 胶 血 4监测生命体征和凝血功能5保护重要脏器的供血和氧6在止血补充容量的情况下 及时转诊 小结 1 加强辖区内的孕产妇的管理 做到心中有数 2 对高危孕妇做好住院分娩的安排 变被动为主动 3 做好入院评估 及早转诊高危孕产妇 4 做好健康教育 加强与孕产妇的沟通 争取孕产妇的配合 剖宫产问题 初次剖宫产手术适应证 1 难产 1 头盆不称 2 软产道异常 3 胎位异常 4 脐带脱垂 5 胎儿窘迫 6 前次剖宫产2 妊娠并发症 重度子痫前期 胎盘因素等3 妊娠合并症 心脏病心功III IV级 糖尿病等 剖宫产再次妊娠分娩方式问题 1国内外文献报导 阴道分娩成功60 80 2前次子宫下段横切口剖宫产者 子宫破裂几率0 1 1 5 3WHO UNICEF倡议爱母行动之一 剖宫产后阴道分娩率 60 4Lydon等 人群回顾性队列研究 自然临产子宫破裂风险1 8 6 选择行剖宫产 1 非前列腺素引产3 9 前列腺素引产2 45 2 5 影响剖宫产后阴道分娩 VBAC 的有利和不利因素 VBAC的适应证 1 前次下段横切口 术中切口无裂伤 术后愈合好 无感染2 本次有阴道分娩条件 无头盆不称 3 前次剖宫产指证不存在 无新指证 4 无严重妊娠合并症或并发症 无其他不适宜阴道分娩的内外科合并症 5 无再次子宫损伤史 穿孔 肌瘤剔除 子宫破裂 6 本次距前次手术2年以上 7 B超子宫瘢痕无缺陷 8 产妇了解利弊 愿意接受试产 9 具有较好的医疗监护设备及随时抢救的条件 Finlei及Nielsen 1538 1008阴道分娩率92 2 潜在并发瘢痕破裂发生率0 09 VBAC的禁忌证 前次体部剖宫产 下段纵切口或 切口 前次剖宫产指证存在 本次有明显剖宫产指证 既往有子宫破裂史 B超观察子宫瘢痕处有胎盘附着 易致胎盘植入 粘连出血及子宫破裂 有不宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症 产妇及家属拒绝试产 不具备急诊抢救的条件 子宫瘢痕愈合评估 术后2 3年为再孕最佳时机子宫切口愈合三阶段 纤维瘢痕修复 瘢痕成熟 瘢痕肌化 子宫瘢痕肌肉化程度最佳状态 切口愈合最佳时间超声评估妊娠期子宫愈合情况 前置胎盘与胎盘粘连 剖宫产史 子宫器械操作史 多胎 妊娠高龄 多产 吸烟孕晚期的发生率为1 200次妊娠第16 20周超声检查 有50 可见有低置胎盘 90 的30周后超声检查正常 对高危人群超声检查应重点关注 尤其在剖宫产前 前置胎盘发生胎盘粘连的概率 没有子宫瘢痕1 5 1次剖宫产11 25 2次剖宫产35 47 4次剖宫产50 67 小结 严格掌握第一胎剖宫产指证子宫瘢痕再次妊娠 分娩方式应在综合评估下决定子宫瘢痕再次妊娠 要特别关注胎盘与瘢痕的关系 缩宫素的应用 允许使用缩宫素的医疗机构 原则上乡级助产机构在胎儿娩出前不允许应用缩宫素 中心乡级卫生院应由经过培训并取得助产专业技术合格证的有经验的医生或助产士按常规应用 专人陪伴 认真观察 记录 缩宫素应用原则 缩宫素应用适应证 过期妊娠 无阴道分娩禁忌证者 胎膜早破 12小时 妊娠 37周未发动宫缩者 潜伏期 8小时 有延长趋势 经休息后排除不协调宫缩和头盆不称者 活跃期继发性宫缩乏力 排除头盆不称 母亲合并症或并发症 需要终止妊娠 并具有阴道分娩条件者 死胎或胎儿严重畸形 产程中缩宫素使用的禁忌证 1 明显头盆不称或相对头盆不称者胎位异常如横位 臀位 产道阻塞子宫肌瘤 卵巢肿瘤或子宫畸形等骨盆狭窄子宫过度膨胀如双胎 羊水过多 巨大儿等 子宫手术史剖宫产史 尤古典式或子宫整形术肌瘤剔除术 尤穿透宫腔子宫穿孔修补术后 产程中缩宫素使用的禁忌证 2 经产妇 3胎 或高龄初产母体合并症如合并心衰 重症肝炎等 不能耐受阴道分娩者 妊娠并发症如前置胎盘 胎盘早剥 羊水过少等 胎儿不能耐受阴道分娩者如胎盘功能严重减退 胎儿窘迫 缩宫素药物过敏者 缩宫素点滴药物的配制 浓度 0 5 浓度配制方法 缩宫素2 5u 5 葡萄糖液500ml或 0 9 生理盐水500ml初始滴数8滴 分开始 缩宫素点滴注意要点 异常情况 出现过度刺激 宫缩持续 60秒或 4次 10分应对方案 停止点滴或减慢速度 用宫缩松驰剂 25 硫酸镁16ml稀释后慢推 10分钟 滴速调整