妇科腹腔镜麻醉

妇科腹腔镜手术的麻醉 贵州医科大学附属医院麻醉科李星宇 2019 12 20 1 2019 12 20 1 微创手术日益成为趋势 2019 12 20 2 2019 12 20 2 减少创伤 减轻术后疼痛 缩短病人住院日 节俭医疗资源和费用 尽快恢复病人的日常生活 外科发展 麻醉挑战 没有麻醉的发展 就没有现代外科的突飞猛进 没有麻醉的发展 病人就没有舒适的医疗 没有麻醉的发展 病人的安全就难以保障 麻醉促进了外科的发展 外科的发展对麻醉提出了新的挑战 3 2019 12 20 4 1970s 妇科腹腔镜手术范围扩大 包括腔镜探查诊断 子宫肌瘤剔除术 子宫切除术 附件及肿物切除 异位妊娠输卵管切除术 通液及不孕症 绝育术 妇科恶性肿瘤根治术等 适应人群扩大 包括中青年女性 小儿 老年人 孕妇和危重病人 2019 12 20 4 2019 12 20 5 关键问题 气腹 体位 气栓 血管损伤等并发症 给 麻醉 带来了风险和挑战 2019 12 20 5 2019 12 20 6 2019 12 20 6 获益 风险 腹腔镜手术的风险与获益 麻醉 的新问题 麻醉方法和药物的选择 监测项目的选择 腹腔镜的禁忌症 高龄 肥胖 心脑血管合并症 术后恢复期 疼痛 恶心呕吐 2019 12 20 7 2019 12 20 7 气腹对呼吸的影响 通气功能 胸廓和肺顺应性 30 50 功能残气量 气道压 肺泡通气量 压力 容量曲线 气道压力增高 2019 12 20 8 2019 12 20 8 2019 12 20 9 2019 12 20 9 气腹对呼吸的影响 高碳酸血症 通气血流比 V Q 4L 5L 0 8肺血流减少 生理死腔 V Q 1 低心排 肺栓塞时VD VT可高达0 6 0 7 2019 12 20 10 2019 12 20 11 2019 12 20 11 PETCO2过高 肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多 CO2曲线逐渐增高 见于腹腔镜手术时通气不足 体温意外升高等 CO2基线和顶线逐渐向上偏移 见于CO2分析仪校准有误 钠石灰失效以致重复呼吸 PETCO2监测 CO2曲线突然增高 快速注射碳酸氢钠 肢体止血带突然松开 BP突然升高 2019 12 20 12 2019 12 20 12 PETCO2过低 肺泡过度通气或肺循环降低 PETCO2与PaCO2 正常 相差3 6mmHg 即PETCO2 PaCO2 生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍 不影响差值 气腹后 差值引人而异 危重病人尤其是COPD和呼衰病人 差值可达10 15mmHg有异常情况时应监测ABG 2019 12 20 13 2019 12 20 14 2019 12 20 14 气腹对循环功能的影响 平均动脉压 MAP 心率 HR 外周血管阻力 SVR 肺循环阻力 PVR 每搏输出量 SV 心输出量 CO 心脏指数 CI 中心静脉压 CVP 不定静脉回心血量 左室舒张末容量 LVEDV 2019 12 20 15 心输出量CO CO减少10 30 回心血量 后负荷 多见于气腹的充气期下降程度与充气速度 气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高 CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷 处理 扩容 头低位 2019 12 20 16 2019 12 20 16 外周血管阻力SVR 气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 加压素 处理 加深麻醉 2019 12 20 17 2019 12 20 17 2019 12 20 18 2019 12 20 18 心律失常 腹腔镜手术常见并发症 皮下气肿气胸 纵膈气肿 心包积气支气管内插管气栓 最危险的并发症 2019 12 20 19 腹腔镜手术常见并发症 1 皮下气肿 原因 腹腔外充气诊断 PETCO2显著增加 处理 减小气腹压力 10mmHg 气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气 尤其是COPD病人 2019 12 20 20 2019 12 20 20 腹腔镜手术常见并发症 2 气胸 纵膈气肿 心包积气 原因 胸膜破裂 肺大泡破裂表现 胸肺顺应性 气道压 PaCO2和PETCO2 纵隔活动异常 听诊或X线可确诊纵隔气肿 范围大时表现为心律失常 自发气胸 甚至休克或心跳骤停 应立即停止手术 穿刺排气 2019 12 20 21 2019 12 20 21 处理 停止N2O使用PEEP纠正低氧减小气腹压 停气腹后30 60min可恢复肺大泡引起的气胸禁用PEEP必要时胸穿 2019 12 20 22 腹腔镜手术常见并发症 3 支气管内插管 原因 气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移 多见于妇科头低位表现 SpO2迅速 气道压陡 处理 恢复体位 调整气管插管位置 2019 12 20 23 2019 12 20 23 腹腔镜手术常见并发症 4 气栓 最危险的并发症 宫腹腔镜联合时最多见 气腹开始时多见原因 穿刺针或Trocar误入血管表现 与气栓大小 进气速度有关少量气栓 0 5ml kg空气 心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓 2ml kg 心动过速 心律失常 低血压 CVP 心脏听诊 磨坊 样杂音 紫绀 ECG右心扩大右室衰竭 SpO2下降 PETCO2下降 2019 12 20 24 2019 12 20 24 肺栓塞 ECG 呈频发室性早博或缺氧改变SpO2 振幅先变宽 继之几乎变为直线气道压 无变化BP 显著下降ETCO2曲线 1分钟内陡速下降 2019 12 20 25 2019 12 20 26 预防 缓慢开始气腹 1L min 早期识别气栓可减少危害的严重性 诊断 TEE PAC PAP 但不是常规监测项目 最常用指标是SpO2 PETCO2 ABG a ETCO2 2019 12 20 26 治疗 停止气腹 头低左侧卧位 减少气体进入肺动脉 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响 循环功能支持 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗 2019 12 20 27 2019 12 20 27 腹腔镜手术其他并发症 血管损伤 出血脏器损伤返流 误吸神经损伤 臂丛神经 截石位腓总神经 2019 12 20 28 2019 12 20 28 Trendelenburg体位 回心血量 CVP和CO 反射性HR 颅压眼压增加 青光眼 FRC 气管插管过深面部 球结膜水肿 2019 12 20 29 2019 12 20 29 下肢骨筋膜室综合症 下肢骨筋膜室综合症 welllegcompartmentsyndrome 下肢动脉缺血 股静脉引流不畅所致下肢痛 横纹肌溶解 急性肾衰等 危险因素 手术时间长 4h 肥胖 外周血管病变 低血压 体位陡 2019 12 20 30 腹腔镜手术的麻醉处理 1 术前评估 判断对气腹的耐受性 腹膜炎 肠梗阻 腹腔粘连凝血功能障碍 颅压高休克 极度衰弱者 过度肥胖者严重缺血性心脏病 充血性心衰 瓣膜心脏病肾功能不全 尿毒症呼吸功能不全 支气管哮喘 2019 12 20 31 2019 12 20 31 腹腔镜手术的麻醉处理 2 麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气常规监测 SpO2 PETCO2 ABG 缓慢改变体位并检查气管导管位置麻醉方法 全麻 首选静脉麻醉COPD 气胸史病人可增加RR N2O不是禁忌 短小手术 较瘦病人可选用喉罩 3代LMA 2019 12 20 32 2019 12 20 32 腹腔镜手术的麻醉处理 3 高危心脏病人 术中监测 AL PAC缓慢充气 1L min 降低气腹压力 10mmHg 气腹前适当扩容增加前负荷血管活性药 尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小缩短手术时间术后监护 术后早期仍有发生充血性心衰可能 2019 12 20 33 腹腔镜手术的麻醉处理 4 术后疼痛 恶心呕吐 优势 组织损伤小 应激反应轻 代谢反应轻 氮平衡和免疫功能影响小 肠道功能影响小 术后肠梗阻少 住院日缩短 肺功能 术后影响小术后疼痛 内脏痛 胆绞痛 盆腔痉挛 横膈刺激肩痛 80 术后24h颈肩痛 腹腔气体牵拉 术后恶心呕吐 PONV 最常见70 80 2019 12 20 34 2019 12 20 34 PONV的高危因素 病人因素 女性 不吸烟者 有PONV史或晕动病史 手术类型 腹腔镜手术 妇科手术 乳腺手术 斜视手术 整形手术 眼科手术等 手术时间 每30min使PONV发生率增加60 麻醉因素 术中和术后使用阿片类药物 N2O 2019 12 20 35 2019 12 20 35 多模式镇吐方案 首选静脉麻醉减少阿片类药物用量 NSAID选用两种以上不