内科胸腔镜技术治疗急性脓胸的临床疗效观察.doc

内科胸腔镜技术治疗急性脓胸的临床疗效观察新医学2011年9月第42卷第9期内科胸腔镜技术治疗急性脓胸的临床疗效观察易锦发梁永锋陈振华丘新才论着摘要目的:观察内科胸腔镜技术治疗急性脓胸的临床疗效.方法:28例急性脓胸患者在抗感染的基础上,局部麻醉下行内科胸腔镜术,术中清除脓液,脓块及坏死组织,消除包裹积液,使被压缩的肺组织复张.结果:所有患者临床症状好转,肺功能明显改善,其中显效19例,有效9例,有效率达100%,无发生严重的并发症.结论:内科胸腔镜治疗急性脓胸有效,安全.关键词内科胸腔镜;脓胸,急性;胸膜黏连l引言急性脓胸是由化脓性细菌引起的急性胸腔感染,临床常见病因有肺炎,肺脓肿,肺结核或支气管扩张感染直接蔓延波及胸膜所致.早期经有效抗生素治疗及反复抽脓,冲洗可以治愈,但常因脓液黏稠及胸腔广泛黏连致治疗无效而转外科手术,近年来主张选用创伤较小的内科胸腔镜治疗J.我科于2005年2月一2010年5月对28例急性脓胸患者,在抗感染的基础上联合内科胸腔镜治疗,取得显着的效果,现报道如下.2对象与方法2.1研究对象本组28例,男17例,女11例;年龄1979岁,中位年龄41岁;右侧脓胸16例,左侧脓胸l2例;包裹性脓胸11例,全脓胸17例.病因:肺部感染17例,结核性胸膜炎继发感染11例.病程在1周以内者l3例,2周以内者11例,24周者4例.28例患者均有发热,乏力,消瘦,贫血,胸痛,胸闷等症状及体征,经全身营养支持,应用抗生素,胸腔穿刺抽脓(平均3次)及胸腔闭式引流等治疗,疗效欠佳;术前胸部x线片及胸部CT检查示包裹性胸腔积液,或全胸腔积液,肺压迫萎缩,胸膜增厚,胸廓未见明显的塌陷或轻微塌陷;B超显示胸腔积液有纤维形成,有分隔带或包裹.排除以下病例:病程超过6周,B超提示胸膜广泛肥厚及实变者;合并支气管胸膜漏者;合并严重心,肺疾病者;胸廓明显塌陷者;凝血功能障碍者.所有患者均术前了解手术目的并被DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2011.09.012作者单位:南方医科大学附属南海医院呼吸内科(528200)告知风险,签署手术知情同意书.2.2方法2.2.1术前准备术前行血常规,出凝血时间,心电图,肺功能,HIV初筛等常规检查,行B超检查了解胸腔积液及胸膜的活动情况并确定手术部位,术前半小时肌内注射阿托品0.5mg及哌替啶5O100mg.OlympusLTF一240型可弯曲内科电子胸腔镜,胸腔穿刺套管等手术器械灭菌备用.2.2.2手术方法在中流量吸氧下,患者取健侧卧位(病灶位置特殊时取相应的体位),健侧胸壁下垫软垫,以扩大患者手术区肋间隙,保持自主呼吸良好,B超定位于胸腔积液最低处(一般选择腋中线或腋后线第7肋问).常规消毒,铺巾,2%利多卡因局部麻醉后,沿肋骨水平切开皮肤约12em,血管钳逐层钝性分离至壁层胸膜,将胸腔穿刺套管插入,有突破感后拔出针芯,空气可以通过套管自由进入胸膜腔,将可弯曲电子胸腔镜沿胸腔穿刺套管送人胸腔,胸腔镜与套管之间空隙尽可能使用湿纱布填塞,调节空气进出胸腔流量,使胸腔内压与大气压达到平衡.依次观察胸腔,壁层胸膜,脏层胸膜,横膈,肺表面等.直视下用操作钳分离黏连带,钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织,对胸膜黏连严重者,用氩气刀电灼剥离黏连组织,打通分隔,消除所有包裹腔,负压吸出残留积液,仔细剥离脏,壁层胸膜表面增厚膜,若未能完全剥离脏层胸膜附着物,予以多点钳取,减轻脏层胸膜表面张力,促使肺复张.吸出的胸腔积液作细菌培养和药物敏感度试验.用温生理盐水反复冲洗胸膜腔.术中全程监测患者血压,心电监护及血氧饱和度,术后根据情况自切口处放人胸腔闭式引流管,新医学2011年9月第42卷第9期接负压吸引器,缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体.2.2.3术后处理术后观察临床症状改善情况及皮下气肿,胸腔内气体,胸腔积液的情况.定期行胸腔B超或胸部x线片检查,1个月后复查肺功能.常规使用生理盐水或5%碳酸氢钠冲洗胸膜腔,每日12次,直至冲洗液清亮为止,抽尽冲洗液后可注入阿米卡星等药物;如果引流液仍浓稠,可在锁骨中线第2肋间置冲洗管冲洗胸腔.术后观察引流液清亮,无漏气,且引流量连续2d少于50ml/d或胸部x线片显示无气胸及积液时,可拔除胸腔引流管.同时,鼓励患者咳嗽,下床活动,深呼吸等锻炼肺功能.11例结核性脓胸患者予正规抗结核治疗1年.2.3疗效判定标准术后2个月评价疗效,分为:显效,临床症状缓解,胸部x线片,胸部cT或B超检查示脓腔基本消失;有效,临床症状改善,胸部x线片,胸部CT或B超检查示脓腔缩小2/3以上;无效,临床症状无改善,脓腔基本无变化.2.4统计学处理应用SPSS12.0软件处理数据.数据以s表示,采用t检验.3结果3.1I临床疗效28例患者均顺利完成手术,术中患者呼吸,血压,心电图,血氧饱和度平稳.5例患者术中出现胸闷,心悸,经心理安慰,提高吸氧浓度后自行缓解.无发生胸膜反应,复张性肺水肿,皮下气肿,感染,出血等并发症.术后所有患者的体温在1周内降至正常.术后2个月复查,显效19例,有效9例,总有效率100%.随访6个月2年,无脓胸复发.3.2肺功能变化治疗前,治疗后1个月肺功能比较见表1.脓胸患者肺功能下降主要以限制性通气障碍为主,经治疗肺功能明显改善.表128例患者治疗前后肺功能变化(4-)实测值/预计值4讨论既往急性脓胸的治疗包括充分引流,全身抗感染,营养支持等,待纤维板形成以后再行纤维板剥脱术,但对引流不佳或者包裹性积液患者的疗效欠佳.有学者采用外科电视胸腔镜治疗急性脓胸.但外科电视胸腔镜需要全身麻醉和选择双腔气管插管,对患者创伤较大,不适宜用于体质弱的患者.内科胸腔镜作为一项呼吸内科医师易操作的,安全的,有效的微创诊疗技术,与VATS不同,很少使用一次性用品,不需要全身麻醉,费用明显低于外科电视胸腔镜,主要应用于不明原因胸腔积液的诊断,也可以进行部分胸膜黏连的松解和部分难治胸腔积液的胸膜固定术.近年来对脓胸早期也可以选用内科胸腔镜进行治疗,特别是在患者胸膜黏连不紧,没有完全纤维化以前尽早开始,最佳时间是自发病46周,脓胸内脓液黏稠,多处黏连形成小脓腔,内科胸腔镜检查可做纤维样黏连的清创术,以便排出局限化的脓液.脓液因黏滞度高而难以导管引流时,经胸腔镜可将其吸引或冲洗出来,将腔内的积脓排除后,还可将分割黏连的小腔变成一大腔,置引流管吸引和清创,以便让肺紧贴胸膜重新复张.同时可注入敏感的抗生素,并可使引流管置人最佳位置.采用内科胸腔镜术治疗脓胸,关键是选择合适的病例.美国胸科协会(ATS)将脓胸的分期标准定为3期:I期为渗出期,期为纤维素期,期为机化期,以指导制订各期的治疗方案.因此内科胸腔镜的适应证:纤维素期及部分机化期早期的患者;胸腔内或经人工气胸后具备胸腔镜操作的足够空间,至少610em;无严重心,肺功能障碍,能耐受手术者;胸廓塌陷不明显.本组病例为病程小于6周,未形成广泛机化及实变,疗效好.对于机化早期的病例,由于可能引起较多的出血,因此选择这种病例要慎重.内科胸腔镜并发症常见有良性心律失常,胸膜反应,轻度高血压或低氧血症,出血,气胸,肺复张性肺水肿,皮下气肿,发热,感染等J.所以在术中应注意:术前应予镇静,术中予中流量以上的吸氧;出血,多数可自行止血,可以局部注入肾上腺素,出血较多应予电灼或冷冻止血;防止支气管胸膜瘘:剥离脏层胸膜的纤维条索,黏连带时应谨慎;气体栓塞,需要人工气胸时注气不宜太多;胸腔脓液吸引后复张性肺水肿,因胸腔与外界交通,发生危险很小.笔者体会,剥离脏层胸膜的纤维条索,黏连带时是最关键的步骤,应该特别仔细,谨慎.新医学2011年9月第42卷第9期本组28例患者采用内科胸腔镜辅助治疗,直视下松解,清除黏连带,清除脓液,坏死组织,消除包裹腔,促使肺复张.结果所有患者均有不同的效果,有效率为100%,无出现严重的并发症,术后患者限制性通气功能明显改善.综上所述,内科胸腔镜检创伤小,可完成开胸直视手术完成的工作,并完全符合治疗脓胸的基本原则.因此,许多学者认为对于顽固性脓胸患者,尤其是无特殊并发症的患者,推荐用内科胸腔镜加冲洗引流的方法治疗.然而,对于晚期,胸膜腔广泛黏连增厚的脓胸,是外科手术治疗的绝对适应证.参考文献1于学勇,林殿杰.内科胸腔镜应用进展J.国际呼吸杂志,2007,16(27):12531256.12】CETINDAGIB,NEIDEENT.HAZELRIGGSR.VideoassistedthoracicsurgicalapplicationsinthoracictraumaJ.ThoracSurgClin,2007,17(1):7379.3陈灏珠.实用内科学M.12版.北京:人民卫生出版社,2007:17661767.4童朝辉,王臻,徐莉莉,等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用J.中华结核和呼吸杂志,2007,30(7):533537.5童朝辉,王臻,王晨.内科胸腔镜技术及临床应用J.中华结核和呼吸杂志,2007,30(3):220.222.6MARTELLAAT,SANTOSGH.DecorticationforchronicpostpneumonicempyemaJ.JAmCollSurg,1995,180(5):573576.(收稿日期:2011_()7-06;编辑:林燕薇)彩色多普勒血流显像对大脑中动脉狭窄性急性脑梗死的临床诊断价值黄耀忠曾祥富李明海胡显明论着摘要目的:探讨经颅彩色多普勒血流显像(CDFI)诊断大脑中动脉狭窄性急性脑梗死的临床价值.方法:选择经CT或MRI检查提示存在大脑中动脉供血区脑梗死患者31例为病例组,设同期体检正常自愿者33例为对照组,采用SSD-3500彩色超声波检测仪,ACUSONSEQUOIA5l2彩色多普勒超声诊断仪观察两组大脑中动脉血管充盈情况及血流动力学变化情况,比较两组血流动力学差异.结果:病例组CDFI检出大脑中动脉血流速度减低19例,显像呈现较暗淡的细窄血流,频谱形态分析示收缩期主波低钝,加速时间延迟,次峰消失;血流速度增高5例,显像呈现较明亮的细窄血流,收缩期第一峰(S1)为高尖充填频谱;无法获取血流频谱4例,显像仅见极稀疏的血流信号,无法测及峰值流速.病例组双侧大脑中动脉的收缩期峰值血流速度,舒张末期血流速度平均值均较对照组减低,而搏动指数则较对照组高,组间比较差异具统计学意义(P<0.05或0.01).CDFI检测大脑中动脉狭窄的敏感度为87.3%,特异度为81.5%.结论:CDFI能清晰,直观,较准确地检测大脑中动脉有无狭窄及其程度,提供有价值的血流动力学参数,提示其可作为筛选大脑中动脉狭窄引起急性脑梗死的重要方法之一.关键词彩色多普勒血流显像;大脑中动脉狭窄;脑梗死1引言经颅彩色多普勒血流显像(Colo